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标题: 风雨过后才见彩虹-------励建安教授讲述的一个真实的故事 [打印本页]

作者: Money 时间: 2013-6-1 11:07
标题: 风雨过后才见彩虹-------励建安教授讲述的一个真实的故事
患者：
重新回到床上的日子百无聊赖，我打开窗子，和对面四楼的小女孩对视，她看着我笑，嘴巴一张一合，手里还在比划着什么，只几十米的距离，我便听不到，突然感觉，世界距离我是那么遥远，窗外没有铁栅栏，我却依然是那笼中的鸟。
“买台电脑上网吧，这样你就可以和外界多接触一些了。”朋友的一个建议让我眼睛一亮。电脑搬回家来，我迫不及待地打开新浪网，在搜索处键入：脊髓损伤。我搜索到很多相关网站，由此，我开始了多姿多彩的网络生活。
“我今天又去医院了，医生说象我的脚这样，可能跟腱已经开始挛缩了，让我练习下蹲、站斜板，牵拉跟腱。”
“那我也去练一练，我的脚也是这样，我们大家还要注意让家里人帮助活动全身各个关节，避免关节僵直。”
“大家说一说你们的轮椅上用的什么样的座垫吧？怎样才能防止压疮？”
“好消息好消息，我可以独立站着了！用这个架子，我把图给你们大家。”
“警惕尿路感染！我昨天发烧40度。”
“我们为什么这么不幸？与其这样痛苦，还不如安乐死呢！”
“不要这么悲观啊，我们现在虽然不能走路，坐在轮椅上一样可以做很多事情，一样可以重新拥有美好的人生的！”
“……”
从朋友们的身上，我学到了很多东西，不仅仅是康复的知识，还包括做人的道理。
假如生活欺骗了你，
不要忧郁，也不要愤慨！
不顺心时暂且克制自己，
相信吧，快乐之日就会到来。
我们在这里交流康复的经验、生活的感触，帮助自己，也帮助他人。然而这些仅只是没有任何医学知识的患者之间的交流，每个人都有过困惑，我们提供给他人的，究竟是帮助还是误导？
点评：
脊髓损伤后，从健全人变成残疾人，在心理上无法接受是必然的，那么就需要有一个阶段来适应，在这个阶段，患者间的交流尤为重要。他们在一起互相鼓舞，互相扶持，以尽快学会接纳自己，学会调整在家庭、社会中的角色，重建生活的信心，互相交流康复的经验，生活的窍门……
甚至，能有一个积极向上的生活态度，对身体的康复也会有很大的促进作用。

患者：
时光如水，无声无息地悄然流过，树上的叶子绿了又黄了，一夜秋风吹过，便只有孤零零的几片残留，瑟瑟的在枝上飘摇、颤抖。又是秋天，但我已不是去年的我。
开始练习扶拐杖行走，不过，这次是在大街上。
妈妈仍然每天陪伴着我，“把腰直起来，身体别向右偏，你放心，我在后面，摔不着你。”换成拐杖，我的身体又开始向前弯了下去，每迈出一步，脚总是与拐杖平行或者稍微靠后，走半小时便觉得腰酸背痛。
扶着拐杖走在街上，我最为担心的，还是出现一些突发事件，首先就是我的左腿后侧肌肉的痉挛，它会把我的足跟突然弹起，或者小腿后抬；街上的小孩子也令我非常头疼，他们只顾快乐地奔跑，毫不顾忌会碰倒了我，另外，路况也至关重要，夏天的雨水冬天的冰——，如果拐杖不小心掉在地上呢？我如何弯腰把它拾起来？小心翼翼中，我走过这个深秋。而随着不断的锻炼，我的耐力也逐渐增长，扶拐杖行走最长距离已经能达到1600米，只是因劳累过度，连续休息了两天。
点评：
患者下肢痉挛出现了。这是许多脊髓损伤患者常见的问题。她的痉挛已经影响了步行锻炼，应该设法处理。患者此时已达到社区功能性步行（能独立上下楼并连续步行900米以上），应该说比较理想。但是康复训练的强度应以次日早晨不感觉疲劳为度，而如果第二天毫无感觉，又说明训练量不够。肌力训练并不是纯粹靠大强度训练，而是需要科学的训练。运动强度不当不仅无益，反而有害，可引起运动能力下降。该患者最后的情况就是训练过度的表现。

