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标题: 踝关节扭伤的康复与治疗 [打印本页]

作者: zgtnjys 时间: 2017-12-31 09:50
标题: 踝关节扭伤的康复与治疗
踝关节扭伤是一种全身最为常见的关节扭伤。可引起踝关节周围的内外侧韧带及下胫腓韧带损伤。较轻者为踝关节侧副韧带部分撕裂，重者为韧带断裂伤，甚至出现撕脱性骨折、软骨面损伤等。其临床症状主要表现为踝关节疼痛，活动功能受限，关节周围皮肤青紫且肿胀，伤足不敢用力着地，跛行步态，活动时疼痛加剧等。如果失治或者误治，易造成习惯性扭伤。踝关节扭伤后再次受伤的可能性比正常踝关节高40～70％。踝关节扭伤的诊断一般不难，但必须排除常常合并存在的腓骨髁骨折。如有骨折可疑，需要拍X光片来确定。
损伤原因
人们在日常生活中，上下楼梯，步行逛街，公园漫步，稍不留意时踏空了梯级，碰撞了砖石树墩等，都容易扭伤踝关节。但凡有扭伤，大部分出现于外侧踝下部，而内侧较少见，其中原因如下：
1：由于外踝比内踝要长一些，于是支撑住了踝关节外侧，同时，内踝部分有一组坚强的韧带，称为“胫侧副韧带”(又叫“三角韧带”)，呈扇形自内踝伸展到足骨上，紧紧地拉住了踝关节内侧。两者同时发生作用，当踝关节扭动时防止踝关节向外翻，而是经常地令踝关节过度向内翻，这时就使比较薄弱的腓侧副韧带发生撕裂损伤。这就是踝关节扭伤多见于外侧(也即是腓骨侧)的原因。
2：是由于小腿内侧支配足部的肌肉群如胫前肌、胫后肌均较强大有力，可以稳定住踝关节内侧，不使其外翻移位；相反，小腿外侧支配足部的腓骨长肌、腓骨短肌相对比较薄弱，一遇扭伤时，它不能紧紧地控制踝外侧稳定不动，而是被迫拉伸而令踝关节过度内翻扭伤踝的外侧。
在踝关节损伤的病人中，损伤踝关节外侧副韧带的占绝大多数，通常在踝关节外侧会出现肿胀、瘀紫、内翻位时疼痛加剧，关节功能活动受限。但在临床上比较少见到内侧三角副韧带的损伤，这是因为内侧三角副韧带的强度远比外侧副韧带要强的多，而外侧副韧带就相对的薄弱，所以抗外力的作用与内侧三角副韧带相差甚远。这使在临床上踝关节扭伤主要以外侧副韧带损伤比较多见，而极少见到内侧三角副韧带的损伤。
正确的处理损伤，防止病情反覆，但要正确的判断损伤的程度来选择最佳的治疗方案，来避免後遗症的产生，所以对於踝关节的损伤是不能忽视的。
踝关节损伤是临床常见病症，多因人在不平道路上行走、奔跑，或下坡、下楼时，足部突然内翻或外翻、旋转，重力失衡所致。日常生活中，受伤病人习惯用热水或热毛巾烫洗患处，或用酒精搓揉患部，有的人则认为是小毛病，坚持行走、作业，这样不仅会使症状加重，而且还会延误治疗时机。
踝关节损伤后，首先应自我判断。扭伤者，受伤后即觉疼痛，活动受限，不能行走或可勉强走路，随之踝关节肿胀；若伤后踝部淤肿疼痛，内外踝部压痛明显，可闻及骨擦音，出现功能障碍，甚至出现畸形，则是踝关节骨折。
踝关节受伤到完全康复共分为七个不同的阶段：
第一阶段：从受伤到肿胀不再增加为止。
第二阶段：从肿胀不再增加至正常走路不痛为止。
第三阶段：从正常走路不痛至肿胀完全消失为止。
第四阶段：从肿胀完全消失至75得踝关节各方向活动度都不痛为止。
第五阶段：从75得踝关节各方向活动度都不痛至恢复75的肌力为止。
第六阶段：从恢复75的肌力至所有各方向的踝关节活动度都完全不痛为止。
第七阶段：从所有各方向的踝关节活动度都完全不痛至恢复100的肌力为止。
临床治疗
一、目前临床治疗主要遵循“RICE”原则：R”就是制动休息，立即停止运动，让患部处于不动的状态，以利于肿胀的消除和损伤组织的修复；“I”是指冰敷，扭伤后48小时内对患肢冰敷或者冷敷，刺激血管收缩，减少出血和渗出，以减轻扭伤部位的疼痛和肿胀；“C”即加压包扎，加压包扎可使患部内出血及淤血现象减轻，还可以防止侵出的体液渗入到组织内部，并能促进其吸收；E”是指抬高患肢，把患部提高到比心脏高的位置，不仅可以减轻通向损伤部位的血液及来自体液的压力以促进静脉的回流，患部的肿胀及淤血也会因此而得到相应的减轻。这些方法的运用可以达到止痛、减轻肿胀和止血的目的。还可以采用石膏或支具对患处进行固定，限制受伤的关节运动，以利于组织的修复。
