周围神经损伤后、再生速度缓慢、易与周围组织粘连，引起失神经肌肉萎缩、运动终板退化变性及终末感觉器萎缩消失等，导致修复后功能障碍[1]。本体感觉神经肌肉促进疗法（Proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）是利用牵张、关节压缩和牵引、施加阻力等本体刺激和应用螺旋形对角线式运动模式来促进运动功能恢复的一种治疗方法[2]。本文对桡神经损伤修复术后应用ＰＮＦ技术，探讨其在周围神经修复后康复中的作用。
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取2009年3月～2011年3月在我院行桡神经损伤显微外科修复术后患者34例，其中车祸伤１１例，坠落伤９例，殴击伤１０例，医源性损伤４例。入选标准：seddon神经损伤分型神经断裂；单纯桡神经断裂修复后；合并骨折愈合良好及内固定牢固的桡神经断裂修复后。３４例随机分为对照组和观察组２组各１７例。①PNF组，男９例，女８例；年龄（３０．９４±１０．９７）岁；病程３～４周。②对照组，男６例，女１１例；年龄（３１．５９±１０．６５）岁；病程３～４周。２组一般资料比较差异无统计学意义。
１．２ 方法 ２组均在术后患者病情稳定后进行常规肌力、关节活动度和感觉刺激训练等训练[3]。观察组加用ＰＮＦ训练：根据患者关节实际能够完成情况选择ＰＮＦ起始角度。远端手对上肢牵伸并施加阻力，近端手对上肢旋转施加阻力并挤压。肌力增加后训练掌指和指间关节的伸展、抗阻运动。以施加肘关节阻力时为例（腕关节类同）：①等张训练：患者在肘关节活动范围内进行主动伸展、外旋抗阻训练，并在关节活动末端保持１０ｓ后，向原方向做离心性伸展运动，腕、掌指、指间关节做与肘关节同方向上的运动。②拮抗肌反转：治疗师在患者肘关节更强活动的屈曲方向上抗阻，
在活动到理想的末端时迅速改变方向，向更弱的方向上抗阻，反复１０遍。腕、掌指、指间关节运动方向同肘关节。③关节活动度的牵拉：对伸腕肌群进行最大范围的被动的“旋转”拉长、拍打引出牵张反射，并施加少许阻力。④节律性启始：指导患者作腕关节的被动伸展和桡偏活动，至逐渐作助力性的活动，抗阻训练。每次２０～５０遍。⑤保持－放松：患者做抗阻伸展运动，维持１０ｓ后，放松，反复１０遍。⑥等张收缩：指导患者做屈肘的抗阻运动，动作的幅度尽可能大；在抗阻运动维持１０ｓ之后放松，做肘伸展的主被动运动，同时叮嘱患者作腕关节伸展桡偏运动，反复１０遍。以上治
疗均每日１次。
１．３ 评价指标 ①运动功能：参照周围神经病损后感觉功能恢复评定表进行手运动功能评定。０级（０分）：肌肉无收缩；１级（１分）：近端肌肉可见收缩；２级（２分）：近、远端肌肉均可见收缩；３级（３分）：所有重要肌肉能抗阻力收缩；４级（４分）：能进行所有运动，包括独立的或协同的运动；５级（５分）：完全正常[4]。②感觉功能：０级（０分）：感觉无恢复；１级（１分）：支配区皮肤深感觉恢复；２级（２分）：支配区浅感觉和触觉部分恢复；３级（３分）：皮肤痛觉和触觉恢复且感觉过敏消失；４级（４分）：感觉达到Ｓ３水平外，两点辨别觉部分恢复；５级（５分）：完全恢复。③关节活动度（ＲＯＭ）：采用测角计测量腕关节ＲＯＭ。④临床疗效：２组运动及感觉功能评分１３～１６分为优，９～１２分为良，５～８分为可，≤４分为差［５－６］。２组均于治疗前后由同一治疗师进行评定。
