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标题: 听力对语言影响的表现与矫正 [打印本页]

作者: 孙于淇 时间: 2013-1-22 16:55
标题: 听力对语言影响的表现与矫正
语言是人类交际和思维的工具。正常儿童通过“听”习得语言。而“听力障碍”剥夺了聋童通过自然环境来获得语言的权利，听力障碍儿童对语言交流的认识明显存在着滞后现象，最严重的就是对语言的“理解和应用”能力的滞后。从而，“听力”影响他们和健全人相互交往，影响其思维长时间地停留在具体思维阶段，影响其个性和人格的健全发展，最终导致他们适应社会的困难。现将1999年3月—2002年3月对302例聋儿听力对其语言影响的表现与矫正的跟踪评估情况报告如下：
1、材料与方法
1、1临床资料：1999年3月—2002年3月在中心康复（包括家庭康复）聋儿302例604耳，其中男童183名，女童119名，年龄范围10月—7.25岁，平均3.5±2.5岁。听力损失以500、1000、2000HZ平均听阈计算：<70dBHL27耳，70~90dBHL156耳，>90dBHL 421耳。全部病例均排除明显的智力障碍，进行了耳科常规检查、听性脑干反应（ABR）、行为测听检查、声导抗，均确诊为双耳感音神经性聋。
1、2 所有初诊聋儿制做耳模后，根据听力损失以1/2增益法做参考，选择不同型号的助听器，中重度聋选用中大功率、重度聋选择大功率、极重度聋选择特大功率助听器，使用传统助听器聋儿将音调设置于L档，数码助听器调整  增益置于较大位置，进行双耳试戴。
1．3、在老师（或家长）的陪同下，根据聋儿听力损失程度预估其最大不适阈，利用具有频率特性的玩具进行适应性训练，观察其对不同声音的反应。配戴不适或有重振者随时调整、调换带有AGC功能助听器或数码助听器，一般半月左右用LK—1型便携式听力计初步评估助听听阈，以500、1000、2000HZ各频率在SS曲线以上20dB范围为最适标准，调整助听器的最大声输出。（见表一）
1.4声场测试采用视觉强化测试法，用国产FA—18型听力计在隔音室内进行，隔音室内本底噪声<30dB（A）。两扬声器置于声光配景仪上，入射方位角90度，距离为1米，声信号为啭音，双耳分别测听，测试范围为250～4000Hz，调整助听器增益钮保证各频率尽可能进入言语香蕉图，记录结果。所有聋儿每3—6个月复查一次，检查听力，在同样条件下，评估助听效果。随着聆听习惯的形成，多数使用传统助听器聋儿需将音调调至N或H档，数码助听器调整高低频率匹配，以削减较好的低频听力，同时适当增加增益，提高听觉语言区，特别是2～4kHz范围内的补偿。记录最后一次复查评估结果。

