关节松动术三大流派，Mulligan动态关节松动术，附全身松动...
Mulligan 'Mobilisation with Movement'1980年代初，新西兰物理治疗师和Mulligan在治疗受伤运动员时，有了一个惊人的发现，病人手指肿了，并且疼痛，几乎动不了。用常见的牵引、运动治疗以及超声波和冰敷都没有成功，Brian Mulligan开始实验：“让受伤的运动员积极地移动手指的同时，再让手腕做了一个侧面翻转运动——然后就可以立刻自由地移动。”
Mulligan解释了令人惊讶的效果：“受伤一定是手指关节出现了一个小的位置错误，被动运动和主动运动相结合，似乎使这个错误更正，症状似乎也得到了弥补。”因此，运动疗法的动态技术可以有效地与积极的运动结合起来：“动态关节松动术(mobilization with movement, MWM)。”Mulligan的发现已经成为一个治疗性的概念，它的成功对病人来说是直接的，而且也是科学的证明。
什么是动态关节松动术？
关节松动术是康复领域中恢复患者功能的重要技术之一，Mulligan动态松动术是现今国外流行的关节松动手法，近年来被国内的康复治疗师应用于临床实践中。动态关节松动术(mobilization with movement, MWM)是由新西兰物理治疗师Brian R.Mulligan和其同事经过数年研究提出的。这种技术应用了关节内的持续滑动并配合关节的生理运动，可由受试者主动完成或由治疗师被动完成。
Mulligan 提倡进行治疗时不能引起患者疼痛或加重疼痛，并可在一次治疗中选择多种治疗技术相结合，以取得最佳疗效。动态松动术在康复实践中已被证实安全有效。Brian R. Mulligan 于1954年毕业于新西兰的物理治疗学校，直到2000年才从临床退休；在1972年开始在世界各地教授徒手治疗；1993年他发表代表作《动态关节松动术》；1996年新西兰物理治疗学会授予其荣誉会员称号，1998年新西兰物理治疗学院任命其为终身教员。Brian Mulligan
在40多年的临床生涯当中，他创立并不断完善自己独创的“动态关节松动术”。目前他已经在美国91个城市，世界20个国家教学过。现今，全球有超过100篇刊登在科学类期刊上的学术文章证实Mulligan的“动态关节松动术”具有良好疗效。Mulligan 获得过世界物理治疗联盟的卓越奖。
动态关节松动术的特点
①无痛原则，在治疗过程中尽量不能引起或加重患者的疼痛。如果出现疼痛，应立即停止治疗，如果技术和治疗平面均正确，患者仍感觉疼痛，则应换用其他手法治疗。②与其他关节松动术不同，动态关节松动术强调关节内的持续滑动且配合关节的生理运动。其原因在于在运动状况下治疗会使症状得以改善，并更好地维持疗效。③关节松动术是一种针对性强的手法治疗，治疗师应及时询问和观察患者治疗后的反应，尤其是次日的情况，并以此为依据随时调整技术。④可在一次治疗中选择多种治疗技术相结合，以取得最佳疗效。
治疗师进行传统关节松动术治疗的时候，患者是被动治疗，而动态关节松动术则强调肢体的运动。动态关节松动术这种治疗方式具备主动训练和被动运动的双重优势：患者自己配合完成训练，肌肉得到了刺激，而帮助其完成训练；又确保了患者能在无痛的情况下使用所有的活动范围且运动方式更容易完成。
该技术主要是在关节错位和关节功能障碍方面的治疗，用于恢复关节正常的滑动，促进无痛范围内的关节活动，可以缓解疼痛，增加关节活动度，改善因病导致的关节力量下降。患者在负重下，进行主动活动，治疗师辅助进行被动活动。Mulligan动态关节松动术强调“无痛、即时变化、长效持久”（ Pain free Instant change Long lasting，PILL）原则。Mulligan这项技术在康复实践中已被证实安全有效，效果显著。“PILL” 代表的原则
