从一则案例看海外PT软组织手法治疗的12步法
本文是海外物理治疗师Castle针对软组织疼痛进行的手法治疗案例。文章的重点是作者的诊疗思路以及采用的手法治疗技术，当然仅靠这些未必能取得最佳的效果，还应结合力量训练的方法进行综合治疗，这一部分文中并未提及，还请知悉。另外，文中提及的专业治疗技术请参考文末的延伸阅读。正文
Andrew是Stotan赛的半马运动员。他来到门诊的主诉是左侧髋部疼痛，同时伴有左侧腘绳肌和左侧跟腱痛。这些疼痛症状已经影响他的日常训练，当然也包括正常的比赛。
我的评估从Andrew的站立姿势开始，观察发现左足前旋明显，估计偏离身体中线大约25°。未见右足明显前旋。接下来，我让他右侧单腿站立，然后抬左腿直至左侧髋关节和膝关节屈曲90°。在该体位，我发现左侧股骨内收已跨越中线，同时左侧胫骨外旋，右足旋前加重至30°。最后，我让他在对侧肢（左侧）单腿站立，并未发现右侧股骨内收，胫骨外旋或是足部旋前。通过检查，我很讶异于Andrew居然没有左膝疼痛。
随后，我让Andrew躺下，并评估单平面时的髋关节运动。
左侧和右侧髋关节主动活动度（AROM）屈曲范围分别为65°和75°（正常为90°）。双侧被动活动度（PROM）屈曲的运动终末感均为软组织终末感。阻抗活动度（RROM）检查：左侧股二头肌近端疼痛。双侧髋关节后伸主动活动度检查约30°（正常为35-45°）。被动活动度检查均为软组织终末感。阻抗活动度检查（俯卧位抬腿）提示左侧腘绳肌的外侧近端疼痛（股二头肌长头）。
左右髋关节内旋主动活动度检查约45°（正常为35-45°）。被动活动度检查为软组织终末感。阻抗活动度检查未诱发出任何疼痛位点。主动关节活动度检查发现左侧髋关节外旋受限，约40°（正常为60°）。被动关节活动度检查提示左侧髋关节外旋存在硬性终末感。而右侧髋关节的外旋在正常活动范围且表现为软组织终末感。
双侧髋关节内收的主动活动度检查均在正常范围（正常值为30°），被动活动度检查均为软组织终末感。阻抗活动度检查未出现疼痛。右侧髋关节外展的主动活动度检查均在正常范围，被动活动度检查为软组织终末感。阻抗活动度检查未出现疼痛。左侧髋关节外展的主动活动度检查受限，约30°（正常值为45°），被动活动度检查为软组织终末感。
髋关节活动关节活动度关节终末感
左侧右侧正常值左侧右侧
前屈65°75°90°softsoft
后伸30°30°35-45°softsoft
内收WNLWNL30°softsoft
外展30°WNL45°softsoft
内旋45°45°35-45°softsoft
外旋40°WNL60°hardsoft
诊断小结屈髋肌紧张/缩短，但主要是左侧；左侧髋关节内旋时关节囊受限；腘绳肌紧张/缩短，特别是左侧股二头肌近端拉伤或瘢痕形成；左侧内收肌群紧张/缩短。
手法治疗首先，我开始着手治疗Andrew的关节囊受限。仰卧位，先在中立位对股骨髋骨间筋膜和关节囊进行松动，然后释放髋关节的内侧和外侧关节囊。通过数次松动才将Andrew的左侧髋关节外旋从受限位置恢复至50°的范围内。之后，我继续对髂腰肌进行拉伸和释放。
然后，我通过骨盆稳定方案再进行一些屈髋肌（髂肌和腰肌）的拉伸以松解紧张的肌肉。这包括一些俯卧位的拉伸治疗。此时，我采取俯卧位并再次检查左侧髋关节外旋的终末感（记得在仰卧中立位时只达到50°）。检查结果不是我所期待的软组织终末感，但也不是硬性终末感。通过阻抗活动度检查，左侧外旋未见疼痛，所以我开始执行髋外旋肌治疗方案。我开始在俯卧位进行关节囊松动以增加左侧髋关节外旋并获得软组织终末感，但未达到我所希望的60°外旋。于是，我继续在俯卧位进行肌筋膜松解和拉伸，最终，Andrew的外旋又增加了10°，达到了60°。
随后，我又对左侧内收肌群进行被动活动度和阻抗活动度检查，结果为软组织终末感，也未出现疼痛。于是，我继续进行肌筋膜释放术和拉伸术，并最终使得外展达到45°。
