气管切开术后的物理治疗 - 康复治疗师网

气管切开术（tracheotomy），是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。

常见的套管分为金属套管、塑料套管和硅胶套管三种。套管的选择根据年龄、性别和需要选用。

手术的操作步骤：①切开 ②分离颈前带状肌③暴露气管 ④切开气管 ⑤插入气管套管 ⑥固定套管⑦缝合切口

术后的气道内情况如图所示，套管将置于气道内，占据了气道的大部分空间，呼吸时气流将大部分经由气管套管进出肺。

病人进行气管切开后，无论早期、中期还是后期，都会引起非常多的问题，其中：高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难，是与我们物理治疗相关，也是能通过物理治疗解决的问题。

经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。

总的来说，顺应性下降、痰液量增多及呼吸肌功能障碍导致或加重了高碳酸血症，因此，改善顺应性、促进痰液排出、增强呼吸肌肌力，是我们在改善高碳酸血症上主要的物理治疗策略。

对于痰液增多的患者，气道廓清技术，可以有效地将肺部积聚的痰液排出体外。普通的胸部振动、叩拍也是有效的，而合理地运用主动循环呼吸技术、自主引流、体位引流等气道廓清技术，能更快速地清除气道内的分泌物。而对于气管切开术后的病人进行体位引流，则需要慎重考虑患者的病情能否维持在引流体位，并注意保护好气管套管，引流过程中需密切检测病人的生命体征。

①呼吸肌肌力训练可用膈肌抗阻法进行，于患者腹部放置一重量适合的物品，对患者吸气时的膈肌产生一定阻力。

②对于携带塑料套管或者硅胶套管的患者，也可以把输液器上的滴斗从中间剪开，留下一小段导管与流速调节器，把滴斗套在套管上，此时由于气管套管进出空气的空间变小，对患者呼吸时产生了阻力，根据患者的耐受程度，用流速调节器调节导管开放的大小，从而实现呼吸肌的肌力训练。

②长时间的卧床及体力活动减少，造成肺整体或局部通气不足，加之咳嗽反射减弱，导致痰液潴留

阿拉斯代尔.戈德斯教授说过：“由于耐药性的发展,在治疗感染性疾病中,我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。”

其实，在肺部感染的物理治疗上，我们能做的并非只有预防。在强调预防肺部感染或者感染再发生的同时，我们也可以进行以下物理治疗管理，来为已经存在肺部感染的病人提供帮助：

②在病情允许下，尽早坐起及站立进行活动（如站立床训练、坐/站位下进行呼吸操训练等）

⑤鼻饲操作方法的指导，避免胃食管返流、误吸，喂食时床头应尽量抬高在30°以上，并且喂食后一小时内床头不摇平、不对病人进行剧烈的搬动与翻身叩拍。

前面讲述的内容，也许并不是那么好理解，实际上并没有那么复杂，主要的问题，与相应的治疗策略，通过下面的表格，就很清晰了。

那么，我们作为物理治疗师，在为气管切开术后的病人进行治疗的时候，该如何进行决策，治疗又该如何实施呢？

在进行治疗时，我们优先处理痰液与呼吸模式的问题，当患者痰液量减少，呼吸频率小于30次/分后；我们下一步要解决患者吸氧浓度的问题，需要患者的吸氧浓度小于35%，当然，这一步一般情况下都不会是患者的主要问题；下一步就是解决呼吸肌肌力，提高咳嗽力量的问题了。当这些问题都解决了，就可以进行24-48小时的试堵管，试堵管成功，即可拔除气管套管，若试堵管不成功，我们则需分析出失败的原因，作出相应的处理。具体流程请看下图：

★对于痰多且粘稠，呼吸肌力量不足的病人，必要时复查血气，若有低氧血症或高碳酸血症，则暂缓堵管

★拔管后，仍需进一步加强坐位及站位下的活动、加强呼吸操训练，以维持和改善通气，防止再感染。对于病情较好的病人，可进行有氧训练，改善心肺功能，提高运动能力。

早期	①窒息或呼吸骤停
	②出血
	③手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶
	④气胸、纵膈气肿
	⑤环状软骨损伤
中期	①气管、支气管炎
	②血管腐蚀和大出血
	③高碳酸血症
	④肺部感染及肺不张
	⑤气管套管脱出
	⑥气管套管阻塞
	⑦皮下气肿
	⑧吸入性肺炎和肺脓肿
后期	①顽固性气管皮肤瘘管
	②喉或气管狭窄
	③气管肉芽组织过长
	④气管软化
	⑤拔管困难
	⑥气管食管瘘
	⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩

拔管指征	拔管禁忌症
撤掉气管切开的最初指征	肿瘤
出现规律的自主呼吸且RR＜30次/分	上呼吸道水肿
充足氧饱和度时吸入氧浓度＜35%	咳嗽或咽反射缺如或不足
剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部	持续性吞咽困难和气道抵抗力差
呼吸音清晰	清除分泌物能力降低
营养充足	呼吸频率快＞30次/分
语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液

问题	治疗策略
气道廓清障碍	气道廓清技术（AD、体位引流、翻身拍背）
呼吸模式异常	呼吸控制（清醒）、NPF（昏迷）
呼吸肌功能障碍	呼吸肌肌力训练
肺容量不足	TEE、MHI、直立体位
胸廓顺应性下降	胸廓松动术
护理知识缺乏	指导体位摆放、鼻饲方法