康复干货|Maitland关节松动术详解！
康复发展时至今日，康复治疗的手法治疗已经有很多，如PNF技术、易化牵伸技术、MET肌肉能量技术，神经松动术、软组织牵伸技术和关节松动术等“百花齐放”，让康复治疗师的手法越来越丰富，治疗疾病的思路也越来越多。这些技术是康复领域中恢复患者功能的重要技术之一，也是物理治疗师们在工作前必须掌握的诊治手段。而最著名的就是关节松动手法（ joint mobilization），其历史悠久、可以追述到公元前、并且在世界各地有很多流派、体系。关节松动技术从1950年经Cyriax, Kaltenborn, Maitland，Mulligan等人的努力、逐渐渗透到物理治疗领域、现今作为徒手疗法已经成为物理治疗领域重要手法之一。治疗师可徒手进行关节疾病的处理或者可以选择使用某些工具，包括带子来帮助提供期望的治疗效果。
目前影响较大的是：澳大利亚麦特兰德（Maitland）的松动手法、美国卡顿波（Kaltenbom）的松动手法和 Mulligan 的动态松动手法这三种的松动治疗体系，在国际康复手法领域享有盛誉。
01.Maitland关节松动术
Maitland 关节松动术的简介
Maitland 关节松动术 ，又称麦特兰德关节松动术、澳式关节松动术，是由澳大利亚物理治疗师Geoffrey Douglas Maitland所创造，是治疗骨骼肌肉系统功能障碍的重要诊疗技术。该技术体系包括了检查评估和治疗操作两大部分，并得到了世界各地的物理治疗师的广泛认可和应用。目前，已有大量科学研究证明，Maitland 关节松动术在改善患者脊柱及四肢关节活动度、缓解疼痛， 促进运动控制和提高患者日常生活功能等方面具有特别显著的作用。Maitland关节松动术基于生理学基础的松动，也是目前的主流，诊断体系最为明晰，也是各类松动术的基础。澳大利亚物理治疗师Geoffrey Douglas Maitland
Maitland 麦特兰德最重要是物理诊断，而不是医学诊断。很多Maitland 麦特兰德的物理检查也是治疗手法，每一次治疗前都要进行评估。它的物理诊断/处理原则包括主观检查、决定症状的严重程度和应激性、物理检查、治疗技术的选择、记录和检查及治疗的预防措施和禁忌症。简而言之就是在了解关节松动的禁忌症后，在诊断时，要询问病人的主要问题时什么及问题的严重性，并且做好记录以及病人自身对症状的描述，是疼痛、麻木还是针刺灼烧等感觉，是否存在压痛点等。
关节松动术有一个很大的特点就是手法分级，Maitland 关节松动术最大特点也是对操作者施加患者的手法进行分级。但是这种分级具有一定的客观性，可以比较不同级别手法的疗效，也可以用于临床研究。操作者不同等级的实施中手法、用力和作用患者的疾病情况等都不同，手法或力度用错都可能让松动术的实施无效，太大力还可能引起患者的二次损伤。
Maitland 的分级手法
Ⅰ级：治疗者在关节活动的起始端，进行小范围地、有节律性地、反复地来回松动关节；
Ⅱ级：治疗者在没有感觉到关节僵硬和肌肉紧张的关节活动范围内，进行大范围地、有节律性地、反复地来回松动关节。这个操作实际上既不接触到关节的起始端也不接触到终末端；
Beginning motion: 开始端 End motion: 结束端
Ⅲ级：治疗者在关节僵硬和肌肉紧张范围内，进行大范围地、有节律性地、反复地来回松动关节。这个操作实际上是每次均接触到了关节活动的终末端，故能感觉到关节周围软组织的僵硬和紧张；
Ⅳ级：治疗者在牵伸到关节僵硬和肌肉紧张范围内，进行小范围地、有节律性地、反复地来回松动关节。每次均接触到关节的终末端并能感觉到关节周围软组织的紧张；
V级手法V级：(grade V spinal mobilization)治疗者在关节运动范围极限处以小幅度、快速的推进技术打断粘连组织。grade V spinal mobilization
