上肢手康复最全解析，如臂使指，得心应手 - 康复治疗师网

   如臂使指，得心应手，主要是从上肢和手的治疗去考虑，如臂使指想强调一下上肢肩胛对于手功能的重要性，得心应手强调一下皮层和情绪对于手功能的一些影响。这一次课主要是以新bobath理念为治疗基础，从一个病人的治疗思考做出的一些分析。
先来汇报一下病人的病史，然后进行康复治疗过程中的问题分析，然后再进行一部分理论的讲析。

   我们在临床工作中会经常遇到这些病史的病人，这个病人有以下的这些特点，出血量相对比较多，康复周期长，见到一些卒中以后恢复的难题。这个患者提出迫切需要上肢手功能的恢复。对于这种病人，在临床工作中处理起来是相对棘手的接下来看病人后面的一些资料。
   病人的诊断明确，红色部分主要是患者的诉求主要是上肢手的够取，他实际是能够步行的，但是有一定的偏瘫步态。康复问题中还出现了运动的、感觉的、认知的等等问题，这是常见的。
   这是从15年到16年的影像资料，刚开始出现右脑的出血，出血量大，50ml左右，出血的部位在内囊和丘脑。我们先复习一下，内囊对于运动控制是非常重要的结构，内囊损伤对于患者恢复起来是一个很大的障碍，加上他还有一个丘脑的损伤，这样造成上行传导和下行传导都会出现障碍，对于病人的恢复是有难点的在这里的。对于治疗师来说，应该是要进行阅片和读片的，这样可以分析出患者到底损伤了什么功能，能恢复的一些潜力，这是我们从刚开始很难从查体看得出来的东西。
   我们从这个患者的姿势来看，患者核心塌陷，圆背，出现一些菱形肌的问题，这部分内容在这里不提。

通过这些线索我们能看出一些问题，总结了十点，远远不止这些问题的，比较明显的是患者有核心塌陷的问题，因为感觉的障碍，丘脑的问题，导致了身体图示的不明确，上肢手功能的问题。还有他坐位和立位还有运动时错误力线的关系，还有非患侧的代偿使用，我们经常用bobath手训练上举上肢，到底能不能举呢？第五点患侧的废用和误用，在一些错误力线和感觉输入不明确的情况下，一些代偿的动作，会导致患侧肢体的废用和误用。这些都是常见的问题。第六点出现了一些姿势张力和联合运动这些都是可以见到的。关于肌肉的弱化与短缩，对于肌肉的短缩和一些肌张力的增高需要经过一些触诊来发现。在上肢两者都是屈曲的表现，实际上它的定义和类型还是有不一样的地方，后面再做一些说明。关于相反神经关系，在bobath理念中有是一个很重要的思想，在相反神经关系中间有不同的层级的相反神经关系。比如说在中枢层级有两侧皮层间的抑制，可以理解成相反神经关系。也有屈肌和伸肌的交互抑制也可以理解为相反神经关系，还有一种，同一块的肌肉和肌腱，相互调节也可以理解为相反神经关系。在前面已经提过，患者有丘脑损伤导致的一些感觉的障碍，不单是这样，也有一些因为肌肉的短缩还有抓的姿势张力的情况，导致患者无法输入正确的信息，都会导致感觉的障碍。最后一点，患者有这么长的病程，上肢手恢复很不理想，有很多焦虑和抑郁的情绪，这样的情绪在治疗过程中应该予以重视。
临床中，我们做了统计，在偏瘫过程中只有一小部分能够恢复上肢的功能，为什么？从刚才的病例来看，已经看出一些端倪了

上肢手恢复难点的一些概要呢，是在临床思维中总结的一些要点。分两个层面，中枢神经和肌肉骨骼层面。上肢手占皮层的相当大的面积，在运动皮层大概是这么分的，旁？小叶和上面的三分之一大概是控制下肢的，中间是控制上肢的，下面是控制头部的，头部为正上下颠倒的，体表面积和功能复杂程度有关。皮层的面积和体表的面积有关系。一个手在皮层中占的位置相当于头面部。从某种程度来看，上肢手的恢复是有困难的，而且，从损伤来说，几率比较大的，第二条呢上肢手在运动皮层中，是以中动脉来供血的，我们都知道，卒中病人中大脑中动脉损伤的是比较多的。中动脉的供血区呢正好是上肢和头面部的皮层会比较明确，还有一些皮层下的结构。比如说脑栓塞就会出现皮层功能问题。如果皮层下损害不是很重的情况下，患者走路相对容易训练，对于上肢来说就是比较困难的。皮层下损害严重的恢复起来就很困难的。对于脑出血的病人，容易出血的动脉豆纹动脉，是皮层下穿行的一个重要的分支，这个损害会导致上下肢下行的白质会影响白质的穿行，会造成运动功能的障碍。接下来上肢手皮层下白质穿行的都是一些比较重要的结构，比如说半卵圆中心、内囊脑干，包括到中脑脚到桥脑，这是上肢手损伤的重要原因。皮层运动神经元理论，有一部分运动神经元是直接从皮层支配上肢的功能，比如说第一骨间背侧肌，就是直接皮层支配的。皮层损伤后这些肌肉功能是特别容易丧失的。还有刚从提到的皮层间相互抑制的理论，这个很多地方都有应用。比如说患侧损伤，健侧会对患侧有一定的影响和抑制的。bobath举手是我们用健侧来带动患侧来做，患侧的启动是相对健侧的皮质来支配的，通过启动对侧皮质来支配健侧来支配上肢来带动患肢，会出现患侧的皮质被已经激活的皮质抑制，导致患侧皮层功能低下，导致上肢功能恢复困难。还有一个是背外侧系控制的理论，姿势控制其实就是背外侧系统控制的，我们一直强调它的随意性的训练，手指要随意运动的出现，分离运动的出现，这当然是最好的，在这里留一个问题，真正的随意运动越多越好么？到时候会看视频看到患者只要一动上肢就会触动肩胛提肌，让肩胛上抬，那么这种随意运动是不是对他上肢的恢复有利？从某种程度上说，这可能会抑制他的上肢手功能的恢复。这样的随意运动我们是要控制的。我们去抓握水杯的时候，不会想我们的肩胛带肌肉是怎么运动的，我们只用眼睛盯住这个物体或者，用食指指向它碰到它用拇指对捏抓握。这个动作随意运动都是在手部而不是在肩部，肩部是伴随背外侧系控制的一些随意运动。这些在后面还会有阐述，请期待下一期的分享。