康复治疗师网
标题:
脑卒中康复诊疗思路
[打印本页]
作者:
徐辉鹏
时间:
2013-9-28 17:32
标题:
脑卒中康复诊疗思路
1、“你现在最想解决的问题是什么?” 教授见患者之初必先问患者想解决的主要问题是 什么,这一点值得深思。我们常常从我们自身的 角度去考虑给患者什么治疗,却没有充分考虑患 者自身的关注要点,结果是冲突和矛盾丛生,事 倍而功半。患者提出的首要问题,必然是最困扰 患者的问题,也应该是我们医务人员最需要着重 考虑的问题。惟其如此,医护治的用力方向才不 会出现偏差,才能达到令患者满意的最佳疗效。 2、检查(评定)项目有所取舍: 检查(评定)是为了治疗,因而检查的项目选择 依据很大一部分就是我们能够提供什么样的治 疗,我们只做那些能够直接指导后续治疗的检查 项目。反射检查既是一例。 3、通过对鞋磨损情况的分析来推导步态支撑相 的问题,应是步态分析的一部分。 4、将有可能产生疼痛的检查放到最后做,目的 是为了避免疼痛对其他检查产生附加影响。 5、偏瘫肩痛的诊断思路: (1)最常见(70%):肩周炎!其特征表现是 肩的主被动前屈/外展可达到90度左右,而肩旋 转功能可能严重受限。 ①非特异性肩周炎:又称“五十肩”,常于1年后 自发痊愈。 ②特异性肩周炎:常见原因为肩峰下撞击征(肩 峰下滑囊炎),诊断以高频探头(10MHz)的 超声检查最佳,治疗包括穿刺抽出囊内血性积液 或局部封闭。(广告:该超声诊断技术北京301 医院较领先,可派人进修) (2)较少见:肩半脱位(可能合并不恰当的被 动活动)致肩袖损伤,进而导致肩痛。鉴别可尝 试被动向下方牵拉肩部,观察患者的反应,若疼 痛增加则可能性较大。 (3)肩手综合征:CRPS之一种,其主要特征 是非神经分布区域的超敏性疼痛,可继发手部肿 胀、青紫、运动感觉功能障碍等神经营养和局部 血循障碍的表现。 6、CVA患者的血压控制思路(以患者的症状为 前提去观察): (1)脑梗:收缩压控制在140-160mmHg有利 于脑部血液灌注,不需降下来太多。 (2)脑出血:收缩压控制在120-140mmHg最 佳,减少脑出血再发的诱因。 7、诊断的取舍: (1)对于那些对目前主要病症关联不直接的诊 断可放入既往病史,以免混淆主次。 (2)建议增加功能诊断。 8、肩半脱位与三角巾的使用: 其有效性存争议,建议不使用,为避免患侧上肢 在坐站和行走时,在重力和惯性作用下过多摆动 和下坠导致肩半脱位加重,最简单的方法是根据 患者手臂长度,在患侧衣服上缝制口袋,将患者 置于其中(编者:是否会增加其腕手部屈曲痉挛 和挛缩有待进一步讨论)。 9、步行功能处理思路(编者:此内容仅针对某 一CVA患者的问题,故未全面铺开来讨论,请读 者注意): (1)摆动相: ①胫前肌无力为主:可使用简易踝足辅具,即在 鞋的背侧和小腿上方做两个固定点,利用橡皮筋 的回缩力完成踝背伸动作(编者:与肌内效贴扎 原理一致)。另外,冬天穿高帮鞋也是一种选 择。 ②小腿三头肌痉挛为主:牵拉放松后穿戴AFO进 行步行训练。 (2)支撑相: ①平衡功能障碍鉴别:检查健侧单腿站立平衡, 若与常人差别不大可基本排除。 ②肌肉/关节功能障碍鉴别:a. 足下垂(分析见 摆动相);b. 腘绳肌无力:是否存在膝过伸? 在跪位下可排除此原因导致的支撑障碍。 10、肩周炎使用止痛药: 不建议用局部止痛药,引起经体表循环带至全 身,剂量不足;建议用口服药,如***缓释片 剂。 11、治疗目标的设定: (1)治疗目标一定要对应患者的主要问题! (2)美国将OT目标(MBI和FIM)作为出院目 标,作为保险支付的凭证。 (3)建议引入ICF的条目,用以指导治疗目标 设定。 (4)宜将MBI和FIM中可以改善,最快能够得 分的项目设定为近期目标,这对患者和治疗师来 说都是一种鼓励! 12、注意用药方向: (1)轻易不改变用药方向。 (2)当某种药物疗效下降,剂量要求增加,可 替换同类药物。 13、励教授以自身患带状疱疹的经验阐述治疗 神经痛的四种直接有效的方法: (1)热水:水温在37-39度,作用于局部肢 体,镇痛作用直接快速。 (2)放血疗法:三棱针透刺皮下加拔罐。 (3)神经阻滞。 (4)中药治疗神经痛并发的出汗过多问题。 14、风心病患者出现间歇晕厥(一年1-2次) 的原因分析: (1)粘液瘤:常见于左心房(75%),瘤体或 碎片脱落后造成脑血管栓塞可致晕厥。心脏B超 可发现,排除腹壁血栓可能。 (2)与右心功能不全鉴别:a. 触诊肝与肋缘的 相对位置,确定是否存在肝肿大;b. 肝颈静脉 返流试验,观察是否存在颈静脉怒张。 15、治疗师应如何应对风心病患者随时可能出 现的晕厥(建议将此流程写入治疗师考核题 库): (1)第一时间通知医生; (2)体位摆放:令患者处平卧位(改善脑供 血,粘液瘤者平卧易回位,症状缓解),头偏向 一侧(以防可能的呕吐)。 (3)有时间可听诊心音,若心跳暂停,谨慎采 取心前区叩击和胸外心脏按压(需经过急救培 训)。 16、针对CVA患者步行时可能出现的踝扭伤问 题,引出AFO对踝关节的保护。建议尝试前置的 AFO,其穿戴方便,对踝部的保护也较好。 17、强调关于AFO的认识误区: (1)不能纠正畸形,因为一旦为了纠正畸形, 则必须在局部皮肤增加很大的外力,从而出现很 大的皮肤破损风险。 (2)AFO只应在步行时穿戴,站立和睡眠时不 使用(编者:似乎与我院长期以来倡导的夜用型 AFO相悖,有待讨论)。 最后说一句:我们所有的工作最重要的第一步首 推诊疗思路,思路恰当准确,其后的工作才能有 的放矢。
作者:
徐海燕
时间:
2016-1-7 16:41
楼主发贴辛苦了,谢谢楼主分享!我觉得论坛注册对了!{:4_87:}
欢迎光临 康复治疗师网 (https://www.kfzls.com/)
Powered by Discuz! X3.5