神经源性膀胱与rTMS
神经源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)是指控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的储尿和排尿功能障碍，严重的可引起上尿路损害、肾衰竭等。尿潴留，尿失禁是本病的主要临床表现。重复经颅磁磁刺激（rTMS）作为一种用于非侵入性神经调控技术，在NB的康复治疗中有一定的潜在价值。01、下尿路的神经支配
膀胱壁由三层组织组成，由内向外为粘膜层，肌层和外膜。肌层由平滑肌纤维构成，称为逼尿肌。逼尿肌收缩可使膀胱内压升高，压迫尿液由尿道排出。在膀胱与尿道交界处有较厚的环形肌，形成尿道内括约肌。内括约肌收缩能关闭尿道内口，防止尿液自膀胱漏出，尿道外口存在尿道外括约肌，受意识控制，自主决定是否排尿。因此排尿过程主要涉及到逼尿肌、内括约肌和尿道外括约肌。
排尿中枢包括大脑、脑干及脊髓（骶髓副交感排尿中枢、胸腰髓交感神经中枢和骶髓前角Onuf核）。尿道外括约肌受阴部神经控制，中枢在骶髓Onuf核，是随意肌；尿道内括约肌受腹下神经控制，胸腰髓交感神经中枢（T11-L2脊髓节段）兴奋使其收缩，为非随意肌；逼尿肌受盆神经控制，骶髓副交感排尿中枢（S2-S4脊髓节段）兴奋使其收缩，为非随意肌。
02、排尿的生理过程 排尿反射在脊髓水平即可完成，但其还受大脑皮层和脑干的调控，有意识地抑制或加强反射。正常生理状态下尿道外括约肌松弛、尿道内括约肌收缩。储尿期：交感神经兴奋，逼尿肌松弛、尿道内括约肌收缩；支配尿道外括约肌的运动神经元随尿液累积兴奋性不断增加，尿道外括约肌由松弛逐渐收缩, 有助于储尿功能的维持。排尿期：膀胱容量达到排尿阈值,张力感受器兴奋，冲动传导至骶髓排尿反射初级中枢，同时膀胱的感觉沿脊髓传导至皮层排尿反射高级中枢（中央旁小叶）。在适当的环境下, 大脑皮层高级中枢发出排尿信号, 通过中枢与中脑导水管周围灰质作用启动排尿反射，脑桥排尿中枢协调同步信号引起逼尿肌收缩和尿道内外括约肌舒张，完成排尿。中枢控制：如果环境不允许，大脑发出信号抑制骶髓排尿中枢并兴奋骶髓核和胸腰髓的交感中枢，使逼尿肌松弛、尿道内外括约肌收缩，抑制排尿。03、神经源性膀胱的功能障碍
尿失禁： 皮质、锥体束病变导致高级排尿中枢对骶髓排尿中枢的抑制减弱，高级排尿中枢控制外括约肌的能力丧失，骶髓初级排尿中枢控制排尿。逼尿肌收缩，尿道内外括约肌均松弛，临床表现为尿频尿急和尿失禁。 支配膀胱的感觉神经支或脊髓背根神经和感觉传导束的病变会使膀胱感觉丧失，不能及时排尿而产生尿潴留和充盈后的尿失禁。尿潴留： 在骶段脊髓或马尾神经丛病变时，排尿的低级反射中枢损伤，排尿反射的反射弧中断。控制逼尿肌收缩的副交感神经反射和控制尿道外括约肌的阴部神经反射消失，逼尿肌松弛，尿道外括约肌松弛。但交感神经正常，尿道内括约肌收缩，形成尿潴留。
脊髓损伤或脑卒中等脑部急性病变时脊髓突然失去高位中枢控制，出现脊髓休克，副交感神经反应减弱，逼尿肌松弛，早期表现为尿潴留。
04、rTMS的应用思考
尿失禁： 尿失禁常由皮质、锥体束或骶段以上脊髓受损引起，如脑肿瘤、脑血管病、颅脑手术后、横贯性脊髓炎及脊髓高位完全损伤等。 尿道外括约肌松弛时会出现尿失禁，可以尝试rTMS方案：刺激部位中央旁小叶，高频。 尿道内括约肌松弛时会出现尿失禁，可以尝试rTMS方案：刺激部位胸腰段交感神经中枢，低频。 逼尿肌紧张时会出现尿失禁，rTMS推荐方案为：刺激部位骶段副交感神经，高频。尿潴留： 脊髓损伤或脑损伤早期及完全损伤骶段脊髓或马尾神经丛常出现尿潴留。 尿道内括约肌紧张时出现尿潴留，可以尝试rTMS方案：刺激部位胸腰段交感神经中枢，高频。 逼尿肌松弛时会出现尿潴留，可以尝试rTMS方案为：刺激部位骶段副交感神经，低频。 临床上通常几种情况混合出现，我们应该综合辩证地制定治疗方案。
当然，我们也应该意识到神经源性膀胱是由中枢或外周神经损伤引起，rTMS不能直接治愈损伤的神经，故而只能改善其症状。
何任红生物医学工程 博士，康复医学与理疗学 硕士美国麻省总医院（MGH）访问学者 熟练掌握神经调控技术（如经颅磁刺激技术、经颅直流电技术、脑反射技术等）、脑电图和肌电图等技术的临床应用和结果分析，在美国MGH访学期间，专职学习经颅磁刺激技术和肌电图技术的应用。目前专攻神经调控技术的临床应用和科学问题研究，制定针对神经系统疾病的脑神经调控方案，尤其是在意识障碍促醒方面具有较多临床应用经验。目前在国内外已发表学术论文论文十几篇，参编《神经康复病例分析》、《神经康复评定方法》等多部教材，多次在全国中华物理医学与康复学术会议和国际物理医学与康复医学大会做学术发言，并主持或参与院校、省市和国家级课题多项。脑功能室 南方医科大学南方医院康复医学科于2018年初成立脑功能室，部门配有经颅磁刺激治疗仪、经颅直流电治疗仪、经颅交流电治疗仪、正中神经电刺激等设备，同时本部门还配有与TMS兼容的脑电图、肌电图。我们旨在通过精准的评估，制定最佳的治疗方案，从而改善患者神经功能，治疗疾病包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤、帕金森病等，团队目前在昏迷促醒方面积累较多经验。来源：脑功能室公众号主笔：邓永佳审核：何任红
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