膝痛还能从“后”治！从腓肠肌入手治疗膝关节骨性关节炎
膝关节骨性关节炎是中老年人常见病之一，目前对这一问题的临床治疗，广泛采用小针刀。但在具体的治疗上，每个医生的思路与方法又略有不同。大多医师采取的是，从膝关节前侧入路进行治疗，而对于膝关节后侧的检查与治疗，就鲜有人关注了。采用膝关节后内侧入路的方法——以患膝腓肠肌内侧头止点体表投影处为针刀进刀点——治疗中老年膝关节骨性关节炎，有卓越的疗效。今天的文章里，我们将从膝关节的周围解剖说起，通过103例治疗案例来对这一治疗方法进行探讨。
文章导读1、膝关节的周围解剖结构
2、膝关节骨性关节炎的发病症状
3、案例详解：从膝关节后侧治疗骨性关节炎
4、基于治疗案例的思考与总结
一、膝关节的周围解剖结构
Ⅰ 骨骼
胫骨：对支持体重起重要作用，为小腿骨中主要承重骨
髌骨：缓解运动时骨骼和肌肉之间的摩擦，保护膝关节股骨：股骨是人体最重要的骨骼，股骨头更为重要，人的直立行走、活动、劳动都依靠股骨头的支撑作用。所以股骨头也是最容易受伤的部位。腓骨：与胫骨一起起着负重的作用，大概为五分之一的重力
Ⅱ 韧带
膝关节的关节形状决定了它的稳定性差，需要链接于骨骼的韧带提供力量与稳定性方面的支持。膝关节周围有4条主要的韧带来保持关节的稳定。膝关节两侧的内外侧副韧带限制膝关节的过度侧向运动。前后十字韧带，在不限制胫骨在膝关节处前后摆动的前提下，防止胫骨和股骨出现过度的向前和向后水平位移。
Ⅲ 周围筋膜、肌腱、肌肉
▼ 膝关节周围的筋膜髂胫束是一条长长的筋膜，是固定膝关节的重要结构之一。▼ 膝关节周围的肌腱膝关节有两条主要的肌腱——股四头肌肌腱和髌腱。将肌肉联接于骨骼，稳定膝关节。
▼ 膝关节周围的肌肉股四头肌和腘绳肌，保持关节良好的排列与产生活动。股四头肌有四个头，负责膝关节从弯曲至伸直的过程。腘绳肌由3快肌肉组成，负责膝关节从伸直至弯曲的动作。
Ⅵ 膝关节的半月板和软骨膝关节间有一个类似软骨的结构，称为半月板。每侧膝关节有两个半月板，分别是“C”型的内侧半月板和“O”型的外侧半月板。
这些结构的作用分别是：1，提供缓冲：减小作用于关节软骨的压力、预防关节退化；2，提供额外的稳定：增加与股骨的接触面积，为膝关节提供额外的稳定作用；3，吸收震荡、润滑和营养；4，防止骨骼之间摩擦，使关节润滑液分布更均匀，为两侧的骨骼提供营养和润滑。
Ⅴ 关节囊、滑囊和滑膜皱襞
关节囊是包绕膝关节较厚的纤维结构，关节囊的内屈是滑液膜，受到刺激时会分泌给膝关节带来润滑作用的滑液。滑囊是一些充满滑液的小袋子，有缓冲和减少肌肉、骨骼、肌腱和韧带模式的功能。滑膜皱襞是滑膜上的褶皱，有时可能被股骨和髌骨夹住，发生疼痛。
二、膝关节骨性关节炎的发病症状
Ⅰ 发病症状
1，膝关节疼痛，主要在患膝前侧和腓肠肌内侧头止点投影处，腘窝内侧、距腘横纹上缘约1.5-2.0cm，均有明显压痛点；
2，关节主动活动时有摩擦音和疼痛，上下楼梯、上下斜坡、早晨起床，或从坐位站立时疼痛特别明显，稍微活动以后症状可减轻，但活动过多疼痛又会加重；
3，X线片显示关节间隙变窄，后期骨端变形，关节面凸凹不平，边缘有唇样骨质增生。
Ⅱ 好发人群
骨性关节炎多发于50岁以上的中老年人群身上，好发于体力劳动者；该病发病进程较缓慢。
三、案例详解：从膝关节后侧治疗骨性关节炎
Ⅰ 基本情况