二、传统中医学认为本病属于“伤筋”范畴，称为“内外踝缝伤筋”。认为其可伤及韧带、肌腱、筋膜，也可出现某一个关节面的微细错动，对合不良以及足弓结构的紊乱，即“骨错缝”。治疗“筋伤”中医伤科强调以手法治疗为主，即“七分手法，三分药物”。踝足部手法的应用要轻巧柔和，以消肿止痛、调整关节紊乱。这样不但可以减轻瘀肿疼痛，还可缩短疗程，减少后遗症状的发生。踝关节损伤手法主要分三步进行：第一步用柔和的揉捻法对踝关节损伤部组织进行放松。对于病变部位要采取先周围后中间的方式，重点对病变的筋结和索条进行施术，不要忽视对腓骨长短肌的治疗。手法要轻柔但触及损伤部浅层，以病人不觉痛楚为度；第二步施用摇踝拔戳法，病人坐位，施术者双手四指握病人足底，双拇指按在患处，同时拇指在伤处揉捻，同时双手相对拔伸，环转摇晃踝部6~7次。在维持牵引的情况下，背伸、跖屈踝关节，拇指按在伤处进行戳按；第三步为善后手法，使用轻巧灵活的擦法、轻搓法结束整理。
医者在施用手法前，一定要排除骨折、脱位的情况。同时重视临床检查，通过检查对损伤部位及严重程度做到心中有数，才能下手准确，疗效显著。
三、运动疗法治疗：踝关节扭伤经过上述临床治疗后，应该及早进行功能锻炼。运动疗法对治疗踝损伤有显著的治疗效果，但常被临床医生忽视。常用的运动疗法有以下几种：
1. 关节活动度练习早期功能锻炼需采用被动治疗，可在关节活动范围内做被动屈伸、旋转、牵拉。如结合按摩效果更好，这样可以较好地减轻和松解粘连，逐渐改善活动度。后期功能锻炼以主动进行关节的屈伸、旋转功能活动为主。
2. 柔韧性训练有助于放松腿部肌肉，减轻跟腱和踝关节周围肌肉的张力，改善其生物力学特性，增强踝关节稳定性，进而防止再次损伤。简单动作在伤后3天开始进行，复杂动作需要根据个体恢复情况确定开始时间，以不引起疼痛或轻微疼痛为宜。
3. 肌力训练强壮的腿部肌肉可协助韧带、关节囊共同保持踝关节稳定。足部内翻肌群及外翻肌群的力量平衡对维持踝关节的稳定具有重要意义。因此两者都要进行力量训练，包括主动运动和抗阻运动训练。需要注意的是在抗阻训练中的阻力要逐渐加大，方向要有变化，强度和量要注意循序渐进，慢慢增加，以不引起踝关节肿胀或疼痛加重为宜。
适当的力量练习，可以使愈合的韧带重新恢复弹性和完全恢复功能。功能锻炼是后期治疗中很关键的一环，伤病未痊愈时，切忌匆忙中断，因为这样很容易转为陈旧性韧带损伤。长时间后还会出现粘连、增生、钙化、关节韧带松弛等并发症，给患者带来长期的痛苦。
4. 本体觉的训练这是在踝关节扭伤康复治疗过程中容易忽略的问题。目前认为本体感受器损伤，使感觉输入的反馈保护机制丧失作用，从而导致身体摇摆程度增大，肌肉反应时间延长，最终影响到身体的平衡能力及容易发生反复踝关节扭伤。踝关节损伤程度越严重，其本体感觉功能越差。因此，踝关节损伤后，一旦站立时不再有明显的疼痛感，就可尝试进行平衡训练。通过本体感觉训练可增加踝关节稳定性，降低踝关节发生再损伤的风险，促进踝关节损伤后功能康复。本体感觉训练不仅可减少踝关节再损伤，还可增进肌肉骨骼系统的能力，产生适当的反馈至中枢神经系统，提高关节稳定性及功能，同时对关节、肌肉、韧带产生保护机制
训练可以从双侧逐渐过渡到单侧，从固定平面练习过渡到非固定平面（如振动板，泡沫滚筒），去除视觉信息的输入，加入外部的干扰或抛接球等难度更大的训练项目。
5. 伤后练习。肿痛减轻后，即应在粘膏支持带固定下着地行走或扶拐行走，1～2周后可进行肌肉力量和协调性练习，沙地上慢跑或在凹凸的斜面上行走或跳跃练习，并逐步进入正规练习。
活动脚：不痛的范围内，要尽量作各方向的脚踝活动，譬如上下活动或左右活动，也可以当作在练习ABCD等字母的活动。
保护：走路时须用固定用之贴部来保护脚踝。一般人可用护套来代替之。
对抗施力：用自己的手施力於脚踝，而用脚踝的力量来对抗它。不要被手扳动。等张运动：用脚踝的力量来对抗外加的橡皮圈阻力，等於是一种肌力训练。
等速性肌力运动：利用特殊的「等速运动」训练机，来加强脚板向上、向下、朝内、朝外的各方向肌力。
快走：不痛不跛之下，可任意加快走路的速度，但仍需脚踵先着地。跑步：由慢跑开始，逐渐增加跑步的速度，最後可以短跑冲刺。绕圈跑：（转弯45度）以20公尺的距离当作是一个「8」字型的长度，做转弯45度式的绕圈跑，速度由慢而快。绕圈跑：（转弯90度）以10公尺的距离当作是一个「8」字型的长度，做转弯90度式的绕圈跑，速度由慢而快。
四、其他疗法：
水疗：使用「冷热交替式水疗」，其方法如下：
1、先将患部浸在摄氏38-40度，不痛的范围内活动4-6分钟。 2、立刻改浸在摄氏10-16度冷水中1-2分钟。 3、再回到热水中活动（如1所述）。 4、如此冷热交替各做5次。 5、最後一次须浸在热水中。 6、完毕後将患部抬高，活动5分钟，後绑上弹性绷带。 7、以上1-6为一次完整的（冷热交替式水疗），每天做2-3次後，约1-2周可完全消肿。

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