１．４ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ１３．０统计软件进行分析，计量资料采用ｘ－±ｓ表示，计数资料采用百分率表示，ｔ及χ２ 检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２ 结果
治疗过程中，ＰＮＦ组１例患者因工作原因提前１个月停止治疗，１例患者因治疗恢复较好停止治疗。２组腕关节运动及感觉功能评分，腕关节ＲＯＭ 均较治疗前明显提高，且ＰＮＦ组较对照组提高更明显，治疗后，２组临床疗效比较，ＰＮＦ组达优率及优良率均明显高于对照值，见表１，２。
３ 讨论
研究表明，预防或延缓失神经支配骨骼肌萎缩是神经手术修复后功能恢复的关键[7]，因而，有效的活动方式能够促进肌肉运动，增强其修复能力，如神经肌肉电刺激、运动疗法等，可以改善神经的血液供应，减少神经及肌肉束间的纤维化，促进神经再生[8]。本文ＰＮＦ组治疗后腕关节的运动、感觉功能及ＲＯＭ、临床疗效均明显优于对照组，其机理为：①ＰＮＦ对桡神经损伤后肌肉力量、关节活动度的影响。ＰＮＦ作为一种神经促进技术，是一种主动活动技术，有利的调动了神经－肌肉、肌肉－肌肉间的协调作用，侧重于神经对肌肉以及关节周围软组织控制作用的提高，对肌肉的募集起到促进作用。不仅在关节内起作用，也在关节外组织（如肌肉、韧带）起作用，增加肘关节功能恢复后的稳定性，提高主动关节活动度。同时其通过力量、速度、柔韧三者有效结合练习，达到了力量速度的增长，操作中施加力的方向与关节运动方向存在夹角，有利于肌肉对关节运动速度的控制，有效保证关节的灵活性和稳定性[9]。由于ＰＮＦ中的各种运动模式成“螺旋线和对角线”运动，因此其运动模式与桡神经的走行一致，而且其更接近于功能性训练时的运动要求，其利用协同肌肉组合（模式）的扩散作用加强肌群力量或希望的功能运动[10]。同时操作中轻微的牵拉作用，能够引出肌肉牵张反射使弱势肌群得到兴奋，从而提高肌肉的协调作用[11]，有利于腕关节肌力的整体提高。在训练中结合了拮抗肌反转、节律性启始、保持－放松、收缩－放松等特殊技术，协调原动肌、拮抗肌之间交互收缩的顺序[12]，利用短时间相互兴奋和长时间交互抑制的作用，提高伸腕、桡偏肌群的兴奋性，改善关节的主动活动度。②ＰＮＦ对桡神经损伤后感觉功能恢复的影响。ＰＮＦ是一种神经促进技术，通过操作中接触患者的手和手臂刺激触觉感受器、肌肉的牵张和牵张反射、关节的牵引和挤压，利用适当的阻力练习、有节律运动、结合视觉、指令和解说等技术加强神经对肌肉控制的同时，也对肢体的感觉功能产生影响。由于运动神经束和感觉神经束是伴行的，因而在使用ＰＮＦ治疗过程中，通过其局部治疗与整体治疗相结合的治疗方式，使神经肌肉兴奋能够相互影响，提高了感觉神经束的兴奋性，并促进周围神经的修复。③ＰＮＦ对桡神经损伤后并发症的影响。ＰＮＦ通过诱导肌肉有节律的收缩，对损伤部位进行挤压，促进局部炎症的吸收，改善失神经支配肌肉的血液循环，并促进静脉淋巴回流，防止肌肉大量失水，维持肌肉正常代谢，从而延缓失神经支配肌肉的废用、萎缩和纤维化，为肌肉迎接神经再支配创造条件。并且由于其对柔韧性的提高要优于传
统的静力性伸展和弹性伸展[13]，对局部组织肌肉，肌腱挛缩，关节粘连等也起到了预防作用。
ＰＮＦ对桡神经损伤修复术后功能恢复有促进作用，局部组织肌肉，肌腱挛缩，关节粘连等也起到了预防作用。ＰＮＦ运动模式与桡神经走行有一定的相关性，能促进功能性运动和肌肉之间的协调运动。对腕关节关节活动度、运动功能、感觉功能的恢复都有促进作用，其具体作用机制及其影响因素有待进一步大样本研究。
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