《国际专家建议：需立即转诊进行脑性瘫痪诊断评估的临床特征》解读
《国际专家建议：需立即转诊进行脑性瘫痪诊断评估的临床特征》解读胡斌 牟瑞 唐婉秋 等2021年第23卷第4期第328-331页通信作者：张雨平，女，主任医师，陆军军医大学第二附属医院儿科，Email：yupingzhang@tmmu.edu.cn。摘要
近年来在国家政策的引导和支持下，社区医疗体系得到空前发展，其中，初级儿童保健在社区医院常规开展，大大缓解了儿童专科医院及二三级综合医院儿科的压力。但由于社区医疗机构儿童初级保健人员未接受专业培训，对脑性瘫痪（简称脑瘫）儿童早期出现的症状不能识别，常导致脑瘫患儿不能得到及早诊断和有效干预，从而影响预后。2020年在Development Medicine and Child Neurology发表的一篇专门针对社区医疗机构的早期脑瘫识别和转诊的国际专家建议，明确提出了应立即转诊的6个临床特征和应加强监测的2个“警告信号”，以及在转介给医学专家进行脑瘫诊断的同时，应考虑转介给其他专业人员的5个转诊建议。该建议有助于社区医疗机构儿童初级保健人员及早发现脑瘫高危儿，及时转诊并减少干预的延迟。该文结合国内的实际情况对该建议进行解读，以期提高我国社区医疗机构儿童初级保健人员识别脑瘫高危信号及合理转诊的能力，达到早发现、早诊断、早干预，改善脑瘫儿童预后。
关键词脑瘫；转诊；社区医院；保健；解读；儿童
正文
脑性瘫痪（cerebral palsy），简称脑瘫，是一组由非进行性脑损伤所致运动和姿势发育障碍的活动受限性疾病，全球发病率约为2.3‰，是儿童时期最常见的肢体残疾。早期发现脑瘫并明确诊断后进行早期干预，可以促进患儿运动和智力的持续发育，预防并发症发生，减少家庭和社会负担。近年来，在国家政策的引导和支持下，社区医院得到迅速发展，为儿童专科医院及二三级医院儿科缓解了很大的压力，但由于社区医院的诊治水平参差不齐，大多数初级儿童保健人员没有接受全程专业的培训，对学科前沿知识掌握滞后，因此在初级保健机构中脑瘫的早期识别非常困难。随着新生儿重症医学技术的发展，大量高危儿的存活使社区医疗机构不得不面对这些高危儿的保健任务，这可能会导致一部分脑瘫患儿因未能及早被发现并早期接受有效干预而影响预后。因此，儿童初级保健医生处于早期发现脑瘫患儿并转诊、改善患儿预后的重要地位。Development Medicine and Child Neurology于2020年发表了一篇关于社区医疗机构识别脑瘫并转诊要点的建议，即《国际专家建议：需立即转诊进行脑性瘫痪诊断评估的临床特征》（以下简称为《建议》），是加拿大研究所“健康促进”研究小组Boychuck等经过广泛的文献参考、头脑风暴及德尔菲意见征询法为社区医疗机构儿童保健医师设计的一套工具，用于帮助他们发现脑瘫患儿的早期征兆，及时转诊至专业医疗机构进行明确的诊断评估和治疗，以减少延迟转诊、干预的发生。本文结合国内实际情况对该建议进行解读，以期提高国内社区医疗机构儿童保健人员早期识别脑瘫高危信号的能力，达到脑瘫儿童早发现、早诊断、早干预并改善预后的目的。
1 《建议》研究概况
该研究基于加拿大麦吉尔大学健康中心、物理与职业治疗学院、医学院的相关专家，以及蒙特利尔儿童医院研究所、梅尔维尔儿科诊所的医师、护士与治疗师组成的两个共识小组的调查结果，提出了脑瘫儿童临床特征和转诊建议的初稿。邀请51位来自亚洲、澳洲、北美洲和欧洲在脑瘫诊断和评估领域具有临床和/或研究专长并享有国际声誉的专家，采用德尔菲在线调查方法，通过电子邮件发送2轮问卷，对上述共识小组的调查结果进行验证，在以下方面达成共识：（1）促使儿童初级保健从业人员立即转诊的具体临床特征；（2）将疑为脑瘫的患儿转介到医学专家处进行诊断评估的同时，提出的其他多学科转诊建议。第1轮主要侧重于询问专家们对每个方面的赞成程度，由于大家高度同意，所以保留了所有第1轮中拟议的临床特点和转诊建议，第2轮主要侧重于优化临床特征和转诊建议的措辞。
2 社区医疗机构儿童保健工作人员掌握《建议》的必要性
由于超过一半的脑瘫患儿是足月出生，不一定存在围生期高危病史，因此并未接受密切的随访监测，通常是由社区儿童保健医师对他们进行常规随访；此外，一部分在新生儿重症监护室的早产儿由于胎龄相对较大、无明显围生期高危因素等原因，可能不符合高危儿的随访标准，也通常在社区医院进行常规随访。但是，社区保健机构通常没有经过系统规范培训的发育评估人员和相应的专业检测工具，即使初级保健机构工作人员掌握并使用了一些常用的发育筛查工具，他们往往只能识别那些明显的运动发育里程碑落后，对脑瘫特有的早期运动模式仍然缺乏足够的敏感性。此外，我国作为发展中国家，脑瘫的发病率较高，但相关的医疗资源和社会支持却相对缺乏，诊断延迟不仅影响患儿预后，还可能因政策支持的滞后而增加患儿家庭负担，因此，探讨适合社区儿童保健人员实施的早期脑瘫危险信号及转诊建议，对提高国内脑瘫早期诊断和早期治疗水平并促进相关政策的修订，都具有重要意义。