V级手法为Maitland提出的：“高速度低振幅(high velocity low amplitude，HVLA)”脊柱手法实施原则。类似于chiropractic的脊椎矫正手法、osteopathic medicine的高速低幅顿推手法(high velocity low amplitude thrus tmanipulation)、中医骨伤科手法中的脊柱“正骨法、整复法”、推拿按摩中的“扳法”。其实质是一种关节调整/整复手法(Manipulation)。
手法分级的特点及应用选择在关节活动的可允许且无痛范围内，Ⅰ级和Ⅳ级在开始和结束都是小幅度运动，Ⅱ级和Ⅲ级在中间和结束时是大幅度运动。Ⅲ、Ⅳ级技术主要是牵张技术，V 级为脊椎关节调整技术。Ⅰ、Ⅱ级手法用于局部V 级为脊椎关节调整技术。
Ⅰ、Ⅱ级手法用于局部疼痛而导致的部分关节活动受限；
Ⅲ级手法用于关节肿胀疼痛且生理活动范围轻度受限并有僵硬感；
Ⅳ级手法用于关节的生理活动范围因周围组织粘连、挛缩而导致严重受限；
V 级脊柱关节松动时，往返的有节律的、低速的被动活动可因患者的阻止而停止。因此治疗时采用的技术速度，而非强度。
当进行充分的进展性的关节松动(Ⅰ-Ⅳ级) 及牵引治疗后，症状体征的改善仍然处于僵局状态，而对疾病的评估表明有进一步改善的可能，此时应在关节极限范围处进行有必要的V级手法。
Ⅰ-V 级手法皆可用于改善附属运动，而改善生理运动则多采用Ⅲ、Ⅳ级手法; 患者的疼痛及易感性越强，就越宜用更低级别的手法治疗。学会控制Ⅰ级手法的 轻柔和学会控制第Ⅱ、Ⅲ级的节奏流畅度一样重要， 而且这些要求比学会第Ⅳ级手法重要得多。一般患者很难理解Ⅰ级手法这么轻柔的手法会对治疗有效，然而事实是当疼痛限制了关节活动的范围，Ⅰ级手法的这种轻柔手法是非常有效的。Maitland 松动术的治疗作用
01.生理效应，缓解疼痛
关节松动技术的生理效应主要是通过力学和神经作用而达到。关节松动可以促进关节液的流动，增加关节软骨和软骨盘的无血管区的营养。当关节肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，关节松动可以缓解疼痛，防止因活动减少引起的关节退变，这些是关节松动的力学作用。关节松动的神经作用表现在松动可以抑制脊髓和脑干致痛物质的释放，提高痛阈。
02.保持组织的伸展性，关节活动度
关节松动技术，特别是III、IV级手法，由于直接牵拉了关节周围的软组织，因此，可以保持或增加其伸展性，改善关节的活动范围。
03.增加本体反馈，传递感觉信息
目前认为，关节可以提供下列感觉信息：关节的静止位置和运动速度及其变化，关节运动的方向、肌肉张力及其变化。
Maitland 松动术临床应用
01.适应症：关节松动技术主要是适用于任何因力学因素（非神经性）引起的关节功能障碍，包括：关节疼痛、肌肉紧张及痉挛；可逆性关节活动降低；进行性关节活动受限；功能性关节制动等。但是进行性关节活动受限和功能性关节制动，关节松动术主要是维持现有的活动范围，从而延缓病情发展或者恶化。
02.禁忌症：关节活动已经过度、外伤或疾病引起的关节肿胀（渗出增加）、关节的炎症、恶性疾病以及未愈合的骨折等。
Maitland 松动术的操作程序
01. 病人体位：病人应处于一种舒适、放松、无疼痛的体位，通常为卧位或坐位，尽量暴露治疗的关节并使其放松，以达到最大范围的松动。
02. 治疗者的体位和姿势：治疗者应靠近治疗的关节，一手固定关节的一端，一手松动另一端，同时要有有利于施力和操作的体位和姿势，如手的方向、双腿的方向和位置。
03. 治疗前评估：手法操作前，对拟治疗的关节进行评估，分清具体的关节，找出存在的问题。根据问题的主次，选择有针对性的手法等级。
04.治疗中的反馈：治疗中定期询问患者的感受，是否剧烈疼痛或者其他不适感，及时的更正改或者停止。
Maitland 松动术的手法应用
