肺康复 | 肺康复的发展现状与展望
在全国政协十三届三次会上，全国政协常委、中国工程院副院长、中国医学科学院院长王辰的提案之一是：将慢性阻塞性肺疾病纳入国家基本公共卫生服务项目。慢阻肺患者规范化治疗和长期管理是非常重要的，肺康复在一系列的治疗和长期管理措施中起着非常重要的作用，肺康复最主要的疾病人群即是慢阻肺人群。现将中日友好医院康复医学科谢欲晓主任对肺康复发展现状的总结评价介绍如下。肺康复作为一项非药物性综合干预措施，已经在慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的治疗领域获得认可。将其拓展至其他慢性呼吸系统疾病以及胸科手术患者，不仅可以帮助患者的身体、心理及社会参与能力的提高，还可降低社会卫生经济负担。本文从肺康复的定义、对象及研究实施现状等进行总结与分享。1 肺康复的定义根据美国胸科学会和欧洲呼吸学会提出的定义，肺康复是指：在全面整体评估患者后所进行的综合性干预措施，这些措施包括但又不仅仅局限于运动训练、教育和行为改变，其目的是改善慢性呼吸系统疾病患者的生理和心理状况，并促使其长期依从于促进其健康的行为。 从肺康复的定义可以看出：① 肺康复面临对象的广泛性：肺康复的对象为所有的慢性呼吸系统疾病患者。虽然肺康复最主要的疾病人群是慢阻肺人群，但其并不仅仅局限于慢阻肺人群，而是同时也包括了其他慢性呼吸系统疾病，如哮喘、肺动脉高压、间质性肺疾病、囊性纤维化、尘肺等，甚至还包括了终末期肺疾病等待肺移植及肺移植后的患者群。②全面评估的重要性：对于患者的全面整体的评估是量身定制干预措施的基础。正如康复领域“无评估不治疗”的原则，针对不同疾病、不同发病阶段、不同个体特征开展的评估项目应是肺康复的差异化研究内容。③干预措施的综合性：定义明确指出肺康复手段是综合性的，而非单一的，并非一种训练方式也非某一两个技术手段。运动训练是肺康复的基础，但还需要其他专业人员的跨学科团队协作，从疾病管理、症状改善、体能恢复、呼吸功能维持、心理干预、营养支持等方向进行全方位的干预，并在循证依据的指导下，选择合适的治疗工具或手段。慢性肺疾病的肺外并发症，如吞咽障碍、日常活动参与受限等功能障碍，也应属于肺康复计划的干预范畴。④肺康复目的的全面性与功能性：这符合了生物-心理-社会医学模式的理念倡导，除了改善功能以外还强调稳定或逆转肺外系统的表现及并发症，同时注重行为模式改变导致的认知和心理问题。 与其他疾病体系的康复定义一样，肺康复定义符合关于功能、残疾和健康的国际分类理论框架，即对于慢性呼吸系统疾病的综合管理：身体结构方面的维持与改善，功能方面的代偿与强化，社会参与能力的适应与提高，同时不应忽视环境及个人因素方面的影响。2 肺康复团队根据肺康复的定义，一个典型的跨学科合作的肺康复团队应包括：具有康复知识的医师、物理治疗师（或运动训练专家）、作业治疗师、心理咨询师、营养学家、护士以及社会工作者。目前关于医师和物理治疗师（或运动训练专家）在肺康复团队中的作用大家已有广泛的接受度，而其他成员例如言语治疗师在团队中所起的效果相对陌生，同时也鲜有高级别的证据支持，但一些特定问题往往需要言语治疗师开展治疗，举例来说，存在呼吸-吞咽障碍的慢阻肺患者容易发生吸入性肺炎，急性加重期和再入院的风险增大。这种情况下，言语治疗师加入肺康复团队并为患者提供针对性的治疗，是有必要的。对于肺康复团队成员的“个性化补充”研究，是否也有可能成为未来肺康复研究的一个方向？ 3 肺康复的对象慢阻肺是目前全球疾病负担最为严重的慢性呼吸系统疾病。肺康复于慢阻肺人群的效果研究已经有大量的证据支持，肺康复是慢阻肺管理中必要的部分，其作用包括：缓解呼吸困难与疲劳，增强运动耐力及健康相关的生活质量，降低住院率及死亡率。