动态松动术的分类
Mulligan动态松动术由两种方法组成，分别是动态小面关节松动术———用于治疗脊柱椎体关节，和动态关节松动术———用于治疗四肢关节。动态小面关节分为小面关节滑动技术 （Natural Apohyseal Glides，NAGS）、反NAGS、自动小面关节滑动技术（Sustained Natural Apophysea Glides ，SNAGS）、自助式SNAGS技术。治疗脊椎的方法称为SNAGS，治疗四肢关节的方法称为Mobilisation with Movement，MWM。治疗师实施Mulligan技术时，关节的活动是平行于关节面或垂直于关节面。
NAGS是指沿着小关节面的方向给予一个向上， 向前的持续性力量进行滑动，活动至最大关节活动度 时治疗师进行被动活动，主要作用于第二颈椎到第三胸椎，适用于老人，颈椎活动度严重受限的病人（颈椎结节严重受损的病人不适用），可用于治疗单侧颈椎， 增加颈部侧屈与旋转。
小面关节滑动技术 （Natural ApohysealGlides，NAGS）
反NAGS是指进行NAGS时症状加重，停止NAGS进行反NAGS，使小关节进行一个向后下方的滑动，治疗师应推动下一个椎体的前上方滑动，而对上一个锥体来说就是有一个后下方的 滑动。反NAGS对治疗上胸椎疗效显著，适用于头部过度前倾，胸椎僵硬，活动度受限的患者，也可用于下颈椎（C6、C7），上胸椎，但不适用于上颈椎和中颈椎，可治疗双侧疼痛或是在痛侧使用单侧手法。
SNAGS是患者在负重体位下做整个过程的主动运动，治疗师给予持续性动态关节松动术，直 到患者关节复位。SNAGS适用于枕骨关节至骶髂关节，可治疗活动度受限，解决关节活动度。应用SNAGS时，强调在无痛范围内操作。SNAGS不适用于坐骨神经痛造成腰椎侧弯（骨盆倾斜）和急性颈椎落枕的病人。自助式SNAGS技术是治疗师教患者在家中进行自我康复的一种技术，可以更好地维持患者康复的疗效。自动小面关节滑动技术（Sustained Natural Apophysea Glides ，SNAGS）
动态松动术的各类疾病康复应用
Mulligan动态松动术讲求恢复关节正常解剖位置，缓解关节周围肌肉以及韧带等软组织的紧张状态，减轻对神经的压迫与刺激，用于恢复患者小关节紊乱，改善关节活动范围，减缓疼痛，见效快，安全性高。
临床康复中也运用的也越来越广泛，如颈椎疾病的应用、肩关节疾病的应用、肘关节疾病的应用、腕关节疾病的应用、腰椎疾病的应用、髋关节疾病的应用和踝关节疾病的应用等。常见的有颈椎病、颈源性疼痛、肩袖损伤、峰下撞击综合征、肱骨外上髁炎、肩周炎、腰椎间盘突出症和膝骨关节炎等肌肉骨骼疾病。
01.颈椎疾病的应用
Mulligan动态松动术治疗颈型颈椎病能缓解颈肩疼痛症状，在治疗次数和治疗后疼痛评分上均优于传统关节松动术，这与Mulligan兼顾静态平衡与动态平衡恢复有关，且改善颈椎后伸和左旋转方向较显著。研究表明Mulligan对治疗颈性眩晕有良好的疗效。
神经根型颈椎病因髓核突出、骨赘形成、颈椎不稳等因素导致单侧或双侧神经根受压，表现为受累神经根分布区域的麻木、过敏、感觉减退，Mulligan手法可以调整椎间盘与神经根位置，利于椎间盘、韧带和关节囊的水肿消退，改善局部组织血液循环。研究发现Mulligan技术结合牵引、干扰电疗法治疗椎动脉型颈椎病的疗效更加，治疗椎动脉型颈椎病有良好的效果。
02.肩关节疾病的应用
