经颅磁刺激操作指南解读 | CSA&TISC 2021
经颅磁刺激可以显著改善各种神经和精神疾病的临床表现，在抑郁、疼痛和亚急性脑卒中等方面有较高的可信度的疗效。可诱导神经可塑性，改变脑梗死区域的微环境。高频双侧 M1 区 TMS 刺激可改善帕金森患者的运动功能。对神经类疾病患者实施 DLPFC 区域的高频 rTMS 治疗可以改善症状。近日，中国卒中学会第七届学术年会（CSA&TISC 2021）在北京召开。来自南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院）的李雪萍教授作了题为《经颅磁刺激操作指南解读》的专题报告，为我们进行了《经颅磁刺激技术操作指南》团体标准解读，该本标准于 2019年 9 月由上海复旦大学附属华东医院郑洁皎教授牵头 15 家单位完成。指南的应用范围
[*]本标准提供的指导和建议经颅磁刺激技术操作时涉及的风险评估、治疗室环境设置和治疗操作安全等。
[*]本标准适用于二级医疗机构以上，经过系统经颅磁技能培训的医生，治疗师对 2 岁以上非健康人群和亚健康人群的治疗。
不同的调控作用
rTMS 阈上刺激—神经元兴奋性
[*]>1 Hz，增加
[*]≤ 1 Hz，降低
rTMS 阈下刺激—神经元兴奋性
[*]iTBS，间断性 θ 节律串刺激，增加
[*]cTBS，连续性 θ 节律串刺激，降低
制定总则
[*]在医疗单位经颅磁刺激技术的应用操作更加标准化，规范化 ，减少由于使用者操作不当导致的不良事件发生。
[*]使用设备需满足要求。
操作需考虑的因素
01禁忌症
（1）绝对禁忌症
[*]治疗部位 30 厘米内存在金属异物，如人工耳蜗、内置脉冲发生器、动脉瘤夹、支架等；
[*]颅内高压、颅内感染；
[*]严重心血管疾病，尤其是心脏起搏器、心脏支架安装者。
（2）相对禁忌症下述情况进行经颅磁治疗存在风险，在治疗前需结合病症仔细权衡利弊：
[*]长时间、多部位、双脉冲制激；
[*]强度、频率等超出推荐使用范围；
[*]癫痫病史、脑电图检查提示有癫痫样改变者，禁止使用高频率和高强度刺激；
[*]严重脑出血、脑外伤、肿瘤、感染等可能诱发频响的疾病；
[*]急性大面积脑梗塞、颅内多发动脉瘤；
[*]严重或最近有心脏病发作；
[*]服用可能降低癫痫发作阈值的药物；
[*]同时服用抗抑郁药物，不能忍受停用现有的抗抑郁药物；
[*]既往或同时使用电体克疗法或迷走神经刺激；
[*]由一般医疗状况或药物引起的抑郁；
[*]睡眠剥夺，酒依赖；
[*]青光眼、视网膜脱落；
[*]怀孕；
[*]儿童 (感冒发烧时不可做)。
（3）经颅磁的安全性研究证明了低频 TMS 治疗的安全性，但过高的频率、过强的长时程刺激，可能诱发癫痫发作等不良反应。02治疗室环境
（1）治疗室面积 ≥ 20 平方米，抢救车，常用抢救器材和药品齐全；（2）每个 TMS 治疗仪配备一张木质治疗床或治疗椅；（3）在 TMS 设备周边 2 米的范围内，不能放置、使用其他医疗电子设备。（4）线圈 30m 范围内，不能有金属物 (口腔除外) 和电子设备；（5）治疗室内所有人员均佩戴耳塞，妊娠者远离线圈至少 0.7 米。（6）国家标准 GB9706.1-2020 中对医疗电气设备规定了安全通用要求：
[*]治疗室避免放入铁磁性物体、非铁磁性物体，避免产生移位或消磁；
[*]高强度输出的每个脉冲可使刺激线圈的温度提高 0.5℃，应使用具有冷却作用的液态冷却线圈；
[*]线圈在工作使产生的输出声音随刺激强度的增高而增大，可出现不耐受，耳阻塞感、耳鸣、头晕、头痛，可佩带耳塞。
03治疗操作建议
（1）治疗前：三查七对，由从业资格师进行风险评估，包括患者的精神症状、药物治疗效果和禁忌症等。
（2）治疗时：
[*]确定刺激方案和刺激方案：个体化刺激强度，首次治疗时测定静息运动通值（rest motor threshold，RMT），静息运动阈值确定患者磁刺激强度，临床及科研上常用的 rTMS 刺激强度为 80%～120%MT。每个患者 RMT 值不同，不同损伤位置、程度引起皮层兴奋性改变不同。
[*]辅助定位装置：根据解剖和功能定位设计出一种定位帽，确定刺激皮层的位置。
[*]不良反应：张性头痛、耳鸣、癫痫发作、面部或四肢抽动等。
（3）紧急情况处理：系统应按 GB9706.1-2007 中 22.7 要求提供防护措施，如紧急制动装置。
[*]在治疗过程中，如果出现意外抽描、意识丧失或其他紧急情况时，立即按照以下措施进行处理和急救：a) 立即停止 TMS 治疗；
b) 保护患者气道通畅；
c) 密切监测忠者生命体征；
d) 心脏停跳成呼吸骤停者，立即进行人工心肺复苏；
e) 联系患者家属，告知情形和相应处理办法。
紧急情况处理结束后，总结经验和教训。（4）治疗结束后：询问患者有何不适反应，老年患者离开前在床边稍坐片刻。医生完整填写各类记录单，保存备用。并行治疗室消毒隔离。（5）疗程规定：15～20 次为一疗程，每周 3～5 次，通常每天治疗 1 次；可根据患者病情和疗效反应, 追加一个疗程；患者药物治疗方案出现重要调整 (类型或剂量) 时，可考虑更换治疗方案及疗程；一个治疗方案，若连续 2 个疗程治疗反应不佳，应该更改治疗方案或者转诊患者应用其他治疗技术。一个疗程结束后，在门诊病史中，记录对 TMS 治疗效果评估，以决定是否维续治疗。患者药物种类和剂量有明显调整时，需要主动告知 TMS 治疗师。
小结
经颅磁刺激作为一种相对安全的无创性非侵入性刺激治疗，可以通过神径调控改善功能障碍问题。在使用 TMS 进行治疗和研究中，需要告知参与者和患者所有可能发生的不良事件，研究人员以及临床医生需时刻进行风险评估。目前国内外研究者对经颅磁刺激的原理进行探究较多，针对磁刺激不同方案产生的作用机制仍需进一步研究，针对各种疾病的最佳刺激部位和强度没有统一标准，未来可针对各类疾病的刺激方案和操作流程及规范做进一步的标准化研究，实现精准康复。
图片来源：讲者提供
来源：神经时间 感谢
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