尽管如此，设计严谨、概念清晰、评估参数可信有效的干预性研究仍有其可研之处。国际上，尽管关于慢阻肺患者肺康复计划方案的研究显示肺康复对慢阻肺患者的效果明确，但这些研究并未对其最低或最佳期限、基本组成部分、康复干预机构、患者类别等方面作出明确指导；而且不同国家，有时候甚至是同一国家内，干预计划的内容、组成部分和干预时间等也不尽一致。运动训练被公认为是肺康复的基础，但目前康复医学界对于运动训练这一肺康复重要组成部分的具体制定方案也并未达成一致意见。慢阻肺患者肺康复运动训练处方的制定遵从于一般的处方制定原则抑或是慢阻肺不同时期的特点，这将是慢阻肺稳定期患者群中未来的研究重点。 目前关于慢阻肺急性加重期的肺康复治疗仍存在争议。2017 年欧洲呼吸协会与美国胸科协会出版的急性加重期慢阻肺处理的临床指南提出：有条件性地推荐在急性加重期住院的慢阻肺患者群中及出院后 3 周内开始肺康复干预（GRADE 循证等级：极低）。这引起了肺康复专业人士的质疑，其中 Spruit 等认为此举让肺康复倒退 15 年，他们认为尽管肺康复的效果在死亡率与再入院率这些指标上呈现出异质性，但这并不影响对于急性加重期患者的肺康复治疗，他们强调在这个阶段的肺康复治疗应该是更仔细地根据患者情况而定制的个体化肺康复训练内容。在此期间的肺康复内容更强调如何改善症状和提高随后患者参加康复的依从性的健康教育。这样的争议也给我国的临床工作者及研究者提出了几个问题：在急性加重期的慢阻肺人群中，选择什么评价指标作为急性加重期患者的评估内容？急性加重期患者存在什么样的 ICF 框架下的疾病特点？评估急性加重的慢阻肺患者进行肺康复的有效性与安全性的指标有哪些？如何制定个性化的肺康复方案？方案的可操作性和可及性？肺康复方案是降低抑或是增加了慢阻肺疾病的医疗花费？上述疑问都是未来在肺康复领域有待进一步研究的方向。 而对于其他慢性肺疾病的肺康复干预的研究结果又是如何呢？Rochester 等总结肺康复对于非慢阻肺的慢性肺疾病的治疗是可行、安全且有效的。相对于慢阻肺而言，其他慢性肺疾病（主要包括肺动脉高压、哮喘、间质性肺疾病、囊性纤维化、肺癌以及肺移植）的肺康复证据较少。这些疾病人群与慢阻肺人群一样，具有骨骼肌功能障碍及由此导致的运动能力下降，而同时又具有呼吸系统疾病本身所存在的功能障碍如呼吸困难、咳嗽痰多、耐力下降、易疲劳、焦虑抑郁，并存在日常生活能力受限而导致的生活质量下降等问题。因此，在此类人群中进行肺康复的原理机制与慢阻肺一致。而有些肺疾病如囊性纤维化、肺癌、肺动脉高压及肺移植患者存在的骨骼肌肉功能、运动能力下降，是直接与其生存率相关的，因此通过肺康复提高这些能力有助于这类患者生存率的提高。在我国，肺康复在非慢阻肺的慢性肺疾病人群中的开展尚不足，这就需要更多的研究者设计合理的纵向研究来提供在非慢阻肺人群中的临床研究证据，以此支持肺康复在不同人群中的有效性与安全性。4 肺康复的施行现状尽管已经有众多的循证证据支持慢阻肺患者的肺康复治疗，然而实际上即便是在西方发达国家，也仅有低于 1.2% 的慢阻肺人群是能够得到肺康复干预的。而在我国，慢阻肺已经成为第三大常见慢性病，我国的慢阻肺人群接近 1 亿人，在如此巨大的患者人群中肺康复的实施又是怎么样呢？目前我国还无此类调查研究。在我国，肺康复的开展情况不容乐观。我国目前尚缺乏专门的肺康复指南，即便在《慢性阻塞性肺疾病基层诊疗指南（2018 年）》中，针对肺康复也仅有小篇幅的论述，缺乏可供实施的方案。同时，基于个别小范围的问卷调查结果可以发现，各级医疗机构中的医师、治疗师和护士对肺康复的认识程度参差不齐，缺乏相应的规范化技能训练，难以针对慢性呼吸系统疾病选取合适的评估及治疗措施。此外，患者群体对肺康复的认知也是欠缺的，提示临床工作者可以向患者提供心肺康复的概念、功能评估、运动处方、心理咨询等方面的知识。 