动态关节松动术结合牵伸疗法能改善患者的肩关节活动受限， 减轻肩关节疼痛。峰下撞击综合征是较常见的慢性过劳性损伤， 由各种原因导致的肩峰形态改变、肩峰下间隙狭窄等， 使肩部上举、前屈或外旋时肩峰与肱骨头之间反复撞击并引起肩袖软组织病理性改变，造成肩部疼痛、关节活动受限等临床症状，而Mulligan技术可有效地干预肩峰下撞击的症状。
Mulligan治疗肩袖损伤使用MWMS或是患者可以进行自助式MWMS，适用于肩袖损伤和肩关节疼痛受限，可以缓解疼痛，增加关节活动度。研究还发现动态松动术对恢复老年人的功能障碍有一定的作用。
03.肘和腕关节疾病的应用
如肱骨外上髁炎是由于长期劳累、 外伤、撕裂伤或前臂伸肌总腱部分撕伤，引起局部损伤性炎症肿胀，刺激或挤压神经感受器而引起疼痛。肱骨外上髁炎进行MWM治疗，有良好的治疗效果。
关节僵硬是桡骨远端骨折后的常见的并发症，占所有患者０～３０％。目前关节松动术是解决关节僵硬的常用保守治疗。动态关节松动术对桡骨远端骨折后关节僵硬的治疗，ＭＷＭ可有效地治疗桡骨远端骨折后腕关节僵硬。
05.腰椎疾病的应用
腰椎间盘突出症发病的基础是椎间盘的退行性变，其预后较好，绝大多数经过康复治疗可达到临床症状的缓解及功能改善。研究发现，Mulligan手法联合SET悬吊训练治疗腰椎间盘突出症较传统治疗方法效果明显，能有效地减轻疼痛，提高患者腰椎功能，预防复发，值得临床推广。
Mulligan的生理运动成分有效地延展周围软组织，增加了纤维环破裂后腰椎间盘活动的代偿空间，髓核向外突出压力减轻，压迫症状缓解。腰椎关节突的作用，可以节段重新定位，减轻疼痛， 改善腰椎功能。
06. 髋、膝、踝关节疾病的应用
研究发现，MWＭ技术可减轻关节疼痛，增加关节活动范围，改善肌肉骨骼生理功能。 研究发现ＭＷＭ在老年患者髋关节ＯＡ应用后，疼痛立即减轻、髋关节屈曲ROM和身体活动能力立即提高。Mulligan手法与低频电疗联合治疗膝骨关节炎，其疗效显著。MWM对膝骨关节炎的疼痛减轻和功能恢复有效果。
除了以上的治疗作用外，Mulligan动态松动术在其他疾病中也有很多的作用，在很多疾病中利用Mulligan动态松动术和治疗技术结合治疗，效果会加倍。如结合针灸、物理因子治疗和其他物理手法治疗等。
动态松动术的全身详见视频
上肢
肩关节
疼痛引发动作受限，旋转肌群损伤。
外展角度受限：后外侧滑动
皮带辅助，治疗平面稍微往后下方滑动。
上举角度受限：延肱骨干往下推，在上举超过90°时，施加向下滑动的力量。最后角度，可将肱骨头相对关节盂向后复位。
内旋角度受限：发力点：右手延肱骨向下，左手向上稳定肩胛骨，胸腹部抵住患者手肘进行内收。
皮带取代大拇指，双手固定肩胛骨。-“8”字缠绕
针对内旋角度极小的患者：
肩锁关节和胸锁关节
手臂抬举受限，少部分出现于肩锁及（或）胸锁关节锁骨远端及（或）近端下后方复位。
肩带
一般错位的四种情况：
1.肩带上抬（肩胛骨外侧端上抬）
2.肩胛骨旋转（下角往外侧移动）
3.肩胛骨往胸廓外侧位移
4.有明显的翼状肩
肩膀完全屈曲、疼痛及角度丧失，且对肩关节的“MWM”无反应：
将肩胛骨外侧端往下推（矫正上抬及旋转），并向胸椎方向往内滑动，同时两手向内挤压矫正翼状肩。-需要助手辅助患者上抬肩关节并将肱骨相对关节盂向后复位。
患者辅助手法：四点跪位，治疗师一手锁骨内缘，一手鱼际肩胛骨外缘，其余四指肩胛骨内缘。复位方向同上
肘关节
活动受限：a、外侧滑动，注意肘外翻角度
动作丧失：b、旋转：用来治疗丧失伸直的动作
动作丧失：c、贴布：矫正鹰嘴突错位
网球肘：应用于前臂运动疼痛，持续关节松动缓解。将鹰嘴突往外侧复位-可应用在不用角度
网球肘：利用门框的自我关节松动术。
网球肘：有时候网球肘在屈曲时，握拳疼痛。-屈肘90°利用皮带分离牵引
远端桡尺关节
旋后角度受限：colle\\'s骨折的长时间角度受限。旋前角度受限
