唐欣：儿童股骨远端骨折治疗方法的选择
导读儿童股骨远端骨折的治疗不同于成人，临床中我们面对小儿股骨远端骨折的时候，往往缺乏规范的诊疗思路。本次课程，来自华中科技大学附属协和医院的唐欣医生为我们详细的解读儿童股骨远端骨折治疗方法的选择。
01、儿童股骨远端骨折
韧带肌肉特点
腓肠肌止点骺板近侧， 大收肌止点，侧副韧带止点，前交叉韧带；韧带力量强于骨骺软骨
血管神经走形
腘动脉位置、腓总神经位置
受伤机制
[*]高能量损伤：大龄儿童及青少年多见
[*]婴幼儿也可出现，（臀位生产、巨大儿、难产等）
[*]病理性骨折（低能量损伤）：包括神经肌肉疾病、关节挛缩、营养缺乏
[*]行走困难的脑瘫患儿的废用性骨密度降低
[*]脊柱裂的患儿出现慢性股骨远端骨骺分离
合并损伤
[*]排除颅脑、腹部脏器损伤
[*]其他部位骨折
[*]最常见：膝关节韧带损伤
[*]股骨内侧髁的SH III型骨折经常合并ACL的损伤
[*]开放性损伤和血管损伤少见
[*]神经损伤，腓总神经、胫神经，大约2-7%
症状和体征
[*]首先评估生命体征，排除重要脏器损伤
[*]局部疼痛、淤血瘀斑、关节畸形，无移位的骨折表现局部压痛，轻微肿胀
[*]远端肢体的感觉运动障碍，血管损伤，行走
影像学检查
[*]平片：初诊、广泛，可能漏诊或低估骨折移位程度
[*]CT：利于对骨折的分析，辐射大，对软组织评估方面不及MRI
[*]MRI：检查有助于骨化中心没有出来的婴幼儿评估，同时可以评估膝关节韧带、软骨等其他组织的损伤，但是价格昂贵，预约时间长
[*]应力位平片：鉴别隐匿骨折和韧带损伤，但可导致患儿疼痛不能配合，加重骨骺损伤
[*]对侧平片
[*]超声及造影：在骨化中心未出来的婴幼儿中有助于评估骨端的损伤
治疗目的
骨折愈合、避免并发症
#并发症：
[*]不愈合，延迟愈合或畸形愈合
[*]生长板损伤，继发成角或者旋转畸形及肢体不等长
[*]筋膜室综合征
[*]感染
[*]血管神经损伤
[*]肌肉无力
02、儿童股骨髁上骨折的治疗
治疗方式
#无移位的儿童股骨髁上骨折治疗：保守治疗：石膏 ，牵引（长腿管型石膏 < 髋人字石膏）适应症：无移位骨折；有移位但是力线良好；婴幼儿
#需要手术的儿童股骨远端骨折：
[*]闭合复位失败不稳定的明显移位骨折（目前对于移位达到何种程度需要手术尚无共识）
[*]伴有血管神经损伤的骨折
[*]开放性损伤
[*]病理性骨折
[*]需尽量达到解剖复位的骨骺损伤
手术禁忌症
患儿全身状态无法耐受麻醉已经形成骨性愈合的陈旧性损伤
可供选择的固定方式
[*]克氏针
[*]外固定架
[*]弹性髓内针：推荐度低
[*]钢板：推荐度极低，易引起骨骺损伤
[*]特殊器械：滑动钢板的应用
03、儿童股骨远端骨骺损伤的治疗
[*]比较常见的复杂骨折，治疗具有挑战性
[*]其损伤预后可能带来的下肢生长发育畸形的风险和治疗的满意度较低
[*]其手术治疗的结果提出非常高的要求
手术适应征
[*]治疗目的是重建关节的正常对合关系，获得良好的对位对线并给予稳定的内固定
[*]所有的文献均提倡尽可能解剖复位，甚至不惜进行切开复位内固定手术。
固定方式
[*]克氏针
[*]外固定架
[*]空心螺钉
常见并发症及预防策略
[*]膝关节僵硬
[*]下肢短缩及膝关节内外翻畸形
[*]由于股骨远端骨骺损伤导致的骨骺生长潜力被破坏引起（非医源性因素）
#预防策略：
[*]早期行关节功能锻炼
[*]闭合复位手术
[*]避免跨关节固定
[*]损伤骨骺的解剖复位
术中注意事项
[*]透视下定位，手法牵引分步实现闭合复位
[*]复位顺序选择：优先复位需要撑开的Salter-HarrisⅤ型骨骺损伤
[*]穿针：注意避免损伤周围神经血管
手术技巧
[*]利用宽接触面的钝性骨膜剥离器，局部直接撬拨复位
[*]骨膜剥离器力量作用于干骺端骨块，避免直接接触压缩损伤骨骺
[*]血管钳分离软组织的微创入路
[*]术前设计好能够跨越各层面骨折块的置针角度及深度，透视下操作观察对已复位骨折线的固定效果，进行调整
康复计划
[*]术后4周拆除石膏及外固定架，开始行患侧膝关节屈伸功能锻炼；
[*]术后8周，拔除克氏针；
[*]术后12周，患侧下肢负重应力功能锻炼。
小结
[*]儿童股骨髁上骨折的手术治疗及内固定方式，需要根据患者体型及损伤类型个体化设计；
[*]股骨远端复杂型骨骺损伤，闭合复位能够更好的获得膝关节功能恢复，避免对骨骺的二次损伤及血运影响，相关文献也证实闭合复位手术患者远期功能随访优于切开复位内固定；
[*]但股骨远端复杂型骨骺损伤毕竟属于关节内骨折，治疗上并不绝对强调“零切开”，切开复位手术方式仍然作为可能的选择；
[*]短时间的超关节固定膝关节，并不会对术后膝关节功能造成明显影响。
参考文献：Li J, Yue C, Wang HQ, Guo X, Chen K, Ma J, Wang J, Tang X. External fixation and Kirschner wires in the treatment of paediatric displaced supracondylar femur fractures. J Child Orthop. 2020 Aug 1;14(4):293-298. Li J, Guo X, Wang HQ, Yue C, Chen K, Ma J, Wang J, Tang X. Locking plate versus external fixation in the treatment of displaced femoral supracondylar fracture in children. J Orthop Surg Res. 2020 Jun 23;15(1):23Li J, Ma J, Guo X, Yue C, Chen K, Wang J, Tang X. Closed reduction with crossed Kirschner wire fixation for displaced supracondylar femoral fractures in young children. Medicine (Baltimore). 2020 Mar;99(13):e19666. Li J, Rai S, Ze R, Tang X, Liu R, Hong P. Pediatric physeal slide-traction plate fixation for pathological distal femoral fracture caused by unicameral bone cyst in adolescents. BMC Musculoskelet Disord. 2020;21(1):503. Published 2020 Jul 29. doi:10.1186/s12891-020-03526-5
来源:中国骨科菁英会
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