权威发布 | 2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）之重症康复
呼吸治疗师:何业炜权威发布 | 2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）之重症康复
呼吸重症与肺康复昨天
新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是一种传染性极强的呼吸道传染病，会对患者造成呼吸功能、躯体功能和心理功能障碍。呼吸康复对处于临床治疗过程中的患者和治愈后患者的恢复至关重要。随着认识的深入和诊疗经验的积累，我们结合抗击疫情一线专家的意见并查阅相关文献证据，针对性的提出了切实可行的呼吸康复方案，针对重型和危重型患者的呼吸康复治疗，重点解读如下：
重型和危重型患者约占确诊患者的比例为15.7%。最新的病理结果显示早期和晚期肺部病变均以弥漫性肺泡损伤为主，未出现明显的纤维化，心肌纤维间散在淋巴细胞浸润，不除外合并病毒性心肌炎的可能。很多接受机械通气的COVID-19患者在深度镇静镇痛药物下完全丧失了自主呼吸且对于刺激也无或仅有很弱的反射，且谵妄发生率高。在适宜的时间开始呼吸康复干预，能够显著减少谵妄的时间和机械通气时间，改善患者的功能状态。
重型和危重型患者康复介入前必须先对患者全身整体功能状态进行全面评估，尤其是意识认知状态、呼吸系统、心血管系统和肌肉骨骼系统；对于符合呼吸康复介入标准的患者应尽早开始治疗；在开始治疗前要取得医疗团队的共识并做好充分的准备；对于不符合康复介入标准的患者应每天进行复评，直至满足介入标准；康复过程中如患者发生不良事件，则应及时终止并向主管医生汇报，明确原因，重新评估安全性。基于安全性和人力资源的考虑，对重型和危重型患者康复治疗仅给出床上和床边活动建议，康复干预措施应该涵盖三大方面：（1）体位管理；（2）早期活动；（3）呼吸管理。根据患者意识认知状态和功能状态的不同，所选取的治疗干预技术应具有差异。
【推荐意见】
1．介入时机：符合以下所有条件即可开始呼吸康复治疗：
（1）呼吸系统：①吸入氧浓度（FiO2）≤0.6 ；②血氧饱和度（SpO2）≥90%；③呼吸频率：≤40次/min；④呼气末正压（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10 cmH2O；⑤没有呼吸机人机对抗；⑥没有不安全的气道隐患。
（2）心血管系统：①收缩压≥90 mmHg且≤180mmHg；②平均动脉压（MAP）≥65 mmHg且≤110 mmHg；③心率：≥40次/min且120≤次/min；④没有新发的心律失常和心⑤没有伴随血乳酸≥4 mmol/L的休克征象；⑥没有新发的不稳定性深静脉血栓和肺动脉栓塞；⑦没有可疑的主动脉狭窄。
（3）神经系统：①里斯满躁动-镇静评分（RASS）-2~+2；②颅内压4%；②呼吸频率：>40次/min；③出现呼吸机人机对抗；④人工气道脱离或者移位。
（2）心血管系统：①收缩压：180 mmHg；②平均动脉压（MAP）110 mmHg，或较基线值变化超过20%；③心率120次/min；④新发的心律失常和心肌缺血。
（3）神经系统：①意识状态变差；②烦躁不安。
（4）其他：①连接患者身上的任何治疗和监测管线的脱离；②患者自觉心悸，呼吸困难或气短加重，疲劳乏力不能耐受；③患者跌落或跌倒。3．呼吸康复干预措施：
（1）体位管理：在生理状况允许的情况下，逐步增加模拟抗重力体位直至患者能保持直立体位，如床头抬高60°靠坐位（枕头下缘垫于肩胛骨上三分之一以防止头过伸，腘窝下垫一枕头使下肢和腹部放松）。体位性治疗每次30 min，每天3次。对严重的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者进行每天俯卧位通气12 h以上。
（2）早期活动：注意在整个活动过程中防止连接患者的管线的脱离，全程监测生命体征。① 强度：体力不佳的患者可减少用力程度、维持时间或活动范围，完成动作即可；② 持续时间：总的训练时间单次不超过30 min，以不引起疲劳加重为限；③ 形式：第一，定期的床上翻身和活动、从床上坐起、床-椅转移、坐在椅子上、站立和原地踏步，依此顺序逐步进阶；其次，主动/被动全关节范围内运动训练；第三，因使用镇静剂或存在意识认知障碍或生理条件的限制的患者，选取的治疗技术包括床旁下肢被动功率车、被动关节活动和牵伸和神经肌肉电刺激。
（3）呼吸管理：主要包括肺复张和痰液排出，无需治疗师长时间接触患者，注意不要引起患者产生剧烈刺激性咳嗽和呼吸做功增加。建议使用高频胸壁振动、振动呼气正压治疗。
结合国内外有关呼吸康复和COVID-19最新的研究结果以及临床经验的累积，我们在第一版基础上谨慎加入了康复介入的时机、贴合不同阶段的临床问题有针对性的修改了呼吸康复方案，希望能辅助前线临床诊疗工作，维持患者躯体功能的同时促进其心理重建、重塑活动能力。随着对COVID-19认识的不断深入，大量治愈出院患者的增加，第三版的更新将对居家呼吸康复给出更详细的指导意见。
委员会成员
主审专家：中国医学科学院北京协和医学院（王辰），中国康复医学会（方国恩）
执笔专家：中日友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心（赵红梅，赵青），中日友好医院康复医学科（谢欲晓，段亚景，王思远，司徒炫明），四川大学华西医院康复医学中心（喻鹏铭），解放军总医院第四医学中心康复医学科（江山），河南中医药大学（李建生）
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