腕关节
屈曲和/或伸直受限及疼痛：常用外侧滑动配合主动运动。腕关节可视为一个复合体，考虑旋转加上滑动。
维持腕关节外侧滑动贴扎：斜向横跨腕关节，加强MWM的效果。
掌骨
掌骨位置疼痛：掌骨间松动。握拳时，在第五根掌骨疼痛时：把第五掌骨相对第四掌骨lifed up。重复十次，三组，再握拳评估。
手指
指间关节动作受限或疼痛：平行治疗平面的滑动，或配合垂直治疗平面的旋转
下肢
髋关节
内旋角度不足：外侧滑动，注意固定在髂骨外侧的手需要把骨盆固定好。
内旋不足：患者用椅子辅助站立-牵引的力量只限于少于受限角度或/和疼痛的内旋角度这个方法也适用于外旋受限。
恢复髋部弯曲角度：-与旋转的方式相同，髋部运动改为屈曲
维持髋部外展角度：股骨后侧滑动，尽可能给患侧产生外展动作并加压
恢复髋后伸角度：-患者膝盖前屈的同时保持脊柱伸直。
膝关节
尝试用在非严重损伤引起的角度受限。
采用内/外侧滑动及旋转。
原则：内侧痛就内侧滑动，外侧痛就外侧滑动。MWM用在增加屈曲比伸直的情况多，屈曲受限多为运动伤害，或是侧韧带扭伤
滑动：
针对膝关节因长时间固定导致的屈曲受限手法：-胫骨粗隆向后滑动-患者屈膝角度至少要有80°才尝试。-注意病人的参与和角度的控制。
旋转：屈曲受限合并疼痛。-小于受限角度的屈曲体位。-手握小腿做出胫骨内旋，同时腓骨腹侧滑动。
自我锻炼：
贴布：保持膝部内旋
近端的胫腓关节
膝部后/外侧疼痛，鉴别股二头肌肌腱损伤或阔筋膜张肌症候群。
坐骨神经痛，只剩下小腿外侧痛。-腓骨头往前滑动。
踝关节
跖屈角度受限-强调胫腓骨间错位，掌面小鱼际加压在腓骨上。
背屈角度受限：患者前屈时可适当自行调整一点膝部的方向。
当患者屈曲时，配合下压髋部维持皮带与踝部的良好接触。
远端胫腓关节和踝关节内翻扭伤
踝关节扭伤必须考虑远端胫腓关节。
内翻受限：把腓骨往背侧滑动，使踝关节无痛内翻全范围。
内翻扭伤的贴布固定
内翻扭伤时若不合并骨折，应在受伤后尽快让腓骨复位，在受伤48小时内冰敷，另外加上贴布固定，48小时候去除贴布，确保不刺激皮肤。
足部
内翻时内侧缘疼痛：第一跖骨的基部错位
内翻时内侧缘疼痛贴布固定
横足弓下前跖骨痛：脚趾屈伸，第3跖骨头部疼痛。
视频案例分享
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Mulligan动态松动术和其他的不同
Mulligan动态松动术与Mailtland关节松动术的不同：动态松动术强调患者在自然负重体位下，通过治疗师的被动辅助，做无痛范围内的主动运动，达到维持并扩大关节活动范围的技术；关节松动术是通过徒手的被动运动，治疗师选择不同振幅、不同速度的手法，达到改善关节运动障碍或减轻关节疼痛的治疗方法。
Mulligan动态松动术与Kaltenborn Concept 的不同：Kaltenborn在凹凸定律中进行持续性的滑动，Mulligan在此基础上加上关节主动运动。Mulligan就是患者的主动活动和治疗者的被动活动的联合运动。Kaltenborn Concept
虽然Mulligan技术操作方便，效果显著。但是机制不明确，研究探讨某种疾病或功能障碍时，也无法给出明确纳入标准，禁忌症与适应证无明确的指南，只是通过疾病的适应症与禁忌症大体估量。目前国外的研究已经进展到手指关节，国内还没有研究到小关节。不管采用Maitland关节松动术、Kaltenborn关节松动术或者Mulligan动态关节松动术来缓解患者疼痛、提高关节活动度等，物理治疗师都应该具备循证医学和实践的理念。
来源：优享康康
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