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标题: 人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（上） [打印本页]
作者: 下砂 时间: 2014-9-10 21:30
标题: 人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（上）
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（上）
一、髋关节置换术后感染
感染是人工关节置换术后最严重的并发症之一，可导致手术的彻底失败，并造成患者的残疾，多数感染病例最终需要再次手术去除假体和骨水泥，严重患者甚至死亡，常被称为“灾难性的并发症”。对人工关节置换手术感染的处理重在预防措施的使用，防止感染发生，一旦发生感染，及早的诊断与治疗。
（一）临床表现
人工关节感染的临床表现常是多样化的。一些人工关节置换术早期急性感染的临床表现与一般化脓性感染一样，急性炎症的体征明显，术后体温持续性增高，患肢疼痛，尤其被动活动关节时疼痛更剧，有些人工髋关节感染后可能只有关节疼痛而持续数月或数年。少数病人可出现皮肤瘘管或局部有分泌物排出。
早期急性感染的症状多出现于术后3， 4周内。晚期血源性人工关节感染常发生在成功的人工关节术后数月至数年。常见的感染源可来自齿部感染、泌尿系感染、皮肤感染等。病人可出现数天感染症状，而后发生晚期人工关节感染。晚期深部感染其临床表现特殊，一般局部急性炎症不明显，常无红、肿、热等表现，体温和白细胞可以不高，但血沉较高，一般可达40～500mm/h，甚至 100mm/h。
人工关节慢性感染属低毒性细菌感染。一般患者由术后开始即出现关节疼痛。常有休息时或夜间疼痛。有时术后早期有伤口愈合不良，浅层感染或术后伤口引流管换除较晚的历史。病人无全身或局部感染症状。有时血沉增快。
影像学检査：人工关节早期急性感染X 线片除可见软组织肿胀外，无其他特殊表现。在人工髋关节假体周围出现局灶性骨溶解缺损并迅速发展扩大，在假体柄周围骨有明显骨膜反应，应高度怀疑有感染存在。
（二）实验室检查
对长期疼痛或松动的全髋关节置换的患者，应行血沉及C反应蛋白检验。当血沉增快，C反应蛋白增髙，而临床表现疑有感染者，应行关节穿刺抽液进行细菌学检查。
穿刺液行常规检查，革兰染色及细菌培养加药敏试验。应抽取三个标本，如三者均为阴性则可除外感染。如三者均为阳性则可确定有感染存在。如有一标本为阳性则应再行第二次穿刺，以确定诊断。为避免假阴性，穿刺前应停用抗生素4周。
诊断人工关节感染的程序可确定如下：
1.病史(发热、疼痛)。
2.体征(关节渗液、红肿、关节积液等)。
3.血液化验检查（白细胞计数、血沉、C反应蛋白）。
4关节穿刺(革兰染色、细菌培养、细胞 计数)如为阳性则行手术处理，如仍为阴性而仍高度怀疑有感染者应再次穿剌，或行关节翻修术。
（三）治疗
人工关节假体感染一旦确定后，应立即开始治疗,治疗方案的确定应依据：细菌种类、抗生素敏感试验、患者的年龄以及身体状态、感染时间。
1.单纯抗生素治疗：经关节穿刺行关节液培养及药敏试验后，对老年、疾病中晚 期、身体差以及不愿意接受手术治疗的患者 单纯选用敏感抗生素进行治疗，但效果较差。
2.切开清创引流：适用于早期感染患者,一般不超过24～ 48h，最晚也应在术后3周以内。此手术方法不适用慢性感染者（感染时间超过4周）。手术后急性感染者可由原手术切口进人。如为血源性感染者则可用后外侧切口，不要切开大粗隆。取标本送细菌培养，并由静脉输入抗生素。将所有失活或炎性组织彻底清除，将人工髋关节脱位,如股骨头为组合式，取下股骨头及髋臼内衬塑料杯，彻底清除炎性组织，特别注意边缘及死角。并用大量生理盐水冲洗。清创后创面应无可见的感染组织。然后重新安装上新的股骨头及髋臼杯，安装灌注负压引流管。术后抗生素生理盐水 灌注冲洗5～7天，并静脉滴注抗生素6周。
