常用肌骨检查系列：肩部的关节/肌肉/韧带/神经检查
上期的肌骨检查介绍了髋关节/骨盆相关的肌肉韧带的检查，这期的重点是肩关节的相关检查。这是人体最大最重要的两个关节，掌握好这两个关节的检查基本涵盖了近一半常见肌骨疾病的评估。注意：部分图片和描述稍有出入，以文字描述为准。以下6个为检查胸廓出口综合征（不同结构对于神经血管丛的压迫）1. Adson’s test评估前部斜角肌（anterior scalene）对神经和血管的压迫,a) 坐位，检查者站在患者身后b)后伸并轻度外旋（被动）患侧肩关节，c) 检查者手指探查患侧桡动脉。d)要求患者头转向患侧，抬下巴，深呼吸，并维持15-20秒。要点：该动作抬高第一肋，造成前部斜角肌压迫神经血管从。e) 阳性：桡动脉脉搏消失或症状重现。f) 注意：臂丛神经（Brachial plexus）和锁骨下动脉穿过前部斜角肌和中部斜角肌之间的空挡。
2. Travell’s test
评估中部斜角肌（Middle scalene）对神经和血管的压迫。和adson测试的唯一区别是头转向对侧。a) 坐位，检查者站在患者身后b)后伸并轻度外旋（被动）患侧肩关节c) 头转向健侧，抬下巴，深呼吸，并维持15-20秒。要点：该动作抬高第一肋，造成中部斜角肌压迫神经血管从。d)检查者手指探查患侧桡动脉。e) 阳性：脉搏消失或症状重现。
3. Wright’s hyperabduction test
评估胸小肌对神经压迫，a) 坐位，检查者站在患者身后。b)患者肩关节外展至180度，然后肩关节后伸（被动）。该姿势使得胸小肌压迫臂丛神经（Brachial plexus）和腋动脉。c) 阳性：脉搏消失或症状重现。说明胸小肌紧张。
4. Costoclavicular syndrome test
评估锁骨和第一肋之间空隙对神经和血管的压迫。a) 坐位，检查者下压（depress）和后拉（retract）患侧肩膀（被动）。b)阳性：脉搏消失或症状重现。
5. Eden’s test
更进一步评估锁骨和第一肋对神经压迫。和前一个测试的区别是该检查的动作为患者主动进行。a) 站位，检查者站在患者后方b)患者自己尽最大可能下压（depress）和后拉（retract）肩膀（主动）c) 阳性：脉搏消失或症状重现。
6. Roos test
评估胸廓综合征。站位，肩关节外展90°，屈肘90°，+肩关节外旋。缓慢的进行手指屈伸运动3分钟。阳性：上臂外展不能维持，缺血性疼痛，麻木等。
以下测试为检查肩部疼痛时可能的神经性原因1. ULTT test（Upper Limb tension test）
均为仰卧位，一共4个，拉伸相应的神经，类似于直腿抬高。一只手固定患侧肩膀，并用力下压，另一只手抓住患者的腕部，做以下各种神经拉伸动作。记住广播体操。a)评估C5/C6/C7 roots+ 正中nerve。 i. 仰卧位，肩部外展110°，后伸10°（低于冠状面），外旋60°，前肩部神经感觉拉伸 ii. +伸腕、伸指。外侧三指针刺感 iii.+腕部前旋、伸肘。肘前部拉伸感 iv.+头侧向另一侧。b) 评估正中、肌皮神经、腋神经 i. 压低患者肩部，肩部外展10°，慢慢伸腕伸指，前臂旋前，肘伸直 ii. 阳性：因相应神经受到牵拉，肩部疼痛症状重现c)评估桡神经 i. 压低患者肩部，肩部外展10°，慢慢屈腕屈指并偏向桡侧，前臂旋后，肘伸直 ii. 阳性：因相应神经受到牵拉，肩部疼痛症状重现d) 评估尺神经、C8/T1 roots i. 压低患者肩部，肩部外展90°，屈肘，将手置于耳边，前臂旋前，慢慢伸腕，伸指并偏向桡侧
以下3个检查为判断冈上肌或肌腱的损伤（或过度使用）1. Neer Test
评估冈上肌肌腱的过度使用性损伤。a) 坐位。患者被动前屈肩关节（全范围），使得肌腱和肩峰相挤压。b)阳性：产生疼痛。
2. Hawkins-Kennedy test
评估冈上肌肌腱的过度使用性损伤。为Neer test的另一种检查法a) 坐位，患侧肩部被动前屈90度+内旋，使得肌腱和喙突相挤压。b)阳性：产生疼痛
3. Painful arc test
评估冈上肌肌腱或滑囊的肩峰下撞击。a) 坐位，患者主动肩关节外展（全范围，主动）。b)阳性：疼痛从外展70°开始，一直持续至130°。130°后消失。c) 解释：在外展70-130°这一范围内，软组织在肱骨和肩峰之间受到挤压。一旦不在该范围内，软组织不再受到挤压，从而疼痛消失。
以下1个检查为肩关节运动受限（综合运动combined movement）4. Apley’s scratch test