以本文提到的103个病案中，男性患者有40人，女性63人，平均65岁；发病部位：左膝36例，右膝37例，双膝30例；病程从6个月至最长的患病30年。
在另一组对照组里，男性患者39例，女60例，平均62岁；发病部位：左膝33例，右膝34例；病程从5个月至最长的患病28年。
两组在性别、年龄、病情等方面比较，无显著差异，因而具有可比性。
Ⅱ 治疗方法▼治疗组
以患者腓肠肌内侧头止点体表投影处(腘窝内侧，腘横纹上1.5-2.0cm)为进刀点行针刀治疗。
患者取俯卧位，常规消毒后，先用5ml注射器在痛点(腘窝内侧，腘横纹上1.5-2.0cm)摸索进针达骨面。进针时，如无放射感和回血，则分别行皮内注射、骨膜下注射2%利多卡因共约1.5ml，以减轻疼痛。用针刀顺纤维方向刺入，切割剥离结节、条索状物，待针刀下有松动时出针刀，用无菌棉球压迫针孔片刻，针孔贴创可贴。针刀治疗应紧贴骨面进行，以免损伤血管神经。
5-7天后可行下一次治疗，4次为1个疗程。
▼对照组
以膝前侧痛点为针刀点，行针刀治疗。一般痛点集中于髌骨上、下、左、右、内、外侧副韧带，或髌下脂肪垫上端等处。一次取明显痛点3-4个，5-7天1次，4次为1个疗程。其余操作方法同治疗组。
Ⅲ 治疗结果
两组临床疗效比较见下图：表1两组临床疗效比较（例）
组别 例数 治愈 好转 无效 总有效率（%）
治疗组 10381 20 2 98.1
对照组 99 41 30 28 71.7
治疗标准参考如下：
治愈：疼痛消失，关节活动正常，随访半年未复发；好转：疼痛明显减轻，关节活动基本正常；无效：疼痛无减轻，功能无改善。
四、基于治疗案例的思考与总结
Ⅰ 临床上较少采取后侧检查的原因
说到膝关节骨性关节炎的发病因素，大多数人会把力学因素，即膝关节的生物力学稳定性改变，作为膝骨性关节炎的重要发病因素。近年来，在运用小针刀治疗膝骨关节炎时，大多数从业者都采取膝关节前外侧入路的方法，而膝关节后侧的检查和治疗往往被忽视了。
那么，临床上为什么较少采取后入路呢？原因可能有以下两种: 1，大多膝关节疼痛症状一般都出现在前侧，容易对诊断产生误导；2，膝关节后侧神经血管解剖结构复杂，施术者出于安全考虑，不敢松解膝关节后侧。
但在本文提到的案例中，采用膝关节后内侧入路治疗骨性关节炎，疗效优于常规的前外侧入路，这又是何原因呢？
Ⅱ 从膝关节后侧治疗的分析
膝关节后侧是膝关节负重最频繁、张力度最大的部位，也是最易劳损的部位。从膝关节的运动形式来看，膝关节的后侧软组织的活动频率最大、张力最强，损伤的机率也最大。从解剖结构来看，腓肠肌位置表浅，体积较其他肌肉体积大，且内侧头比外侧头稍长、稍宽、稍厚，说明正是因为内侧头因受张力最大、自身代偿所致。
当膝关节伸直时，腘窝的血管位于膝关节后方中线偏外侧。腘窝内的神经主要为胫神经和腓总神经。胫神经于股后区下部沿中线下行入腘窝，与其深面的腘血管伴随下行；腓总神经由坐骨神经分出后，沿腘窝上外侧界向外下走行，继而绕过腓浅神经和腓深神经。
因此，采用腓肠肌内侧头止点针刀治疗本病，能取得较好的疗效。术中只要严格规范操作，采用膝关节后内侧入路，即以患者膝腓肠肌内侧头止点体表投影为进刀点，可以有效避开神经血的误伤。
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