本方法的关键在于早期彻底清创，发现感染后越早手术效果越好。4周以内的感染清除成功率在70%。非骨水泥型人工关节置换较难清除。可以在尚未骨长入固定前将假体拔除，二期再置换。
3，关节切除成形术：适用于年老体弱不能耐受大手术，既使行翻修手术后仍然不能行动者；再翻修手术后再次感染机会很大者，如免疫功能低下、类风湿或糖尿病患者；长期使用激素者；同时伴有髋臼、股骨近端骨缺损者；重建术后又发生感染者，以及预期寿命不长者等。
关节切除成形术在去除髋假体后，即不重新植入假体。将股骨颈切除至小粗隆处，在髋臼空腔内填塞抗生素骨水泥，在股骨髓内填入抗生素骨水泥珠链。也可在髋部空腔放置灌注负压引流管缝合伤口。术后用抗生素溶液灌注冲洗5～7天并静脉滴注抗生素6周。关节成形术对感染的控制率在95%左右。其缺点是下肢缺损较多，下肢短缩，行走时跛行，但髋部伸屈功能活动尚好。
4.一期假体去除，清创后再置换：一期再置换术是在仔细彻底清除病灶及大量生理盐水冲洗的基础上再次进行人工关节置换。 只适用于低毒性细菌的慢性感染病例，而在急性感染时不宜采用。革兰阴性及链球菌感染也不适用。如伤口有窦道常有混合感染存在则为禁忌证。应无严重骨缺损，不需植骨。术中用抗生素骨水泥固定，术后静脉灌注抗生素6周。一期再置换的一般成功率在 70%～80%，略低于二期再置换术。
5.二期假体去除清创后再植术：是目前治疗假体感染最常用的方法，彻底清创清除坏死物质和异物后，然后全身应用敏感抗生素6周，在感染控制的基础上，再次植人假体。凡不适用一期再置换术者，均可应用二期再置换。
二期再置换术中去除人工关节，彻底淸除病灶的手术方法与一期再置换术相同。在旷置期间，应控制空腔感染及保持空腔间隙， 可在髋臼内植入带抗生素骨水泥，在股骨髓腔内放入带抗生素骨水泥链珠。也可以用带抗生素骨水泥制成的模拟股骨头抦，以保持空腔间隙。术后静脉滴注抗生素6 周。依据患者情况，如血沉正常，关节穿剌细菌培养阴性即可进行再置换。
不论是一期还是二期置换术，再次使用骨水泥植入假体时，应在骨水泥中加入抗生素，如庆大霉素或第二代头孢菌素、万古霉素等。每袋骨水泥粉剂 (20g)加人第二代头孢1. 2～1. 8g或万古霉素0.5～0.7g。
无论何种手术都应术中采用关节内持续大剂量灌注冲洗。术后进行持续灌注负压吸引。
（四）预防措施
人工关节置换术后感染来源于伤口细菌、手术过程中的污染或是其他部位的感染灶通过血源扩散所致。虽然原因不同，但与其他感染一样具备三个条件：感染源、有利于细菌的繁殖环境以及全身或局部机体抵抗力的下降，所以在预防上应针对这几个方面。
1、手术区域备皮问题
（1）备皮的方法：术前采用脱毛剂或者是不去毛，进行皮肤清洁，降低切口感染率。
（2）备皮的时间：术前30分钟备皮，尽量接近手术的时间。
（3）清洁皮肤：术前让病人用抗菌的皂液洗澡，清洁皮肤
2、住院时间
缩短术前住院天数，降低感染的几率，预防手术部位感染。
3、氧分压和手术部位感染
手术过程中，保证病人的血氧和给高浓度的氧气，降低手术感染。
4、体温和手术部位的感染
预防病人的低体温的发生，预防手术部位感染。低体温的预防方案应该在手术前开始直到实施手术后的一段时间。提前30分钟的手术室预热、手术室的温度控制、尽量减少暴露部位、尽量使用不脱尘且能保暖的毯子。从而让患者的身体处在一个最佳状态。
所有感染病灶均应及时诊治，如牙龈炎、生殖泌尿系感染、皮肤溃疡、 脚癣等。仔细检查手术区域，对手术区域有牛皮癣史、局部手术史、感染史、及手术瘢痕严重者，应作出正确的评估，以指导手术入路和操作的选择。
5、病人术前准备
对长期吸烟的病人，手术前30天开始戒烟，糖尿病适当控制血糖，使空腹血糖达到11.2mmol/L以下。
6、合适的消毒剂进行皮肤消毒
用碘酒、酒精分别从中心向外周进行消毒，范围要足够大。足够大的目标是超过切口，而且在必要时保证新的手术切口或引流需要。