患者：
“妈妈，论坛上的一个病友可以自己出门了，损伤的位置比我高，恢复的效果也不如我好，您说我是不是也可以自己出去了呢？”
“你去试试吧。”她连头都没回，大概是认定我早已经具备了这个能力。
我一个人走出了家门，但并不能算是重新走入了社会，我相信会有一天，我能再有工作的机会，而经历过生命的洗礼，重新认识了生命价值的我，或者说我们，也仍然会有无数个阳光灿烂的日子。
那一支登山队伍，浩浩荡荡地从远处开来，其中的一个人怎么像是我呢？那一张张面孔——那是谁？那又是谁？我们可以去登山吗？——窗帘的缝隙，一缕阳光耀眼，很久没有睡到这么晚了，而这个早晨，我沉迷梦中不愿醒来，或者这终将是梦，但谁能肯定我们的梦想不会在某一天成为现实呢？
然而我终于还是等到了，2004年4月24日的中午，我站在了中山陵三民主义的牌坊下。
我订了飞往南京的机票。一切都那么顺利，尤其机场有轮椅提供，让我偷笑了半天，只是在安检过后，我一个人坐在候机大厅来往的人潮中感觉有些孤单。
医院康复病房的门口有一个小斜坡，我需要从这个斜坡上去。事实上，它只有20度，不足10米。
“我上不去。”
“试试？”
“不，我肯定上不去，借个轮椅来好吗？”我可怜巴巴地看着医生，于是被获准坐上轮椅，被别人推了进去。
在病房稍做休息后，在治疗师的指导下，我开始练习扶双肘拐下斜坡
“先出左手的拐杖，然后迈右腿，不要迈到拐杖前面去，然后再出右手……”大家普遍认为，受伤三年多，我可以独自出行，却仍然不知道什么是四点步态是一件很不可思议的事情，可是我却觉得我平时走得很好啊，都是一侧的拐杖和另一侧的脚同时落地，只是下斜坡的时候感觉不太稳定而已，四点步安全是安全，可实在太慢了。我走得毫无章法，但总算还是走下去了，有了第一次的经验，就能够克服一些恐惧的心理，而后的很多尝试都是这样。
点评：
患者常常因为恐惧的心理而对自己的能力估计不足，而当尝试后才发现，许多事情是可以自己完成的。该患者平时用两点步态，在平地行走效率比较高，但是遇到复杂地形，仍然需要用四点步态来保证其安全性。
患者的左踝足矫形器是静态（固定）的。下斜坡时不能通过足跖屈动作过度到支撑相中期，因此导致不稳。该患者可以考虑配置动态踝足矫形器，即踝足矫形器安装一个关节，允许踝关节在足跟落地时实现10度左右跖屈，在摆动时保持在中立位。

患者：
入院时右下肢肌力在4级以上，左侧只有2-3级，尤其臀部肌肉力量最差，故而走路时左摇右摆，而左小腿肌力因为痉挛严重，根本无法测知。腰背肌基本正常，髋关节控制差。能将步态训练到和健全人一样，我不敢奢望，但是，至少安全性的问题要解决，否则，每次独自出行，总是精神紧张，不知道什么时候什么原因会引起小腿肌肉痉挛，防不胜防，这是我最想解决的问题，我确信，如果痉挛缓解，我会走得更好。医生说，神经阻滞会是处理我的下肢痉挛的有效的办法，我有点担心。但是那一天中午完成了我的胫神经酒精注射，并没有像我想像中的那样，下肢无力不能行走，注射的时候也没有疼痛难忍，大概是因为我吵着加了利多卡因的缘故吧，麻醉药还是有用的，可是，为什么我感觉不到任何变化呢？“三天左右才会有明显的效果。”医生并不着急。晚上洗澡的时候，换上拖鞋，我突然发现，我的脚跟能轻易地踩到地了，舒服得有点不能适应，不会是偶然吧？
点评：
神经阻滞技术对痉挛抑制非常有效。患者做的是左胫神经干无水酒精注射，以缓解痉挛的左小腿三头肌。注射后最大效果需要2-3天后出现。持续时间3-6个月。如果锻炼得当，有可能持续更长的时间。肉毒毒素和无水酒精的效果相似。另外，控制痉挛还可以使用药物，如巴洛芬，但需要长期服用，停药后有反跳，还可能出现肌无力的现象。