2、结果（见表二）
2．1、听力损失表现有两点：
音量减轻、听觉的敏感性减低。如果讲话的声音小（<80DB）的话，由于听力损失有些声音将听不到，听力损失严重者，大声喊也无反应。
声音失真、言语的清晰度下降。对于听力损失不同的聋儿，都有区分两个近似的声音或快速变化的声音比较困难的表现。会说的话言语的清晰度也不高。
感音神经性耳聋的性质主要是高频听力损失。由于最大不适阈的下降，使其动态范围变得很狭小。他们不仅听小声有困难(听不见)，听大声也有问题(难受)，既存在“重振”现象。重振程度因人而异。
2．2、听力损失与言语强度传导性耳聋的言语识别曲线形态与正常听力相似，只是右移（阈值提高）。感音神经性耳聋的形态有些与传导性耳聋相似，但形状更加倾倒甚至“滑坡”。既超过一定声压级（70DB）后，言语识别率会出现不再提高，有些甚至更底。大多数听力损失都会影响中频、高频因素的识别，如果没有关键措施，就会极大地降低言语识别率。
2．3、在噪声环境下感音神经性耳聋患者语音识别非常困难，在噪声环境中，通过一定时间的训练，只能在信噪比≥+10的情况下才能听懂语言。
2．4、学习过程中韵母学习好的聋儿，表现为说话声音响亮；声母学习好的聋儿，表现为语音清晰。聋儿助听补偿效果越好，语言清晰度越高。说明元音的频率较低并携带很少量的语义信息，辅音频率较高携带了大部分的信息，但能量很低，非常容易在噪声环境中“丢失”，高频音常被感音神经性耳聋患者“忽略”。（见表三）
2．5、听力补偿效果好的聋儿，能够监测自己发出的声音：学习过程中如果发现自己发错了音，会立即自动纠正过来；在背景噪音很大的情况下，会自动提高自己的音量；如果与人谈话有一定距离时，会自动提高自己的声音；在安静的房间里与人谈话，会自动降低自己的说话声音等等。听力损失严重助听效果较差的聋儿，他的发音会产生许多不稳定现象：常出现“记忆力差”的情景，表现为刚学会发对的音一会儿就不会发或发不对；轻的高频音像s、ch的声音会“听而不见”；不能控制自己的音量，不分时间、地点、场合的大声说话、叫喊。
2、6、听力损失与语音识别的规律：如听力损失自3KHz至1KHz逐渐出现，听到元音的完整程度会逐渐变差，但还能辨别某些元音；如果听力仅仅在500Hz有残留，那么仅能感觉声音的强度变化，仅有节奏感；当高频听力损失严重时，只能听见部分元音，却听不见辅音。学习中如果你问重度、极重度感音神经性聋儿：“听见刚才我说的话吗?”他肯定地回答说：“听见了”，你再追问他：“我说了什么?”他们常常说不出来。
2．7、言语识别中存在掩蔽现象：
2．7．1低频能量过多，会有损于言语的理解。环境噪声通常是低频声，很容易将本来就很轻的高频语音掩蔽。感音神经性耳聋患者在噪音环境下更加难以听清言语声。
2．7．2发现个别聋儿助听器低频补偿过量，使一个低频音位不成比例地比—个高频音位响，出现了像高频听力损失一样的结果，低频音位将较弱的高频声掩蔽住，既向上掩蔽现象。这种现象可以发生在任何时候。
2．7．3语言训练中当一个大声紧接着前面的—个小声出现时，只有大声被听见，先出现的小声反而不被听见，既向后掩蔽现象。
2．7．4当一个声音紧接着另一个声音出现，听毛细胞因受第—个声音的刺激而敏感性减低，从而使后面的声音听起来变轻，既向前掩蔽现象。
2．8、影响语言理解的因素
声源的强度、房间的大小及混响、背景噪声、听讲双方的距离、听者的听力损失程度和单耳听力还是双耳听力、听者的语言能力、听者和说话者之间的熟悉程度、言语本身所具有长度以外的语言如口型、表情、动作、姿势等身体语言都会影响语言的理解。
好的语音清晰度基于直接声和间接声之间的混响时间和比率。训练过程中通过对不同条件的场地比较，发现没经过处理的教室回音时间长，语音听上去不太清晰，有发闷的感觉。噪声与言语声混合时会导致部分语音被掩蔽。一般而言，稳定的噪声比变化的噪声干扰更大；信噪比越高越好。有听力损失的人对噪声和混响更敏感，在噪声大、混响时间长的环境中，他们会很难听清语音。
普通助听器会将噪声和语音同等放大，因此言语的清晰度明显受到影响。电脑可编程助听器通过调低或关闭某个功能来改善信噪比，可提高噪声环境中的言语清晰度。师生听讲双方距离越远，到达听话者的语音声压级就越小，从而信噪比减小，噪声相对较高，言语清晰度降低。
双耳选配助听器对言语接受阈能提高约15％。双耳听力较单耳听力具有的优势：声源的定位能力高；能够选择性地收听从某个地方发出的声音，这对于噪音环境下的收听特别重要；有助于判断自己于声源的距离；有双耳节律，当两耳分别给两个频率稍有差异的纯音时，如左耳给1000Hz，右耳1003Hz，就会听见一个3Hz的节律声；优先听力，这一点对于在混响环境中的定位能力特别有用；响度总和效应，双耳听力的响度可比单耳听力响7～15dB，这一点对于有些极重度耳聋患者选配助听器是很有意义的。
3、讨论
在我国，耳毒性药物致聋占很大比重（约70﹪左右），这其中80%是儿童。耳毒性药物损害耳蜗外毛细胞，从而导致蜗性感音神经性耳聋。听力损失的特点是高频重于低频，且听力损失都比较严重，（>70DB SPL HL）。采取矫正措施的目的，是为努力补偿聋儿高频听力损失，提高语言清晰度。