7、外科预防用药
（1）正确选择抗生素
手术切口感染的微生物排在第一位的是金黄色葡萄球菌。因为它是皮肤上的一个常驻菌。因而预防手术切口感染，首先选择的就是应该针对金黄色葡萄球菌有效的抗菌药物。
（2）正确的使用时间
在术前半小时到1个小时之内给药，使得切皮的时候，局部组织浓度达到有效的杀菌浓度，如果手术超过了3个小时，术中应再追加一次。
8、人工关节置换术的无菌原则
（1）所有手术人员均常规刷手，洗手后再用消毒液或碘酒、酒精擦手至肘关节上250px，穿背遮盖式手术衣，戴双层手套。
（2）铺巾后应在会阴处将无菌巾边缘粘贴或缝在皮肤上以防止术中滑动。
（3）使用皮肤保护膜，不能遗留裸露部分，特别是会阴部皮肤。
（4）正确使用置换器械，手术中尽量达到无接触技术。
（5）规范手术技术，术中轻柔操作，减少组织创伤,尽量缩短手术时间，彻底止血防止术后血肿形成，术者使用双层手套.术中不断冲洗伤口，用脉冲冲洗器效果更佳，彻底止血，严密缝合，尽量缩短手术时间，术后置负压引流管。
（6）手术室严格管理，减少人员流动，采用百级层流手术室。
（7）不使用快速灭菌方法对手术器械进行灭菌处理。
9、 术后预防
术后注意体位护理，防止发生褥疮，预防血肿形成，对迅速增大的血肿应及时在无菌的条件下切开引流；如伤口愈合不良，持续渗液者，应警惕有否感染的可能，必要时也需切开引流；防止血源途径感染，对术后任何部位的感染，都应及时处理。
二、神经损伤
全髋关节置换术引起的神经损伤较少见，神经损伤多由手术操作不当所致，具体机制有：①直接损伤，如电凝灼伤，骨水泥的热烧伤；②压迫损伤，如局部血肿挤压；③牵拉损伤。
（一）坐骨神经和腓总神经损伤
在人工髋关节置换中造成坐骨神经和腓 总神经损伤的因素依次是：①牵拉损伤；②直接损伤;③血肿形成和术后髋脱位。
1.处理
（1）保守治疗：患肢石膏托固定，防止足 下垂或马蹄畸形，若为股骨头脱位直接压迫 损伤应及早复位。可应用神经营养药物，大多数病人神经功能会有较满意的恢复。
（2）手术探查：若为臀下血肿压迫所致坐 骨神经损伤，应行早期切开减压术；如果伤后 6周仍没有神经恢复迹象或神经损伤系骨水泥、螺钉压迫所致，应及时手术探査。
2.预防
（1）一般情况下术中不必常规显露坐骨神经，但在髋臼内凸畸形,股骨极度外旋，股骨头颈严重短缺和返修术，特别是先天性髋臼发育不良的病例，手术中分离出坐骨神经,并加以保护。
（2）在神经附近尽量少用电凝止血。
（3）切除后关节囊时要非常小心，勿伤及距此部甚近的坐骨神经。
（4）用骨水泥固定髋臼时，钻孔不得过深，以防穿透内外侧皮质，一旦穿透应在骨孔内塞入骨块，防止骨水泥烧伤或挤压神经。
（5）术后制动和肢体锻炼时，勿压迫腓骨小头，以免腓总神经受损。
（二）股神经损伤
致股神经损伤的原因依次为：①髋臼前板拉钩使用不当过度牵拉；②骨水泥螺钉和 血肿压迫；③拉钩和行关节囊切除时的直接损伤。
1.处理
（1）对骨水泥、血肿及螺钉所致压迫应早期手术探査，解除压迫；
（2）对无持续 性机械压迫者，可保守治疗，如果伤及6周仍无恢复者，应手术探查。
2.预防
（1）髋臼前放置拉钩时，勿用力过大，以减轻对髂腰肌腱的牵拉；
（2）在股神经附近慎用电刀切开或止血；
（3）彻底止血，以防在股三角形成血肿；
（4）前关节囊切除时，将关节囊前的肌肉剥开，牵向内侧保护。
三、血管损伤
在人工髋关节置换中大血管损伤多见于肌肉萎缩， 有严重屈曲挛缩的病人和翻修术中，被损伤的血管以髂外血管、股血管为多。
（一）血管损伤的机制
1、直接损伤，髋臼处理不当，研磨过深或臼底骨水泥固定孔钻的过深，骨水泥过量使用或髋臼前方骨质缺陷,造成骨水泥挤人骨盆，骨水泥侵蚀，热损伤，螺钉使用不当刺伤髂外静脉，导致腹膜后大血肿；
2、压迫损伤，如拉钩压迫、肢体延长或反复脱位易造成髂外动、静脉及其分支的损伤。
（二）处理
1、术中损伤血管导致大出血时，应显露血管，暂时阻断以减少致命性的大出血，然后修复血管损伤；
