不同节段脊髓损伤表现 - 康复治疗师网

   直接或间接暴力作用于脊柱和脊髓均可造成脊髓损伤。脊髓损伤的发病学统计各国均没有精确的数字，一般估计为20～60／100万人／年。脊髓损伤是一种致残率大、后果严重的损伤，多见于青壮年，占全身损伤的0．2％-0．5％。脊髓损伤多伴发于脊柱外伤与骨折，在脊柱骨折患者中，伴发脊髓损伤的约占20％。脊髓损伤多发生于颈椎下部及胸腰段脊柱，这与脊柱骨折的好发部位是一致的。
   脊髓损伤可分为原发性脊髓损伤与继发性脊髓损伤。前者是指外力直接或间接作用于脊髓所造成的损伤。后者是指外力所造成的脊髓水肿、椎管内小血管出血形成血肿、压缩性骨折以及破碎的椎间盘组织等形成脊髓压迫所造成的脊髓的进一步损害。实验研究证明，原发性脊髓损伤常常是局部的、不完全性的，而损伤后在局部有大量儿茶酚胺类神经递质如去甲肾上腺素、多巴胺等的释放和蓄积，使脊髓局部微血管痉挛、缺血，血管通透性增加，小静脉破裂，产生继发性出血性坏死。这种脊髓损伤后脊髓中心部分大面积出血性坏死的自毁现象简称为出血性坏死，是脊髓损伤后继发的重要病理过程。
[分类]
   1．病因及损伤机制分类
   (1)闭合性脊髓损伤：是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，可分为直接暴力或间接暴力两种。直接暴力损伤较少见，是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。间接暴力损伤较常见，它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部，再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位，进而造成脊髓损伤。脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部，造成相应部位的脊髓损伤。
   (2)开放性脊髓损伤：是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤，主要包括锐器伤及火器性脊髓损伤。锐器伤是指锐利致伤物刺入椎管。火器伤是枪弹或弹片致伤，它又以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎旁伤。与闭合性损伤不同之处在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限，因而对脊柱稳定性的影响较小，多不需牵引复位或植骨融合固定。但由于有开放伤口，休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏器及大血管的损伤。
   2．病理分类
   (1)脊髓震荡：是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍。临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复。组织学上无可见的病理改变。
   (2)脊髓休克：是指外伤后脊髓损伤平面以下立即出现的完全性的弛缓性瘫痪，是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现。脊髓休克期多持续2-4周。脊髓休克期过后如脊髓功能仍不恢复或仅变为痉挛性瘫痪则表示为完全性脊髓损伤。
   (3)脊髓挫裂伤：是指组织学上的脊髓组织损伤，如出血、水肿、液化坏死。软脊膜完整属脊髓挫伤，软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤。
   3．脊柱骨折类型分类
   (1)屈曲性骨折：是指脊柱受外力作用过度屈曲所造成的椎体压缩性骨折和脱位、关节突骨折所造成的脊髓损伤，多见于坠落伤所造成的胸腰交界处脊柱骨折和脊髓损伤。
   (2)伸展性骨折：是指脊柱受外力作用发生过伸活动所造成的枢椎齿状突骨折、寰枢椎脱位、椎板及棘突骨折、前纵韧带及黄韧带撕裂所造成的脊髓损伤，多见于浅池跳水、体操及杂技运动，损伤多发生于颈椎。