3．1、助听器的调整
用电学修改法利用助听器的微调来改变频响：包括音调调控（N—H，N—L），可强调高频反应或低频反应；最大声输出调控；自动增益压缩调控；增益调控等。注意低频补偿不要过量，谨防向上掩蔽。 7VwL yy
双耳配戴助听器：增加声音定向；在噪声环境下提高选择性听取的能力及语言的辨别能力；消除头影作用提高言语识别力和语言清晰度；提高整合功能。
经济条件好的聋儿，可选择电脑编程助听器。通过功能调整来改善信噪比，提高噪声环境下的言语清晰度。有重振聋儿要选择带有“AGC”功能的助听器。
对于嫌助听器噪声太大和有重振的聋儿，可以配戴指向性麦克风的助听器，在无混响条件下可把信噪比提高10dB，在环境噪声条件下也能较好地提高信噪比。
随班就读聋儿可以选用音频变焦助听器、带有调频系统的助听器，以便提高语言清晰度、增加听讲双方间的距离。
3．2、如果利用助听器的微调也不能取得满意效果时，可利用耳膜的声学作用，在声音从受话器出来后到达鼓膜的这段距离上做文章，改进助听器的频响范围。
增加泻孔：用以衰减助听器的低频输入，还可以减轻堵耳效应和阻塞不适的感觉。为避免啸叫，重度、极重度耳聋患者不适应订制泻孔。
增加气闸（阻尼）：通过改变阻尼器大小、材料密度、存放位置（道声管、耳钩），降低中频过高的反应（1KHZ—1、5KHZ），令声音更柔和舒适，也可降低助听器的最大声输出，有助于解决助听器输出上的尖峰引起啸叫的问题。
号角效应（喇叭口）：喇叭口可以加强高频的输入，提高语言清晰度。使高频损失聋人听得清楚明白。如果需要降低高频增益，可以选用倒喇叭口。
3．3、学习环境的要求
建立标准语训室和家庭语言训练房间，尽量铺地毯提高吸音效果，减少混响和背景噪声的影响；充分利用视觉功能补偿作用：训练时要注意讲话人要站在光线的明处；聋儿的眼睛要与老师（家长）的嘴等高；讲话人速度要适中；口形要适当、正确；面部表情和内容要一致。充分利用触觉功能补偿：通过触摸喉部来感觉声带的振动和发音的长短；通过触摸鼻翼来感觉鼻腔的振动；把聋儿的手放在教师嘴前，感觉气流的存在和大小。
为提高信噪比和言语清晰度，教师与聋儿的最佳距离线形放大助听器应掌握在2米左右，数码编程助听器掌握在5米左右。配置调频系统的助听器距离可适当增大。
传导性耳聋的性质主要是低频损失。声音因中耳病变而不能传导到内耳，导致低频阈值上升。但是其动态范围仍然和正常听力范围—样宽，只是听阈和最大不适阈都相应上升。感音神经性耳聋不但有听阈的提高，还有失真的存在，不少聋儿还有“重振”现象，除利用电学修改方法、声学调节方法外，讲话者还要掌握语言强度，不用≥70dbSPL的声音与感音神经性耳聋患者交谈。特别是蜗后性耳聋患者。
选择信噪比≥+10的环境下学习，努力学习好声母，提高语言清晰度。
教师要正确控制语音、语速、声调、掌握音仰顿挫，防止声音向后、向前掩蔽。
附表一  常用打击乐器的主频及强度
打击乐器    主频（Hz）    声强（dBSPL）备注
手鼓       175          80—90       为相距
小鼓       330          80—95       50CM
木鱼       1015       80—95       处的声
双响音筒    1120—1180    80—95       强
响板       2900—3200    80—100

附表二：聋儿助听补偿情况
听力损失程度耳数各频率（KHz）范围进入言语香蕉图耳数（耳）
（dB）       (耳)
0.25—4  0.25—3  0.25—2  0.25—1  各频率未进入
＜70       27 27    0    0 0    0
70—90       156 95 143 156 156    0
＞90       421 151 363 409 421    0

表三：言语能量与可懂度的关系
频率范围（HZ）       言语能量（%）          可懂度（%）
62-125                         5                                  1
250-500                      42                                  3
500—1000                   35                                  35
1000-2000                   3                                  35
2000-4000                   1                                  13
4000-8000                   1                                  12

作者: 风泉清听 时间: 2021-5-14 14:17
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