根据国内肺康复的开展情况，我们建议：开发符合我国国情和各地疾病谱的肺康复培训课程，以各级卫生管理部门为单位，面向慢性呼吸系统和胸科手术的所有医疗工作者进行推广；建立医疗联合体等合作模式，优化各级医疗机构的分级诊疗和全病程管理能力；开设以患者为中心的患者教育课程，提高目标群体对肺康复的参与度。 在关于肺康复的实施计划方面，已有研究通常建议时长是 6～12 周。在肺康复计划结束后，运动能力和生活质量的获益维持不足1年。持续性的运动训练（一般采取步行，也可采取踏车等方式）是维持获益和降低再入院率的关键，运动频率至少为 1 次/周。随访数据显示，患者能够维持肺康复时间超过 1 年的比例不足 50%。为了改变患者的依从性，部分研究者曾采取传统的电话热线+随访鼓励或日记或智慧医疗（如计步器）等手段进行干预，但都没有确凿的证据支持这些方案的普遍推广性。因此，采取何种方式或哪些科技手段能够调动患者的积极性？医院、社区和家庭在肺康复的维持策略中发挥什么作用？患者通过长期的维持性肺康复能够获得哪些收益？上述问题有待进一步的研究。 可见，虽然肺康复面临的人群巨大，肺康复的疗效明确，但肺康复的实施却仍然面临着挑战：接受与执行肺康复的患者较少，且对于肺康复的依从性不高。其可能原因有：患者或政策制定者抑或是医务工作者对肺康复的信息及其益处了解不够，资金不足，医师给予的肺康复干预计划不足。全球的肺康复专家建议将“肺康复”的概念清晰化，并取得广泛的一致意见后合理使用此术语；任何概念的混淆或替代并不是肺康复，肺康复不仅仅是某一项运动训练或某两种技术手段的叠加，而肺康复的定义已经明确了此点。但肺康复的定义明确并不意味着肺康复的模式是固定不变的，这样一个综合性的干预措施让肺康复更像是疾病干预管理的模式，在不同机构内，通过全面评估后，给予患者可选择的治疗方案，并能让患者长期依从；这样的方案必须包括监控下的运动训练（运动形式可以是多样的）；但又不只是运动训练，还需包括患者及照护者的教育、习惯的养成与依从等。因此达成肺康复干预内容的统一认识，即哪些属于肺康复哪些不属于肺康复（如单一形式的运动训练或者单纯的患者教育指导并不是肺康复），也是未来肺康复研究的方向。只有将这些问题加以明确，才能为政策制定者或保险服务机构提供依据，使肺康复治疗可以成为资金支持的项目或者保险覆盖的内容，以便更多的慢性肺疾病患者可以得到肺康复干预。 关于肺康复的实施场所，迄今为止，大多数肺康复方案都是在以医院为基础的门诊环境中提供的。然而，也有研究在住院环境、社区环境和家庭环境中提供康复干预措施。如何分配最适当的患者到最适当的环境进行最适当的康复治疗，目前尚缺乏明确的证据。由于各国国情存在较大差异，国际上对此也没有形成专家共识。Rochester 等建议开发和研究新的肺康复计划模型，使基于证据的肺康复干预更容易被患者和支付者接受和接纳；这可能包括基于医院的计划、基于社区的计划、全面和资源丰富的家庭或远程医疗支持计划，或其他新的计划交付模式的新方法。不论基于哪种形式的肺康复干预选择，都应反映出当前已知的证据。5 结语综上所述，我们期待临床工作者、科研人员、慢性肺疾病患者和政策制定者一道，达成对肺康复有效性的共识。临床工作者在掌握肺康复概念和学习肺康复技术的同时，也应致力于肺康复的推广实施，逐步完善慢性肺疾病的评估，提高其整体治疗效果并降低疾病负担；通过各类研究累积肺康复的循证医学证据，明确其组成部分和循证级别，以保证良好的结果。此外，通过定期审计和质量控制，向政策制定者提供肺康复的效益成本，有助于将肺康复纳入报销范围，从而使其服务更多的患者群体。
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