肺康复开展的临床背景简析
呼吸康复治疗师：何业炜(一) 慢性病（即慢性非传染性疾病）已成为全人类健康的主要威胁之一。２０１２年全球总死亡人数５６００万，其中有３８００万死于慢性疾病，占到了总死亡人数的６８％，而２００８年这一占比为６３％。引起死亡的主要慢病分别为心血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病，上述４大类慢性病占慢病总死亡人数的８６．６％，远高于全球水平，其中心脑血管疾病、癌症和慢性呼吸系统疾病是主要３大死因，占总死亡的７９．４％。２００３年我国１５岁以上人群慢性病的患病率为１２．３％，至２０１３年激增至２４．５％，增长超过一倍。而其中ＣＯＰＤ 具有发病率高、致死率高的特点，且在全球范围内对 ＣＯＰＤ的低认知度以及低检出率影响其发病率与死亡率数据的准确性。２０１２年慢性呼吸系统疾病全球死亡人数为４００万，占因慢性病而死亡人数的１０．７％，其中约２１０万由 ＣＯＰＤ引起。中国《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》性肺疾病诊（２０１３年修订版）对我国７个地区２０２４５名成年 人 进 行 调 查，结 果 显 示，４０岁以上人 群 中ＣＯＰＤ 的 患 病 率 高 达 ８．２％。２０１２ 年 我 国 以ＣＯＰＤ为首 的 慢 性 呼 吸 系 统 疾 病 死 亡 率 为 ６８／１０万。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行/世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。因此可见，因慢性病尤其是COPD对社会，患者都带来了非常大的损失和困扰，而这种慢性病因无法长期住院，患病后不仅关注于及时的临床治疗，如何使病人能够得到身体功能上的康复，能够回归社会，回到工作岗位，独立生活也是非常重要。现代肺康复的意义也不仅仅是帮助手术后的病人尽快恢复，它同时也关心亚健康的人群的预防，帮助他们提高身体素质，预防疾病，获得健康的生活。(二) 近年来外科的发展以普外科、心胸外科、骨科泌尿、外科、妇产科等重点科室的发展对于医院来说举足轻重。 一方面需要提高手术科室的手术技术开展新的技术；另一方面为了加速发展提高住院患者内周转率以及减低平均住院日，国内国外专家均推崇一种新型的外科治疗方案ERAS（加速康复外科）。丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念之后在全国乃至全世界开展如火如荼。有文献报道开展ERAS可降低患者死亡风险达 47%，从而减低患者的死亡风险；也有文献报道开展ERAS可缩短患者的住院时间至少2.5天；ERAS同样可以显著增加外科手术患者的满意度；ERAS 可降低患者再入院风险 20%；一项卫生经济学研究总结了之前的研究结果，显示：加速康复外科方案3个月内能减少68%的卫生资源成本，1年内能减少50%的卫生资源成本。ERAS的开展对于外科的发展乃至医院的发展至关重要。但是如何来更好的开展ERAS是当前医疗系统面临的重大课题。
如上图所示ERAS包含了很方面，如手术的优化、麻醉管理和优化、疼痛治疗等等，其中呼吸系统管理和并发症的防治在ERAS中扮演着重要的作用。有报道全麻手术下患者发生全麻术后下呼吸道感染发生率最高高达40%以上，同样一项研究表明肺癌行肺切除术患者的回顾性研究分析围手术期的临床数据 ，探究术后肺部并发症的危险因素，胸部手术肺部并发症的发生率达到59%，发生PPC肺部并发症的死亡率达5.4%。中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）指出呼吸系统管理以及并发症防治是ERAS的重要环节，且贯穿围手术期全程。包括术前肺功能评估、肺康复训练、药物治疗等等。用专业的人做专业的事情，以外科系统的护士来管理呼吸系统和PPC的防治会因为不够专业而导致PPC的发生率仍然很高，并且人力资源浪费明显。而以专业的呼吸治疗团队或者康复治疗师团队为主 专业的呼吸医师或者外科医师或者麻醉医师作为技术指导的肺康复中心的建设在ERAS中应该起到至关重要的的作用。(三) 在儿科，随着现在新生儿科室的突飞猛进。众多的早产儿、新生儿肺炎、RDS、新生儿窒息、先天畸形的患儿得到救治存活，但是这部分患儿可能发生众多的并发症可能会伴随一生，如小儿慢肺病等等；近年工业污染的加剧，小儿呼吸系统慢性疾病如小儿哮喘发生率同样有所增加，这部分小儿需要得到规范化的治疗和规范化的康复；再则近年随着小儿外科的发展，小儿普外、小儿心胸外科、PICU儿童重症医学科、PSICU儿童外科重症医学科、PCCU儿童心脏重症医学科的发展，术后病人肺部并发症的处理尤为重要、重症患者的早期康复不足将严重限制这些科室的发展，因此早期肺康复开展对于外科和儿童重症医学科的发展至关重要。因此以小儿肺康复为主的肺康复中心建设迫在眉睫。(四) 在重症医学领域，重症医学是现代化医院现代医学最重要的体现，是集成医院新型的抢救治疗设备以及技术。众多的重症医学医生、护士、呼吸治疗师通力合作再人力物力技术上给予患者最佳的保障。ICU的设备有床边监护仪、中心监护仪、多功能呼吸机、麻醉机、心电图机、除颤器、起搏器、微量注射器、输液泵、CRRT，血透机，人工肝，主动脉球囊反搏、ECMO等等先进的治疗抢救设备。重症医学科具有以下几个特点：患者存在多种疾病共存，病情复杂，病情变化快；患者需要多种器械提供生命监测和支持；患者费用高（约3000-10000元/天），社保资金压力大；ICU设备多，所需地方大，医院投入大。
(五) DRGs付费是大趋势，也是世界各国的控费的主流工具。目前DRGS收费在国内试点，从医院角度医院必将打破现有的按照治疗项目收费的方式，必然需要主动降低成本，提高效率，从粗放式收入规模增长向内涵质量效益型增长转型。规范话的开展肺康复，必将成为趋势。 来源：《广西盧江心肺康复》微信公众号，何业炜
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