脊髓损伤早期康复
中国康复理论与实践 2000年第4期第6卷 讲座
作者：关骅 唐和虎
单位：北京博爱医院脊柱脊髓外科，北京 100077
中图分类号：R49 文献标识码：B
文章编号：1006-9771(2000)04-0179-05
脊髓损伤所致的瘫痪是一种严重的伤残，无论对患者的生活自理能力还是心理承受能力都具有极大的影响和打击。及时对脊髓损伤患者开展早期康复，可使患者在尽可能短的时间内，用较少的治疗费用，得到最大限度的功能康复，提高患者的生活质量，减轻家庭、社会负担，为患者继续为社会创造价值提供有利条件。
1 我国脊髓损伤概况
我国是世界人口最多的国家，现有肢体残疾患者877万。因我国无脊髓损伤登记制度，因此尚无准确的全国脊髓损伤统计资料。根据1988年北京地区5年回顾统计，脊髓损伤发病率为6.8例/百万人/年，低于英国、美国等发达国家(见附图)。近年来，脊髓损伤发病率有增加趋势。
我国脊髓损伤致病原因近10年来发生了变化。1988年，北京地区5年统计显示：脊髓损伤致病原因中高处坠落占第1位，交通事故占第3位。随着经济发展和机动车数量的增加，1993年以后，本院住院治疗的脊髓损伤患者中交通事故为致伤的首要原因，并有逐年上升趋势(表1)。患者年龄以20～40岁为最多，男女比例大约为8∶2，受伤时平均年龄为33.9岁(表2)。
表1 1993～1999年脊髓损伤住院患者致伤原因分析
致伤原因 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 合计 |
交通事故 | 58 (50%) | 55 (53%) | 93 (63%) | 85 (69%) | 71 (66%) | 97 (70%) | 120 (70%) | 579 (64%) |
坠落工伤 | 55 (47%) | 47 (46%) | 49 (33%) | 33 (27%) | 35 (32%) | 35 (25%) | 44 (26%) | 298 (33%) |
运动损伤 | 0 (0%) | 0 (0%) | 4 (3%) | 1 (1%) | 1 (1%) | 7 (5%) | 8 (4%) | 21 (2%) |
其 它 | 3 (3%) | 1 (1%) | 1 (1%) | 4 (3%) | 1 (1%) | 0 (0%) | 0 (0%) | 10 (1%) |
表2 1993～1999年脊髓损伤住院患者年龄与性别情况
| 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999 | 合计 | |
男：女 | 8.8：1.2 | 8.4：1.6 | 8.7：1.3 | 8.1：1.9 | 8.3：1.7 | 8.1：1.9 | 7.9：2.1 | 8.2：1.8 |
平均年龄(岁) | 33.9 | 34.0 | 34.0 | 33.6 | 33.0 | 35.4 | 33.4 | 33.9 |
脊髓损伤患者康复是在1940年后由Guttmann提出的，以后在英美等国逐渐开展起来。自1940年以来，由于临床医学的进步和康复医学的发展，脊髓损伤患者的死亡率逐渐下降。50年代低位截瘫患者可长期存活。60年代高位截瘫患者可长期存活，但四肢瘫患者的死亡率达35%。70年代，由于广谱抗菌素的应用和心肺复苏技术的改进，低位四肢瘫患者长期存活率提高。80年代以来，在发达国家，由于现场急救技术的普及与改进，高位四肢瘫患者(C4以上)存活率提高。同时由于开始应用现代康复工程技术，如气控电动轮椅、声控电脑、环境控制系统等，使高位四肢瘫(C4以上)的康复取得了实质性进展。但我国高位四肢瘫(C4以上)的存活率仍偏低，急救成功者多因早期并发症(主要是呼吸系统并发症)而死亡。目前由于技术条件和设备条件限制，我国高位四肢瘫(C4以上)的康复基本未能开展。
附响 中英美脊髓损伤发病率比较（例／百万人／年）
脊髓损伤患者应尽早进入脊髓损伤中心或康复中心接受治疗与康复，以减少并发症，缩短住院时间，降低治疗费用，使治疗和康复的效果更好。由于缺少专科康复中心且短期内不可能建立很多康复中心，因此，目前我国脊髓损伤患者绝大多数首诊在基层综合医院，在脊髓损伤患者急救和康复治疗中存在的问题应引起临床医师的重视。这些问题不仅包括技术、人力、设备条件和经济资源利用的问题，而且包括对脊髓损伤康复的理解与认识的问题。
