rTMS——让儿童孤独症治疗更有效
孤独症谱系障碍（autism spectrum disorder ，ASD）是一种以社交沟通障碍和重复刻板行为与兴趣狭窄为主要核心症状的神经精神发育障碍性疾病。在全世界范围内发病率为1.0%～1.5%。我国尚缺乏流行病学调查结果，目前研究估计0.24%的儿童患ASD，男女比约5:1。随着社会生活环境和家庭结构的改变，ASD患病率有上升趋势，且在对我国0～6岁残疾儿童的抽样调查显示，在儿童致残原因中排名第一位。美国《精神疾病诊断与统计手册》第5版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-v）将诊断时间从原来36个月已扩展至整个婴幼儿时期。ASD 目前病因尚不明确，即使在早期，若不经常、有效的干预治疗，其核心症状仍严重影响着儿童的身心发展和社会适应能力。由于疾病本身的特点，患有ASD的儿童通常在进行社交训练、行为分析疗法、言语治疗、感统治疗等需要患儿主动配合的常规康复训练时，临床上治疗师操作难度较高，治疗效果有限。在近数十年来，重复经颅磁刺激治疗（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）这一神经电生理技术运用在精神障碍方面治疗取得了一定疗效。虽然在ASD治疗方面临床应用较少，尚处于摸索阶段，但是在现阶段有的临床研究中，都取得了较为显著的成效，除此之外，由于经颅磁治疗属于被动治疗，对患儿配合度的要求相对较低，操作也较为简单，在临床治疗方法中也有较高的认可度。
今天想跟大家分享最近的一项临床研究，它的研究目的是为了探讨重复经颅磁刺激治疗（rTMS）联合康复训练包括行为分析治疗、社交训练、言语治疗、感觉统合训练对孤独症谱系障碍（ASD）儿童刻板行为的疗效分析。
临床资料
选取在康复科住院的ASD儿童60例，随机分为对照组和观察组各30例。
治疗方法
两组儿童均接受常规康复治疗，包括应用行为分析法（行为训练法）、社交训练、言语治疗、感觉统合训练等。每周6天，每日120min，共12周。观察组在对照组基础上加用rTMS（且rTMS在康复训练之前）。使用线圈为8字型线圈，刺激背外侧前额叶皮质（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC），前6周刺激左侧DLPFC，随后6周刺激右侧DLPFC，频率1Hz，90%阈值强度，每次400个磁脉冲，每10个磁脉冲间隔20ｓ，每周6d，每日1次，每次20min，共12周。
评定方法
（1）孤独症行为检查量表（autism behavior checklist，ABC）（2）CARS总分为60分，总分<30分评为非孤独症，≥30分诊断为孤独症。
并对两组ASD的2项核心症状包括“持久性的社会交流障碍、狭隘刻板兴趣行为”进行比较。
实验结果
治疗12周后，两组ABC评分及CARS评分均较治疗前明显减少，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组ABC评分及CARS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组核心症状总改善率为100%（30/30），明显高于对照组86.7%（26/30），差异有统计学意义（P<0.05）。
结论
本研究比较了rTMS联合康复训练对ASD症状及核心症状的影响，结果显示ASD儿童在治疗12周后ABC评分及CARS评分均较前降低，且核心症状“持久性的社会交流障碍、狭隘刻板兴趣行为”均较前改善。
ASD儿童在社交、行为及兴趣表达过程中存在大脑神经功能活动及神经生物学的异常。ASD儿童普遍表现出整体大脑神经元连接不足，以及特定脑区（如额叶和枕叶）局部连接过度的模式，被认为是导致ASD儿童行为异常的主要神经基础。2～4岁是大脑额叶代谢活动发育成熟的关键期，额叶功能受损患者主要临床表现为其执行功能缺陷及认知功能障碍。ASD儿童存在情感识别、表达、注意及意识有效性等方面的障碍应归咎与相关功能性脑区缺乏协同合作。rTMS在治疗ASD中的方案为刺激双侧DLPFC，作为额叶的重要功能区，DLPFC在决策、认知控制、连接认知、目标维持、抑制优势反应和动作中起到重要作用，DLPFC参与最初的获取阶段，关键作用是整合信息用以维持即将到来的动作执行的组织过程和工作记忆。且参与了社会公平准则中信息整合后的行为选择的这一反应机 制，影响着ASD的社交功能。左侧DLPFC负责编码，右侧DLPFC负责信息的整合回收。rTMS可无衰减地透过大脑皮质作用于DLPFC，促进局部脑血流灌注，改变皮质相关神经细胞的电活动，提高皮质长程的可塑性调节，增加神经间的连接而改善脑认知功能，使ASD儿童的大脑皮质兴奋于抑制平衡得到恢复，促进信息整合，并有效加强积极情绪信息的记忆等，从而改善皮质区域性功能。rTMS的作用不仅局限于刺激局部，还可经突触传递到远隔部位皮质和皮质下结构产生作用，且影响脑内多种氨基酸代谢及神经递质的调节，明显调节神经元兴奋性的基因表达。
目前对于重复经颅磁刺激作用于儿童ASD疾病的治疗仍缺乏大样本临床验证，其作用机制仍有待进一步探讨，但是可以明确的是，经颅磁联合康复训练相较于单独的康复训练来说效果更好，给临床治疗提供了新思路和新方法，同时在临床科研方面有着较大空间，研究价值较高。
参考文献董宠凯,张继华,高丙南,葛潇,江果,赵莹莹. 重复经颅磁刺激治疗2～6岁孤独症儿童疗效分析. 中国中西医结合儿科学,2020,12(03):209-211.Elsabbagh M.Divan G,Koh YJ,etal.Global prevalence of autism and other pervasive deve-lopmental disorders .Autism Res,2012,5(3):160-179.颜华，张惠佳．经颅磁刺激在儿童脑功能障碍中的应用进展．中国康复理论与实践，2015,21(9):1049-1054.袁良津，唐向阳，陈祚 胜．重复经颅磁刺激对前额叶损伤患者认知功能的影响．中华神经科杂志，2015,48(8):687-690.Pochon JB,Levy R,Poline JB,et al.The role of dorsolateral prefrontal cortex in the preparation of forthcoming actions:an fMRI study.Cereb Cortex,2001,11(3):260-266. 原文：王瑞伟思康复
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