   (3)纵轴性骨折：是指外力作用与脊柱纵轴一致而造成的椎体压缩与脱位、椎板凹陷骨折所造成的脊髓损伤，多见于坠落伤。
[临床表现]
   脊髓损伤后立即出现损伤平面以下的感觉、运动、反射、括约肌及植物神经系统的完全的或不完全的功能障碍。
   1．脊髓不同节段损伤的临床表现
(1)高颈髓损伤：隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难，四肢痉挛性瘫痪。
(2)下颈髓损伤：上肢受损节段呈下运动神经元损害--上肢肌肉萎缩及腱反射减低；损伤节段以下呈上运动神经元损害--下肢呈痉挛性瘫痪。
(3)胸髓损伤：有一清楚的感觉障碍平面，双下肢呈痉挛性瘫痪。
(4)腰髓损伤：双下肢主要呈弛缓性瘫痪，圆锥损伤致膀胱及肛门括约肌功能障碍便失禁。
(5)马尾损伤：多为不完全性，下肢呈弛缓性瘫痪，大小便失禁。
   2．脊髓横断面不同部位损伤的临床表现
(1)脊髓半侧损伤综合征：脊髓损伤偏于一侧，同侧出现深部感觉及运动障碍，对侧出现痛温觉障碍。
(2)脊髓前部损伤综合征：多由于压缩后凸的椎体及其碎片、脱出的椎间盘等压迫脊髓前部及脊髓前动脉所引起。临床表现为损伤平面以下的完全性瘫痪，伴有痛温觉障碍，但深部感觉保留。
(3)脊髓后部损伤综合征：多由于椎板及棘突骨折引起：临床表现为深部感觉及运动障碍，而痛、温及触觉保留。
(4)脊髓中央损伤综合征：多由于颈髓过伸性损伤或脊髓挫伤伴发髓内血肿所引起。临床表现为四肢瘫痪但上肢重于下肢，伴有分离性感觉障碍。
[检查]
   1．全身检查脊髓损伤伤员伤情多较严重，常合并颅脑、四肢及胸腹脏器复合性损伤。检查时应仔细询问受伤方式，以便了解可能造成脊髓损伤的机制、损伤部位及类型，以便有针对性地进行进一步检查。体检时应注意有无棘突后突畸形及局部肿胀、压痛等体征。如合并休克、胸腹脏器破裂出血及严重颅脑损伤等应予以优先处理。
   2．神经系统检查对清醒合作的患者进行详细的神经系统检查并不困难。昏迷患者则需根据观察肢体主动及被动运动的情况，对刺激的反应及生理与病理反射来判断。特别需注意损伤平面的确定。
   3．脊柱x线检查拍照损伤节段的脊柱正侧位片，必要时应加照双侧斜位片，怀疑寰枢椎骨折时应加照张口位。读片时应注意椎体有无压缩及其程度，有无脱位及其程度，椎间隙有无狭窄，横突、椎板、椎弓根及其他附件有无骨折等。
   4．CT脊柱扫描在诊断脊髓损伤方面，CT具有很高的价值。它能显示损伤节段椎管骨质结构的全面情况，特别是对椎弓骨折及碎骨片的位置、脊椎关节突绞锁均可清楚显示。若伤者情况允许，可行脊髓碘水造影后CT扫描，更能显示椎管、蛛网膜下腔及脊髓三者的关系。脊髓挫伤时可见脊髓结构的紊乱，髓外血肿可见脊髓受压移位。
   5．MRI 对脊髓损伤的诊断明显优于CT。Kulkmi将急性脊髓损伤分为出血型和无出血型两大类。出血型脊髓挫裂伤在T1及T2加权像上显示脊髓膨大、信号不均及限局性长T1长T2的水肿区。无出血型脊髓挫裂伤在Tl加权像上可仅见脊髓膨大而无信号强弱变化，而在T2加权像上呈长T2信号的水肿改变。MRI在显示椎间盘损伤及椎管内出血等软组织影像方面亦优于CT。矢状及冠状位成像更便于了解受损节段的范围大小及邻近节段的情况。但在骨性结构的显示方面MRI不如CT。
   6．体感诱发电位(SEP) 通过测定脊髓传导功能是否正常对脊髓损伤的诊断及预后的判定均有一定的帮助。完全性脊髓损伤时头部不能描记出诱发电位，不完全性脊髓损伤时头部可描记出异常波型。伤后复查中如SEP波型渐趋正常提示脊髓功能有恢复的可能。
   7．H反射测定刺激腓总神经后在腓肠肌记录到的第一个波是运动纤维受到刺激的直接电反应，经过一段潜伏期后记录到的第二个波是感觉纤维受到刺激后通过脊髓中央灰质引起的反射性肌电反应，即H反射；H反射消失表示脊髓中央灰质神经元受损。
[治疗]