患者：
我蹲在床边，整理柜子里的衣服，医生查房的时候，正看到我奋力地想要站起，膝关节却无法伸直，长时间的下蹲使我的左腿腘绳肌强烈地痉挛，于是，医生开始考虑坐骨神经阻滞的必要性。为了明确诊断，我去做了步态分析，这家医院的步态分析系统是国内最先进的，或者会对我的治疗有所帮助。
“你能不能独立站几秒钟？”我的身上绑满了感光球，像个机器人，不由得想起梁静茹的《勇气》MTV中的一句话——“我是宇宙超级美少女”，心中窃笑不已。
拖着长长的电线，我在铺了红地毯的平台上来回地走着，用拐杖用矫形器，用拐杖不用矫形器，不用拐杖用矫形器，医生不厌其烦，三种步态完成之后，医生简单地看了一下结果，告诉我，坐骨神经阻滞不需要再做了，因为我的腘绳肌痉挛在步行中没有造成太大的影响，反而是左侧股四头肌肌力的不足非常显著，需要加强锻炼。
点评：
步态分析是十分重要的康复评定工具。患者的步态分析包括三个部分：
1、采用红外摄像的方式，建立步行时全身活动的三维图像，进行运动学分析。
2、采用测力台测定步行时的动力学改变。
3、采用动态肌电图分析运动时下肢肌肉的特征。
患者进行三种步行姿态分析，结果证明，不扶拐（尽管戴矫形器）的情况下，步行速度和稳定性下降，但扶拐而不使用矫形器时问题最为显著。肌电图显示支撑相左股四头肌活动显著低于右腿，而膕绳肌没有过度兴奋的表现，因此原先计划的坐骨神经阻滞取消。建议着重加强左腿股四头肌的训练，以提高步行的稳定性。

患者：
左小腿三头肌痉挛缓解了。左踝背伸动作出现了。步行时足下垂显著减轻了。医生说可以尝试不用矫形器。”“但是为了保证你的踝关节的稳定性，你可能需要穿高帮鞋，鞋帮至少要到踝关节以上10厘米处。”我买了高帮鞋，据说和医生的想象完全一样。和矫形器相比无论是稳定性还是足下垂的纠正都要略差一点，但是却比矫形器轻松了很多，走路时腿可以抬得更高一点。我又做了步态分析，证明高帮鞋比矫形器具有更多的优势，只是左腿需要利用轻微的膝过伸来支撑，观察一段时间后，如果不再加重，则可忽略不计。这算是意外的收获吧，我从此可以穿合适尺码的鞋子了。上、下斜坡时把矫形器去掉反而更方便一些，有轻微的足下垂，下坡时脚反而可以完全地落在地上了。
点评：
如果患者的踝关节具备一定的稳定性，足下垂不明显，没有跟腱的短缩及小腿肌肉痉挛，可以试用高帮鞋或者用弹力较好的弹力绷带围绕踝关节作“8”字型缠绕将踝关节固定在中立位，所起作用基本上与踝足矫形器相同，但稳定和保护作用弱，一般情况下只适合在家庭中使用。