评估肩关节外旋，内旋，外展和内收能力。a) 患者主动进行。先举手过头顶，然后尽可能沿着脊柱往下触摸，此为评估一侧肩关节的外展和外旋。另一只手从背部沿着脊柱尽可能往上触摸。此为评估一侧肩关节的内收和内旋。记录手指所能到达的胸椎节段。然后调换双手，重复上述动作。最后比较双侧肩关节的活动度。b)初步判断受限动作（通过观察手指所能到达的胸椎节段），之后再用其它方法做进一步检查。
5. Shoulder apprehension test
评估肩关节脱臼。a) 试图运动到脱臼位置（例如外展，后伸+外旋）。b)观察患者表情。先患者主动，如果不行，再进行被动（外展+外旋）。c) 如还是阴性，那么在从肩部后方往前施压，患者面部表情仍可，那么说明关节稳定。
6. 冰冻肩（黏连性关节囊炎）外展测试
坐位，一只手置于肩胛下角，另一只手外展患者肩关节（被动）。90°之前便有疼痛和皮革样终末感以及肩胛骨出现运动。表明肩关节囊的下部腋前层黏连。
7. 肩锁关节剪切力（shear test）检查
肩锁关节完整性。坐位，检查者双手相握，置于肩部，一直手掌跟部推锁骨，一只手掌跟部推肩胛冈，如果疼痛，则阳性。
8. Drop arm test
肩袖肌群完整性（integrity），特别是冈上肌和肌腱。坐位，外展至90度，缓慢内收。阳性：因为疼痛，患者不能很稳定和缓慢的内收。
9.empty can test
评估冈上肌肌腱炎，拉伤或乏力。坐位，外展至90°，水平内收至30°。然后叫患者内旋，就像拿着一听液体，然后倒掉。之后用力使患者内收，患者试图阻止。阳性：疼痛或不能阻止（无力）。a) 替代方法：无外展90°，直接放松位置于身体两侧，患者试图外展，但遭遇治疗师抵抗。但替代方法不能区分出三角肌和冈上肌。
10.冈下肌肌力测试
评估冈下肌肌腱炎，拉伤或乏力。坐位，外展90°，屈肘90°，在腕关节施以内旋方向的力量，而患者试图外旋。阳性：疼痛或者不能阻止（无力）。但不能区分冈下肌和小圆肌，两者都为外旋。a) 替代方法：双手直接放松位，置于身体两侧，屈肘90°。在腕关节施以内旋方向的力量，而患者试图外旋。
11. 肩胛下肌肌力测试
评估肩胛下肌肌腱炎，拉伤或乏力。坐位，外展90°，屈肘90°，在腕关节施以外旋方向的力量，而患者试图内旋。阳性：疼痛或者不能阻止（无力）。但不能区分胸大肌，背阔肌，大圆肌，因为这些肌肉均为内旋肌肉。
12. Speed test
评估肱二头肌肌腱炎。坐位，要求患者在前旋下臂的同时伸直肘部。同时，一只手置于患者肩部，一只手置于肘部，阻止患者前屈上臂。阳性：肱二头肌肌腱处疼痛
13.Yergason’s test
评估肱二头肌肌腱的稳定性或是否存在肌腱炎。坐位，患者下臂后旋，屈肘90°。一只手固定患者肘部，另一只手在患者伸肘，旋前和外旋时给与外力。阳性：疼痛或者感到肌腱从bicepital groove中弹出。
14. Lippman’s test
肱二头肌肌腱炎测试。坐位，屈肘90°，内旋外旋肩关节（被动），检查者触诊肱二头肌的肌腱。阳性：剧烈疼痛（sharp pain）
15.Transverse humeral ligament test
测试肱骨横韧带完整性。坐位，患者肩部外展+外旋。检查者触诊肱二头肌肌腱。阳性：触诊到肱二头肌肌腱在二头肌沟内弹进弹出
16.胸小肌长度测试
仰卧位，观察左右两侧肩胛骨的前伸情况。用一只手往检查床方向按压患者肩部前侧。阳性：肩部活动度减弱。
17.胸大肌长度测试（上部，肩胛骨部肌肉）
仰卧位，肩部外展90°。阳性：在伸肘和外旋后，手臂是否低于检查床。
右侧为胸大肌上部纤维测试
18.胸大肌长度测试（下部，胸骨部肌肉）
仰卧位，肩部外展150°。阳性：在伸肘和外旋后，手臂是否低于检查床。左侧为胸大肌下部纤维测试
19.肩内收肌长度测试
两块肌肉，背阔肌和大圆肌。仰卧位，双臂前屈（全范围），至头顶，使得肩部能和检查床相接触。阳性：肩部不能彻底前屈，也就是双臂不能过头顶。
20. 菱形肌力量测试
俯卧位，肩部外展90°加内旋，同时让患者肩部后伸，如果能保持，则评分至少为3/5。一只手固定患者另一侧肩部，另一只手在肘部施以往前的力量。阳性：患者上臂不能保持在该位置。
21. 斜方肌（中段）力量测试
俯卧位，肩部外展90°加外旋，同时让患者肩部后伸，如果能保持，则评分至少为3/5。一只手固定患者另一侧肩部，另一只手在肘部施以往前的力量。阳性：患者上臂不能保持在该位置。
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