   1．手术治疗开放性脊髓损伤一般均需行手术治疗。闭合性脊髓损伤中凡经检查证实已形成脊髓压迫症时应进行手术治疗。其中包括椎体压缩与骨折脱位严重并突人椎管内，椎板骨折有碎骨片陷入，脊髓挫伤严重形成梗阻或合并椎管内血肿，以及伤后脊髓损伤症状逐渐加重者。手术的目的在于清除突人椎管内的被压缩椎体、碎骨片及破碎的椎间盘组织，清除椎管内血肿及毒性代谢产物，以便解除脊髓及神经根的压迫，为脊髓功能的进一步恢复创造条件。
(1)后路减压术：这是传统的最常采用的手术方法。适用于开放性脊髓损伤、屈曲性脊柱骨折脱位、椎板凹陷骨折，以及凡需行脊髓探查术者。有报道其手术有效率为72％。手术取后正中切口，椎板切除范围应超过损伤节段上下至少各两个节段，清除碎骨片等异物及硬脊膜外血肿后，需行脊髓探查及减压时应剪开硬膜。清除硬膜下血肿，脊髓挫裂伤严重已有中央灰质出血性坏死时可行脊髓后正中切开减压，还可切断损伤区两侧的齿状韧带以增大脊髓的游离度。硬膜可敞开不缝或取筋膜修补行减张缝合。
(2)前路减压术：脊髓损伤患者中，压迫多来自前方椎体的压缩骨折及骨折脱位。因此，有人主张采用前入路的方法直接切除后突的压缩椎体较之后路减压更为合理。前入路减压又可分为颈前入路及胸腰段的侧前方入路减压术。其中尤以颈前人路较为简便易行。但由于前入路减压椎体切除范围较大，对脊柱的稳定性有影响而需同时行植骨融合。
   2．药物治疗
(1)脱水治疗：应用静脉点滴甘露醇、甘油、尿素等脱水剂以预防及治疗脊髓水肿可减轻其所造成的继发性脊髓损害。
(2)激素治疗：肾上腺皮质激素作为细胞膜稳定剂能保持神经细胞膜的通透性及血管的完整性，减少细胞内钾的丢失，抑制儿茶酚胺的代谢与积聚，预防及减轻脊髓水肿。一般以糖皮质激素如地塞米松为首选。
(3)其他如抗儿茶酚胺类药物(如利血平)、抗纤维蛋白溶解药物(如6-氨基己酸)等在实验研究及文献中均有报道，但临床应用的效果很难确定。
   3．护理及康复治疗
脊髓损伤患者多需长期卧床，同时由于截瘫肢体的神经营养障碍，一旦发生褥疮很难愈合。因此，一般护理如定时翻身及保持皮肤的清洁干燥尤为重要。截瘫患者需长期带尿管，膀胱护理十分重要，应定时冲洗膀胱预防尿路感染。急性期可采用持续尿液引流，恢复期应注意膀胱功能的锻炼，可采用定时排尿的方法促进自律性膀胱的形成，以利尽早拔除尿管。康复期应注意肢体的功能锻炼，不全瘫痪肢体应进行主动运动的锻炼，完全性瘫痪肢体亦应进行被动活动锻炼，配合体疗、理疗等方法促进截瘫的恢复。
[治疗说明]

    （一）腰椎横突骨折腰椎横突有腰大肌、腰方肌和横突间韧带的附着，它承受强大的牵拉力和应力。当腰部遭受重物打击或腰方肌、腰大肌为维持脊柱正常姿势而发生急剧的猛烈收缩，即可在横突处发生撕脱性或牵拉性骨折。随暴力大小可出现单个横突，也可数个横突同时发生骨折。骨折以第二、第三横突为多见
   常产生剧烈腰痛，运动受限，局部有明显压痛和骶棘肌痉挛。如活动腰部可诱发剧痛，若为多个横突骨折，能引起后腹膜血肿；刺激交感神经则可引起神经性肠麻痹等并发症。清晰的腰椎X线平片能明确诊断，对于无移位骨折，可因肠内气体阴影重叠、显影不清而造成漏诊。
   疗原则以局部制动、止痛和促进撕裂组织的愈合为主，可采用卧硬板床，腰围固定，配合伤药内服和止痛药物等治疗。一般伤后2～3周疼痛等症状可减轻，此时在床上可适当进行主动锻炼，以减少腰部肌肉粘连。但应避免过早大幅度的屈髋、弯腰和被动伸髋动作，伤后1～2月功能均能康复。
   （二）棘突骨折单纯的棘突骨折比较少见，尤其由直接暴力引起者更少。常见的好发部位为第七颈椎和第一胸椎，多见于铲土工人系颈后肌骤然收缩引起的撕脱骨折故又名为铲土者骨折。
骨折稳定，无神经损伤，除局部疼痛和颈部转动受限外，很少有其他症状。可局部外敷伤膏药或用颈围等，限制屈伸活动，3～4周后就可达到临床治愈。极个别病人由于未积极治疗，反复损伤而造成慢性创伤性炎症，则需手术切除撕脱的骨折断片。
   （三）椎弓峡部、椎板与关节突骨折椎弓峡部、椎板和关节突骨折其损伤部位虽不同，但十分接近，且产生骨折的原因，又多是由于突然的强力旋转伴随极度的过伸或屈曲所引起，所以往往同时发生。可以是单侧性的，也可以为双侧性骨折。如果腰部发生双侧性骨折，则影响下部腰椎的稳定，加之腰椎的前凸和负重，剪式应力便可以逐渐引起该椎体向前下方滑移，造成脊柱滑脱症。这种病理改变称为外伤性脊椎滑脱症（图93-70），以区别于椎弓根融合不佳或未融合所致的先天性脊柱滑脱和椎间盘退行性变所致的退行性脊柱滑脱。腰椎正侧位X线片，尤其双侧腰椎斜位片，可以使峡部的骨折裂纹清楚显示，得以明确诊断。