01.手法操作的运动方向：操作时手法运用的方向可以平行于治疗平面，也可以垂直于治疗平面。02.手法操作的程度：不论是附属运动还是生理运动，手法操作均应达到关节活动受限处。不同的松动速度产生的效果不同，小范围、快速度可抑制疼痛，大范围、慢速度可缓解疼痛。03.治疗反应：手法治疗可引起疼痛，轻微的疼痛为正常的治疗反应，若治疗后24小时疼痛仍不减轻，甚至加重，说明治疗强度过大或持续时间过长，应减低治疗强度或缩短治疗时间。
学习关松技术前需掌握的知识点
关节是什么？肌肉骨骼的主要功能是运动和支持，而关节成为是运动成为可能的主要因素之一。关节（Joint）是人体连接各部分的环节，是人体运动的枢纽，可传递负荷，保持能量，支撑身体，是人体运动的重要器官。
01.生理运动（physiological movement）：关节在生理范围内完成的运动，如：屈、伸、内收、外展、旋转等。可以由病人主动完成，也可以由治疗者被动完成。
02.附属运动(accessory movement)：关节在自身及其周围组织允许范围内完成的运动，不能主动完成，需要由其他人帮助才能完成。如：脊柱关节的分离，相邻椎体发生前后移位、旋转。维持关节正常活动不可缺少的运动。accessory movement VS p accessory movement
03.生理运动与附属运动的关系：当关节因疼痛、僵硬而限制了活动，生理运动和附属运动均受到影响。生理运动恢复后，如果关节仍有疼痛或僵硬，可能附属运动尚未完全恢复正常。在改善生理运动之前，先改善附属运动，附属运动的改善，可以促进生理运动的改善。
04.治疗平面：假想的平面，平行于关节面，垂直于关节的轴心。治疗时，属于分离或牵拉的手法，实施力的方向或是平行于或是垂直于治疗平面。rolling VS gliding
05.滚动和滑动：滑动（gliding）手法施力的方向平行于治疗平面；滚动（rolling）手法施力的方向沿着治疗平面变化。更多滚动和滑动知识涉及的凹凸运动。对健康生活的追求，不吃药不打针也不用手术的手法治疗成为我们的喜治疗手段之一，我们的关节松动技术就是其中之一， 关节松动技术也是我们治疗师常用的物理治疗技术，也是很多操作的治疗基础。关节松动技术(technique of joint mobilizaition)：是指医生或治疗师在关节活动允许的范围内，通过被动运动（关节生理运动和附属运动），利用不同振幅、速度的操作，从而达到减轻或治愈关节疼痛、增加本体反馈、改善关节活动范围的手法治疗技术。关节松动术具有针对性强、见效快、患者痛苦小、容易接受等特点，深受患者和治疗师的喜欢。
这种来自西方的治疗技术，随着各种治疗师的研究和临床应用，西方关节松动术发展了数个流派，目前影响较大的是Maitland、Kaltenborn及Mulligan的手法治疗体系，在国际康复手法领域享有盛誉。
无论是Maitland和Kaltenborn或Mulligan关节松动术，它们类似于我国传统医学中的推拿术和按摩术，但在理论体系，手法操作及临床应用中，二者均有较大的区别。在西方，关节松动术与按摩术、推拿术共同构成治疗运动器官疾患的三大基本操作技术，也是物理治疗师的基本技能。可能有些人还觉得它们和传统的正骨手法相同，但是也是有所区别的，目前中国也有许多中医骨伤科学术流派，以龙氏正骨为例。
龙氏正骨手法将我国传统技术（中医正骨、推拿）与现代解剖学及生物力学紧密地结合起来， 形成一套针对脊椎软组织劳损、小关节功能奈乱、脊椎关节错位、椎间盘突出等治疗脊椎相关疾病的有效手法。所以我们明显发现，正骨手法主要是躯干及大关节方面的，而我们的关节松动术大到颈椎腰椎，小到指间关节，所以还是有很大区别的。
目前Maitland关节松动术以及其他松动术已经广泛应用于多种骨关节功能障碍的治疗，并取得了良好成果，其作用疗效也得到全世界肯定。随着医学的进步及交流的日益频繁，不管是Maitland关节松动术还是Mulligan动态松动术，我们在学习中也要随着治疗经验和循证医学等进行转化和发展。
来源：优享康康编辑：康护了小张
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