患者：
康复医学科的生活紧张而有序，我就像是上满了发条的时钟，终日不停地练肌力，练平衡，练步态……病人尚且如此，医生和治疗师自然也不会轻松。
“都八点半了，你怎么还在休息？抓紧时间，赶快下楼，减重状态下练臀中肌两侧各五组，每组十次。”我的治疗师卡卡是极端负责的，发现我有偷懒迹象，亲自上楼来抓我。
网架床上悬吊带，一侧绑上一个巨大的哑铃，我侧躺下来，把上面的腿伸进悬吊带的另一侧，开始用力上抬，这个装置的上方相当于一个定滑轮，一侧是我的腿，一侧用哑铃来减重，“此起彼伏”。
“我的腰背肌根本没有怎么刻意地练，有可能我这个平面的损伤就应该具备腰背肌的功能，但是刚开始自己洗澡的时候，低头洗头发，也是没有力量自己直起身子来的，就要是弯腰的动作就要扶着椅子，那是受伤八个月的时候吧，可是一只手洗不干净啊，我就慢慢自己练习松开那只手，不知不觉地，腰背肌的力量就练出来了，我觉得我们不能忽视生活中的一些小事，在完成这些生活活动的同时，就能练到一些肌肉功能了，要是在训练室里练，一个动作重复多少次，一会儿就要烦了。股四头肌的力量，右腿是自然恢复的，左腿就要练了，无非就是坐在床边伸直小腿，刚开始自己伸不直，要别人帮忙，能自己伸直以后就自己练，听说最后还要绑砂袋，我现在还不行，绑了砂袋就伸不直了……”
话音未落，卡卡拿着一个砂袋进来了，坐在床边示范动作：“今天我们练股四头肌开始加砂袋，只练左腿就行了，每组十个，一共五组。练髂腰肌的时候也把它放在膝盖上面，坐在床边，屈髋抬腿，数量一样。”
“你知道为什么你走路的时候会左右摇摆吗？就是因为臀部的肌力不够、髋关节控制不好造成的，如果你想走得漂亮，就要想各种办法多多练习。我们今天开始跪位的平衡，对你的髋关节控制会有很大的帮助的。”卡卡抱着一个篮球，对我讲解着，“我们先来检查一下。”
我看到过别人抛接篮球，觉得很有趣的样子，怎么，也轮到我了吗？不同的是，他们是坐着，我要跪着。但是卡卡说，要达到二级平衡以上才能这样练。我在床边跪好，他站在我对面，将手伸到我的左侧相对远的地方，让我用右手去碰他的手，我试了试，碰不到，身体稍一偏移，立即失去平衡。卡卡把球扔掉：“二级还不到，先这么练吧。”然而我的学习适应能力还是很强的，没两天就开始向三级平衡迈进。
点评：
肌力训练是康复训练的基础环节。尽管肌力训练比较单调和枯燥，但是这是人体运动功能的基础。应该引起康复工作者和患者的高度重视。

患者：
我预定的出院目标是：脱拐安全行走200-400米。
练习脱拐步行已经有几天了，只是感觉距离目标还很遥远，每次只能走几米、十几米。
“抬头，不要看地面，重心移到左髋关节，这样走路很难看。”
“我感觉我的脚放不正啊，我连它是什么状态都不清楚，怎么能不看呢？”
“你只管抬头走，我们大家看着，看你的脚到底会不会偏。”
“万一摔了呢？”是啊，万一摔了呢？这是我最大的心理障碍，因为我曾经在练习脱拐步行的时候不小心摔倒造成骨折，耽误了几个月锻炼的时间……
我的步行能力在不知不觉中进步了，从最初的连续脱拐步行几米、十几米，到最远距离225米，只是步态比扶拐要差得很多，安全性也仍然无法保证。
点评：
脱拐步行训练的意义并不一定是脱拐外出，而是在短距离内不依赖拐杖，例如室内活动。外出时还是带上拐杖比较好，一是提醒路人注意，二是在失平衡时给予保护，必要时还可支撑部分体重。患者目前步态不理想的主要原因，仍然是没有打好基础，股四头肌肌力的训练仍然要继续，髋关节控制也不容忽视，还有平衡能力的训练等。
心理障碍在此时也是影响步行的重要因素，患者常常对自己的能力没有自信，从而影响实际功能的发挥。

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