2、偶见术后骨盆内出血可通过使用血管造影确诊，经导管内栓塞得到控制者；
3、后期怀疑有血管栓塞，动静脉瘘，假性动脉瘤等并发症者；也可应用DSA，査清部位和性质，进行处理。
（三）预防
1、术中安置髋臼前扳拉钩时， 应放在髋臼前柱的上方；利用较多的腰大肌纤维保护血管；
2、术中操作要准确，尽量减少反复使髋关节脱位的动作；
3、髋白研磨不得过深，固定髋臼螺钉放在髋臼后方，长度适中；
4、肢体或髋关节屈曲挛缩严重者，不宜一次暴力矫正过多；
5、对翻修术病人术前应常规拍骨盆正侧位片，双斜正位片，并行CT及血管造影等，以明确髋臼周围主要血管与返 修髋臼假体、骨水泥的对应位置关系，防止术中血管意外损伤。
四、血肿形成
全髋关节置换术后血肿形成常影响骨质愈合，并增加感染的机会。
（一）处理
1、较小的血肿宜保守治疗，局部制动，使用预防性抗生素；
2、如果血肿较大，或进行性增大，张力髙，局部剧痛，甚至出现坐骨神经麻痹者，应尽快在无菌条件下，行切开血肿清除，结扎血管，闭合伤口，放置引流,对血肿自发引流者，用无菌纱布换药，待伤口愈合
3、如血肿表面皮肤坏死者,及时淸除，闭合伤口，必要时植皮。
（二）预防
①术中仔细止血，伤口中常规 放置引流管；
②术前停用非留体类镇痛消炎 药物、激素等，减少术中及术后出血。
五、脱位与半脱位
脱位与半脱位是人工髋关节置换术后常见的并发症之一。术后5周内发生的脱位称为早期脱位, 6周以后的脱位，称为晚期脱位，术后2～3年后发生的脱位多因外伤所致。
（一）脱位和半脱位发生的主要原因
1、假体位置不当，增加了脱位与半脱位的倾向；
2、股骨与髋臼缘的撞击，置人髋臼假体后，髋臼周围骨赘或溢出的骨水泥，会起到杠杆的支点作用，造成关节脱位；
3、有效股骨颈缩短：如果髋臼置人太高或太偏内，或者股骨颈长度过短，股骨柄假体置入呈内翻位,股骨近端骨质去除过多，都可造成髋关节周围的软组织张力减低，容易脱位；
4、髋关节周围肌力差,关节囊松弛,以往多次手术造成髋关节 周围大量瘢痕组织，或手术引起髋关节广泛软组织松弛；
5、术后肢体长度恢复不当；
6、术后麻醉作用尚未消退，肌力未恢复时搬动病人时姿势不当，屈曲内收牵引患肢；
7、术后6 周内过度的屈曲、内收和内旋髋关节或伸直位过度内收和外旋患髋，可分别引起后脱位或前脱位。
（二）治疗
1、早期脱位，一经发现髋关节脱位，应立即在麻醉下或不需麻醉，行手法整复。经X线检查证实确已复位后，用髋人字石膏固定在屈曲20度，外展20度，轻度旋转位（前脱位为轻度内旋位，后脱位为轻度外旋位）6周。
2、手术切开复位，对于整复失败者，复位后仍反复脱位者，假体置入位置有明显错误者，应针对其原因，施行手术，加强防止再脱位的措施，如：① 改变假体的不当位置；②清除髋臼周围有损髋关节稳定性的骨水泥、骨赘等；③更换不合适的假体；④增加髋关节外展肌力；⑤保留假关节囊，重新缝合；⑥髂腰肌止点外移，防止外旋。术后用髋人宇石膏固定6～12周。
（三）预防
1、术中正确掌握关节的位置， 特别是髋白，应外翻40度，若股骨假体颈干角较大者，应增大至55度～60度，前倾15度，股骨假体置入要靠近大粗隆，与股骨干平行，尽量恢复原颈干角，头前倾角5度～10度；
2、彻底清除髋臼周围骨赘或溢出的骨水泥；
3、股骨颈截骨要维持适当的长度，以维持髋关节周围软组织张力；
4、尽量保留关节周围软组织，避免不必要的损伤，加强缝合；
5、对大转子截骨实行置换者，大转子固定要牢固；
6、对软组织松弛、张力低的患者应选用长颈型人工股骨头；
7、术后搬动病人要采用正确姿势,保持髋关节伸直,外展，旋转中立位；
8、 术后6周内避免过度屈髋、内收，穿防外旋鞋，置患肢于外展中立位。
附：人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（下）
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