中国康复研究中心附属北京博爱医院脊柱脊髓外科是我国第1个脊髓损伤早期处理与康复的专科。病区设置床位35张，其中监护室1间，对危重及术后患者进行监护治疗，并设置康复训练室1间，为患者在病区内的早期强化康复训练提供条件。它的主要任务是对急性脊柱脊髓损伤患者进行急救处理、外科处理、药物治疗和早期康复。急救处理主要是在全面体格检查的基础上，对生命体征进行监控，维持生命体征的稳定，预防各种并发症；对脊柱进行必要的制动或外固定，预防二次损伤。外科治疗的主要目标是：①对骨折脱位进行复位，纠正畸形；②椎管减压，有利于脊髓功能恢复；③坚强内固定，重建脊柱稳定性；④有利于开展早期康复。内科治疗主要包括：①脊髓损伤的早期药物治疗，即8小时内开始应用甲基强地松龙(MP)；②脊髓损伤早期并发症的药物治疗，如肺部感染的治疗，严重低血压的纠正，体内电解质紊乱的纠正等。在正确及时的急救处理、外科治疗和内科治疗的同时，开展早期康复，是脊柱脊髓外科的重要工作任务。
2 早期康复的概念与分期
2.1 长期以来，康复被认为是在临床治疗结束以后才开始的，是临床治疗的延续。这种观点是不正确的，康复与临床治疗应同时开始，只是后期以康复为主。脊髓损伤必须开展早期康复，在脊髓损伤的即刻，在伤后第1天即应开展康复。美国脊髓损伤康复统计资料显示：由于开展早期康复，脊髓损伤患者的住院时间和医疗经费有逐年下降的趋势(表3)。
表3 美国脊髓损伤患者住院情况
年 度 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 |
住院天数 | 41 | 40 | 34 | 33 | 32 | 27 | 26 |
平均费用 (美元) | 35617 | 38851 | 33435 | 34219 | 34958 | 30998 | 30442 |
国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受急救处理和外科治疗后，便被认为临床治疗结束而通知出院或转入疗养式的医院休养，消极等待可能的恢复。由于没有开展早期康复，患者褥疮、足下垂、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长，患者的体质和心理状况不利于康复的实施。脊髓损伤患者进行早期强化康复可达到康复期短、康复效果好的目标。根据美国最大的脊髓损伤中心Shepherd医院1997年的研究结果显示：伤后2周内开展康复者，平均住院康复的时间最短，功能恢复(FIM)的增加值最高；伤后85天开始康复者，住院时间为35天而功能恢复(FIM)的增加值只有22分。研究结论是：脊髓损伤后开展康复越早则住院时间越短，康复效果越好(表4)。由于开展早期康复，美国脊髓损伤康复平均住院时间在4周以内，并有逐年减少的趋势；平均康复住院的经费也相应减少。因此，脊髓损伤必须开展早期强化康复，其含义是根据脊髓损伤的情况确定康复程序，在身体可承受的情况下增加康复训练的时间及康复内容，同时完善训练方法，适当增加强度。
表4 康复起始时间与康复效果
受伤至入院时间 (天) | 平均住院时间 (天) | 平均FIM变化值 |
0～14 | 30.41 | 41.35 |
15～28 | 32.44 | 31.86 |
29～42 | 32.78 | 31.67 |
43～84 | 31.02 | 24.67 |
＞85 | 35.11 | 22.83 |
2.2 脊髓损伤康复可分为早期康复和中后期康复。早期康复阶段包括卧床期和初期即轮椅活动期。中后期康复是在巩固和加强早期康复训练效果的基础上，对有可能恢复步行的患者进行站立和步行训练，对不能恢复步行的患者加强残存肌力和全身耐力的训练及熟练轮椅生活技巧。我科将早期康复分为2个阶段：急性不稳定期和急性稳定期，根据各期的特点制定康复训练内容(表5)。
表5 早期康复训练内容
急性不稳定期 (卧床期) | 急性稳定期(轮椅期) |
床上ROM训练 | ROM训练和肌力加强训练 |