3 《建议》中关于脑瘫临床特征、“警告信号”的国际共识
Boychuck等的研究通过2轮德尔菲意见征询法进一步验证了加拿大共识小组关于脑瘫早期转诊的临床征象和转诊建议，并在以下方面达成了高度共识：（1）应立即转诊的临床特征；（2）暂不需要立即转诊，但需要加强监测的“警告信号”；（3）除了转介给医学专家进行确诊外，同时需要转介给其他专业人员的转诊建议。《建议》确定了6个应立即转诊的临床特征和应加强监测的2个“警告信号”，见表1。这些项目简单明确、特异性强，是为社区儿童保健医师量身定做的可行性工具，将其应用于社区保健机构之中，能提高国内社区儿童保健医务人员工作信心，社区儿童保健医师可以利用这些症状或“警告信号”在众多运动发育迟缓的婴幼儿中识别出潜在的脑瘫高危儿，并将他们与其他神经发育障碍的患儿区分出来，推荐给二三级医疗机构的保健科医师或康复科医师进行进一步的明确诊断和干预，充分利用各种资源，促进患儿的神经发育，同时还可以避免患儿父母因延迟诊断而出现的抑郁或愤怒等不良情绪。
4 《建议》中关于疑似脑瘫患儿的多学科转诊建议
一旦社区儿童保健医师发现患儿存在脑瘫的可能性，在提出立即转诊到相关医学专家处进行确诊的同时，如患儿存在视力、听力、交流和喂养等方面的问题时，还应建议转介到眼科、耳鼻喉科、语言治疗师等其他的专业人员处，对相应问题进行评估和干预。因此，在转介患儿到医学专家处进行确诊的同时，该建议还提出了5个需要转介给其他相关专业人员进行评估和干预的转诊建议，见表2。结合我国目前的情况，还没有运动干预专家、听觉矫正专家、喂养专家的专业设置，因此社区儿童保健医师在向上级医疗机构推荐脑瘫明确诊断的同时，应根据儿童的实际情况，推荐至眼科、耳鼻喉科、营养科或言语治疗科医师评估，医师再安排物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、营养护理小组等专业人员进行个性化的治疗或干预，从而将疑似脑瘫患儿的各种临床表现与精准医学相结合，做到及时检测，为临床医师和患儿家庭提供成熟和有效的多学科支持。
5 《建议》在目前国际脑瘫早期诊断共识中的价值
2017年Novak等基于循证医学证据对脑瘫的早期精确诊断提出了流程建议，分别对新生儿期即有高危因素的脑瘫婴儿和在婴儿期保健中检测到异常的脑瘫婴儿的诊断方法进行了评价及建议：对于新生儿期即有脑瘫高危因素的婴儿，建议在矫正年龄5月龄内采用全身运动质量评估（GMs）结合颅脑磁共振成像（MRI）作为早期检测脑瘫的工具，如果因条件限制无法实施MRI和/或GMs，则建议结合Hammersmith婴儿神经学检查和婴儿运动能力测试（TIMP）作为替代评估；对于婴儿期保健中检测到异常的婴儿，建议在矫正年龄5月龄后结合Hammersmith婴儿神经学检查、颅脑MRI、婴儿发育评估（DAYC）、Alberta婴儿运动量表（AIMS）等标准化运动评估进行脑瘫的诊断。由于Novak等的建议更多地关注了有高危因素、需要密切监测的婴儿，这些监测组合也许并不适用于社区医疗机构，加上这些诊断组合中的方法，如颅脑MRI、GMs及其他评估方法在社区医疗机构并没有条件实施或很难推广，因此该诊断流程对基层医疗机构并不适合。《建议》中包含的临床特征、“警告信号”和多学科转诊建议3个部分是专门针对家庭医生及初级保健工作人员设计的，适合在初级保健机构中使用；在多名学者两轮德尔菲意见征询法的基础上，国际专家也对上述3个部分的内容达成了高度共识，这也是对世界公认的脑瘫高危儿早期精确诊断流程的一个重要补充。获得有根据的诊断、提供咨询和参与康复实践是社区儿童保健医师为脑瘫高危儿及其家庭提供支持的有效措施，在当今多样化的家庭和社区资源背景下，《建议》中的6个转诊临床特征和2个“警告信号”，以及5个多学科转诊建议简单易行，不需要高端技术及设备，对于脑瘫高危儿的早发现、早诊断、早干预和改善预后具有重要意义。综上，我们对该建议进行了详细的解读，旨在强调在当今多样化的医疗资源条件下，各级医疗机构专业人员应针对婴儿风险级别各司其职，将危险因素分析和精准诊断手段相结合，及早发现脑瘫的各种表现，做到早期诊断和干预。然而，由于该建议起源于加拿大的专业群体，在验证过程中亦排除了中低收入国家的加入，且各个国家的医疗体系有所差异，因此，其是否完全适用于我国初级保健机构尚需要进一步验证。但脑瘫儿童需及时转介和加强监测的临床特征是一致的，对基层医疗机构儿童保健人员进行相关知识的培训，必定有利于脑瘫各种表现的提早发现和诊断年龄的大幅提前，从而优化患儿的健康和功能，改善预后。
参考文献
（略）
Medline/PubMed/PMC
中国科技论文统计源期刊北大图书馆中文核心期刊CSCD核心期刊
原文： 中国当代儿科杂志
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