接下来就是针对腘绳肌的治疗。我再次评估主动活动度时双侧腘绳肌，结果仍表现为紧张/缩短，左侧更明显。被动活动度检查双侧均为软组织终末感。于是，我在双侧均进行肌筋膜松解术和肌纤维横向弹拨术（cross-fiber gliding）。通过拉伸，Andrew的右侧腘绳肌得以松解，活动度达到90°，且无疼痛。但左侧腘绳肌仍有疼痛，疼痛部位正是位于之前检查确认的腘绳肌近端。于是我分别运用了多方向弹拨术(multidirectional friction)，无痛运动技术（pain-free movement）以及离心性瘢痕组织再对位技术（eccentric scar tissue alignment）。经过这三种不同方法几个任务段（session）的治疗，Andrew的疼痛消失，于是，我继续行拉伸治疗，最终使得左侧髋关节屈曲达到85°。
最后，嘱咐Andrew在家中自行髂腰肌，腘绳肌和内收肌拉伸练习并对其动作要领进行详细指导，同时特别强调了正确的家庭练习对于恢复的重要性。
延伸阅读：
软组织损伤手法治疗的12步
下面的每一步都应基于患者反馈。只有在上一步的治疗取得较好的反馈后，才考虑进行下一步治疗。针对特定结构的特定问题选择特定的治疗技术是关键。比如，治疗师需要分析肌筋膜受限，激痛点，肌肉拉伤所造成的不同软组织问题，因为不同的问题采用不用的治疗方法，其效果可能会差别很大。1.患者病史（client history）2.评估主动关节活动度（Active range of motion）3.评估被动关节活动度（Passive range of motion）4.评估阻抗关节活动度（Resisted range of motion）5.受累部位准备（area preparation）6.肌筋膜释放(myofascial release)7.激动点治疗（trigger point therapy）8.横向弹拨或者多方向弹拨（cross fiber or multidirectional friction）9.无痛运动（pain free movement）10.离心性瘢痕组织再对位（eccentric scar tissue alignment）11.拉伸（stretching）12.力量训练（strengthening）
下面简单介绍几个正文中涉及的技术：
多方向弹拨术当你在肌纤维上进行滑动并找到疼痛区域，那么你就需要进行鉴别；是需进行激痛点治疗的牵涉痛还是需用弹拨术进行松解的肌肉紧张疼痛?
当病人告诉你，在你手指压着的正下方有深层疼痛(肌肉拉伤或韧带扭伤)时，你需要进行多方向弹拨。通常情况下，损伤发生在肌肉-肌腱交叉处。损伤发生后，胶原纤维在玻璃纤维样基质中以多方向、多层的方式沉积。只有进行多方向的弹拨才能充分松解胶原纤维（瘢痕组织），而正是这瘢痕组织造成疼痛，组织增厚以及限制关节活动度。治疗师的手指在肌腱损伤部位从不同方向进行弹拨或松动，每次约30-45秒钟。确保不要用力过度，只需保持能软化纤维基质的足够压力便可。
无痛运动该技术紧随多方向弹拨之后进行，可以最大化的改善瘢痕组织的功能。该疗法的目的是通过无痛运动，平衡各关节周边的肌肉。患者有些肌肉过分紧张就可能造成部分肌肉的过分拉伸。在评估患者主动关节活动度之后，嘱患者在某单平面内进行特定的关节活动数次以再训神经肌肉（neuromuscular re-education）。如果运动时已经无痛，则可考虑下一步治疗。如果运动时仍有痛感，则返回上一步治疗，继续进行软组织松动直到患者无痛，此时可考虑下一步治疗。
离心性瘢痕组织再对位注意：该技术不能用于早期术后，以免干扰正常的组织愈合过程。在多方向弹拨术治疗后，可以考虑进行离心性收缩。离心性收缩可以激活和重塑肌纤维。此时，嘱患者进行肌肉收缩，治疗师给与一个大于患者收缩力的阻力，并告诉患者“尽量抵抗，但还是让我（治疗师）赢”。刚开始时治疗师给与的阻力仅为2个手指的力量（即二指原则），随后只要患者无痛便可增加收缩力量。这种无痛的阻力运动可以帮助瘢痕组织的重新对位。阻抗活动度测试后若仍有疼痛，则重复多方向弹拨治疗，无痛运动治疗和离心性瘢痕再对位，直至疼痛完全消失。（原文：枫叶之国话康复） 谢谢~
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