床上肌力加强训练 | 膀胱功能训练 |
呼吸功能训练 | 坐位平衡训练 |
膀胱功能训练 | 斜台站立训练 |
床上体位变换训练 | 轮椅使用训练(C6以上电动轮椅) |
| 初步转移训练(床—轮椅、平台) | |
| 初步生活自理训练 | |
| C6以下：进食，洗漱，穿衣 | |
| C8以下：进食，洗漱，穿衣，排便 |
2.2.1 急性不稳定期即卧床期，约在伤后2～4周以内。此期患者脊柱和病情尚不稳定或刚刚稳定。同时，50%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤以及脊髓损伤特别是高位脊髓损伤形成了多器官系统障碍，可造成重要生命体征的不稳定，患者需要卧床和必要的制动。但是，这一时期也是开展早期康复的重要时期。当患者病情稳定后，积极进行床旁康复训练，包括床上ROM训练、床上肌力加强训练、呼吸功能训练、膀胱功能训练及床上体位变换训练。
2.2.2 急性稳定期即轮椅期，约在卧床期结束后的4～8周或伤后的2～12周。此期患者经过内固定或外固定支架的应用，重建了脊柱稳定性。危及生命的复合伤得到了处理或控制，脊髓损伤引起的病理生理改变进入相对稳定的阶段。脊髓休克期多已结束，脊髓损伤的水平和程度基本确定。患者应逐步离床乘轮椅进入PT室或OT室进行评价与训练。北京博爱医院1998年统计资料显示，开展早期康复组平均住院时间及住院经费均低于后期康复组。1995年以后，由于开展早期康复，患者平均住院时间有逐年下降的趋势(表6)。
表6 1993～1998年脊髓损伤早期康复组
平均住院时间
年 度 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 |
平均住院时间 (天) | 114.2 | 129.4 | 167.5 | 118.3 | 94.9 | 75.9 |
3 早期康复训练
3.1 早期康复训练计划通过早期康复评定来确定，脊髓损伤的早期康复评定依据美国脊髓损伤协会(ASIA)标准。评定内容包括脊柱脊髓功能评定(即神经系统检查)和康复功能评定，以确定脊髓损伤水平、脊髓损伤程度、运动和感觉评分、FIM(功能独立评分)及躯体功能评定、心理功能评定及社会功能评定等。早期康复首次评定应由主管医师主持，由责任护士协调，由PT师、OT师、心理医生组成康复小组。首次评定在床旁进行，并根据脊髓损伤水平与程度确定康复的基本目标(表7)。
表7 脊髓损伤康复的基本目标
脊髓损伤水平 | 基本康复目标 | 需用支具及轮椅种类 |
C5 | 桌上动作自理，其它依靠帮助 | 电动轮椅，平地可用手动轮椅 |
C6 | ADL可能自理，床上翻身，起坐 | 手动电动轮椅，可用多种自助具 |
C7 | ADL自理，起坐、移乘、轮椅活动 | 手动轮椅，残疾人专用汽车 |
C8～T4 | ADL自理，起坐，移乘、轮椅活动，应用骨盆长支具站立 | 手动轮椅，残疾人专用汽车，骨盆长支具，双拐 |
T5～T8 | ADL自理，起坐，移乘、轮椅活动，骨盆支具治疗性步行 | 手动轮椅，残疾人专用汽车，骨盆长支具，双拐 |
T9～T12 | ADL自理，起坐，移乘、轮椅活动，长下肢支具治疗性步行 | 轮椅、长下肢支具，双拐 |
L1 | ADL自理，起坐，移乘、轮椅活动，长下肢支具功能性步行 | 轮椅、长下肢支具，双拐 |
L2 | ADL自理，起坐，移乘、轮椅活动，下肢支具功能性步行 | 轮椅、下肢支具，双拐 |
L3 | ADL自理，起坐，移乘、轮椅活动，肘拐，短下肢支具功能性步行 | 短下肢支具，洛夫斯特德拐 |
L4 | ADL自理，起坐，移乘、可驾驶汽车，可不需轮椅 | 短下肢支具，洛夫斯特德拐 |
L5～S1 | 无拐，足托功能性步行及驾驶汽车 | 足托或短下肢支具 |