   若系单侧或无移位骨折基本上属于稳定性骨折，可使骨折端在无剪力情况下作石膏背心固定，一般固定2月，待局部有足够纤维连接或初步愈合后可在腰围保护下，进行腰背肌锻炼，直至疼痛消失。如为双侧性骨折，且有不稳定因素存在，石膏固定多需3个月或更长的时间，直至骨性愈合。如骨折发生骨不连者，应考虑手术植骨或脊柱融合术。对于有神经根刺激症状者，如平卧后症状消失，站立时症状又出现，则应在不压迫神经根的体位，作腰椎融合术，如卧床休息后，神经根刺激症状仍继续存在，应先行腰椎牵引治疗，待神经症状消失后再行手术，否则术后会始终存在下肢疼痛。
   融合术可选用前路或后路途径，以第五腰椎椎弓峡部不连为例，采用前路术式，可采用第五腰椎及第一骶椎椎间融合术（图93-72～75）。采用后路术式，应施行第四、五腰椎及第一骶椎的后外侧融合术或采用横突间融合术。文献报告脊柱融合术的愈合良好率仅为60～65％，为提高融合效果可用带肌蒂髂骨瓣，应用骶棘肌或臀肌瓣均可，二者相比以骶棘肌瓣操作更为方便且无张力，髂骨瓣的固定尤为可靠。术后需仰卧石膏床或用髋人字石膏固定10～12周，待X片示骨性融合后才可拆除固定，从术后3周起即在床上开始进行腰背肌背伸操练，逐渐起床，直至功能恢复。
（四）颈椎骨折因颈椎的韧带薄弱，关节突关节面浅而近于水平，其活动的范围和程度又均较胸腰椎为大，因此一旦遭受外伤，既易发生骨折脱位，也易于自动复位。故当病人伤后，诉颈部不适且有明显压痛，应高度怀疑骨折脱位的可能需予摄片检查。
   1．第一颈椎（寰椎）骨折多由直接暴力垂直作用于头顶部引起，结果一种膨胀性分力使椎弓最薄弱的狭窄部--前弓或后弓产生断裂骨折，以后弓骨折常见。有时可伴有两侧关节面的损伤。由于环椎椎管口径较大，且骨折又多向外侧移位，反而能扩大椎管的容积，故不产生狭窄，很少发生脊髓损伤。
   这种骨折，有典型的外伤史和体征，急诊时病员往往用双手托住头部，欲将头固定，不使其转动。检查时两侧颈项部肌肉痉挛，头部旋转和屈伸活动受限，在枕大神经支配区，可产生放射痛或感觉减退。X线侧位片通常能作出诊断，并可发现骨折的移位方向，特别是颏下颅顶位的投照，显露更为清楚。
   如无脊髓损伤，骨折可以用枕颏吊带卧床牵引或颅骨持续牵引治疗，待急性期水肿及疼痛消退，若骨折无明显移位，可改用带头的石膏背心固定，一般固定3个月均可治愈。如骨折移位明显或有部分神经症状者，可继续颅骨牵引6周，待骨折部位有纤维连结，局部神经症状减轻或消失，再换用带头的石膏背心固定，经2至21/2月的治疗可获得稳固的愈合。如经上述治疗拆除石膏固定后，仍有明显的颈部酸痛，或骨折有不愈合现象，且有明显活动限制时，可考虑枕骨颈椎融合术。
   2．第二颈椎（枢椎）骨折与脱位枢椎的解剖关系较为特殊，其前方以齿状突与环椎的前弓形成关节，后方以上关节突与环椎相连结。
   其主要功能是旋转和侧屈。齿状突套在环椎前弓内，它的稳定主要靠位于后缘的横韧带以及起于齿状突尖部止于枕骨结节上的两个短而强的齿状尖韧带，前者从后方限制齿状突向后移动，而后者则从前方牵拉齿状突，使其不后移，且限制其极度旋转和避免从前弓的骨纤维环中脱出。而环枢椎之间的关节突关节面浅而活动度大，所附着的韧带又比较松弛单薄，因此横韧带和齿突尖韧带成了维持齿状突稳定和活动的主要因素。齿状突的解剖位置位于椎管的前方正好占据椎管前1/3的空间，这为衡量有否移位提供了解剖学上的依据。在以第二颈椎为中心的侧位X线片上，成人的齿状突前方间隙在3mm以内，如间隙达5mm，则为横韧带断裂，而当该间隙达12mm时，可认为稳定齿状突的所有韧带均已断裂。通常韧带断裂不常见，而齿状突骨折比较常见。多发生在车祸、运动损伤、高空坠落和头部直接遭受打击的损伤中，患者的颈部处于前屈或后伸位，强大的暴力使头颅从后上向前下或前上向后下迅速推移，乃造成屈曲型或伸直型损伤。