3.2 在早期康复评定中，依据患者病情及脊柱稳定性的情况，并根据早期康复分期，制定阶段康复训练计划。急性不稳定期即卧床期的康复训练：①在脊柱外固定的条件下或在不影响脊柱稳定的条件下，在床边对患者进行ROM训练和肌力训练，如颈椎损伤在Halo固定下训练，胸腰椎损伤做上肢训练。②对颈椎损伤患者要进行呼吸训练，包括协助咳嗽、排痰和呼吸训练，增强膈肌的肌力，这对预防早期呼吸系统并发症很重要。③在静脉输液停止以后，即可考虑开始进行间歇导尿和膀胱反射功能训练。早期泌尿系统的正确处理，对预防泌尿系统感染和重建排尿功能有重要作用。④通过定时翻身进行的体位变换，是预防压疮和保持关节活动度的重要措施。体位变换时，应合理用枕垫，防止褥疮。⑤在卧床期的后期，在脊柱和病情基本稳定的情况下，应每日进行抬高床头的训练和变换体位，以预防体位性低血压。患者首次抬高床头约30°，平均每日床头抬高10°，约1周内床头可抬高到70～80°。每次床头抬高约30分钟，每日可根据情况增加抬高时间，如有头晕、黑?等低血压反应，应降低高度及时处理，包括抬高下肢，压腹或系紧腹带增加腹压，促进有效血液循环增加，以减轻低血压反应，必要时可进行输液及使用升压药物。对平均血压低于9.3kPa(70mmHg)，应给予处理。
3.3 急性稳定期即轮椅期的训练：急性稳定期的训练应在训练室内进行，训练前应对脊柱稳定性进行评估，包括患者的症状、体格检查和必要的影像学检查，必要时患者需佩戴支具训练。训练内容包括：①肌力训练及关节活动度训练是康复训练的基础。由于脊柱已稳定，应进行全身系统的关节活动度的训练。②所有存在Ⅱ级肌力以上的肌肉都要进行肌力增强训练。强化训练是早期康复训练的基础。为了增加训练强度，患者可在护士指导下在病区训练室训练。③间歇导尿和膀胱功能训练是早期康复训练的重要内容。在急性稳定期，对于圆锥以上的脊髓损伤患者，脊髓休克期已过，患者膀胱反射功能已恢复，护士可指导患者及家属进行反射性排尿训练，每2～3小时可叩击下腹部进行反射排尿。对残余尿量多于100ml或尿流动力学检查不适合进行反射排尿训练者，帮助或指导患者及家属进行间歇导尿。C8以下的患者自己可进行导尿，颈髓损伤患者可由家属进行间歇导尿。由于采取上述措施，泌尿系感染的发生率明显下降，并为解决患者出院后的排尿问题做好准备。④坐位平衡训练是轮椅期康复训练的重要内容。坐位平衡训练前对患者坐位平衡能力进行评定，C6水平以下的脊髓损伤患者均可进行治疗平台和轮椅上的平衡训练。⑤斜台站立训练：C5以下的患者每日均应进行斜台站立训练，训练时要逐步增加角度，斜台站立训练有利于预防体位性低血压和骨质疏松，为患者轮椅治疗和站立作准备。⑥初步的转移训练是在肌力训练和平衡训练的基础上进行的，C7以下的脊髓损伤均应达到轮椅与床之间的独立转移，C6的患者则需要滑板协助。⑦正确使用轮椅是本期康复训练的主要目标。C6水平以下患者可应用标准手动轮椅，C6以上患者则需要应用电动轮椅，在轮椅上训练坐位平衡、减压动作、轮椅移乘和操作轮椅的基本动作。
4 早期康复教育
康复教育是早期康复的关键。脊髓损伤是可以造成患者终身残疾的严重损伤，但是患者不可能终生住院治疗，而且因国家资源限制，脊髓损伤的住院康复时间将会明显缩短。因此，患者及家属应通过康复教育了解有关脊髓损伤的并发症预防与康复知识，以便患者返回社区后能开展社区康复，达到生活自理与独立的程度。
康复教育是早期康复的关键：①患者是早期康复的主动参与者，不是被动接受者，必须通过教育掌握有关知识与技能。②早期强化康复需要患者及家属的配合，因此家属也应了解有关脊髓损伤的知识。③早期强化康复的目标是患者早日返回社区，开展社区康复。康复教育为社区康复做准备。
康复教育课程由病区护士负责组织、实施，由脊髓损伤专科医师、护士、PT师、OT师、心理医师、职业工作者和社会工作者讲解有关脊髓损伤的原因、并发症和康复技术。同时，护士还应指导患者家属学习有关的康复技术，为出院后开展社区康复做准备，从而缩短住院康复时间。
定期对康复教育的效果进行问卷调查，根据调查结果和患者的要求，调整讲课内容，改进教学方法，从而提高康复教育水平。我科调查结果显示康复教育受到患者和家属的好评。
我科10年来共收治脊髓损伤患者1570人，开展外科手术1413例。开展早期康复后，住院时间在逐年缩短，康复总有效率为91.3%。我们将进一步开展早期康复，提高脊髓损伤康复的水平。
作者简介：关骅(1942-)，男，骨科教授，主任医师，硕士生导师，研究方向为脊柱脊髓损伤及其早期康复。
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