新型冠状病毒肺炎患者早期康复问题
针对近日有人提出的“新型冠状病毒肺炎患者早期康复“问题”，我们微信采访了相关专家，汇集以下专家意见，以供参考。赵红梅（中日医院呼吸与危重症医学科五部）2019-nCoV引起的肺炎不同于我们以往认识的社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP/VAP），它具有很强的传染性，国家已将新型冠状病毒感染的肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采用甲类传染病的预防、控制措施。对于传染病目前的重中之重是防控，切断传播途径，避免人群聚集和大规模流动，做好自我防护，将已经患病或者疑似患病者快速识别出来并隔离治疗，尽全力抢救危重症患者。目前数据显示轻症患者可在医生指导下居家隔离，保证通风和休息，优化营养，适当运动，是可以自愈的；重症患者则需要在定点医院由专业的PCCM医生和ICU医生进行救治。至于早期康复个人不建议此时介入，一方面会增加一线感染防控的负担，另一方面会增加医务人员感染几率，再有就是危重症早期康复需要严格掌握适应证和禁忌证，在生命体征不稳定时应以抢救生命为主要目标。切不可用重症CAP/HAP、ARDS患者的早期康复来混淆视听，贸然派康复治疗师进入隔离病房。针对住在普通隔离病房的新型冠状病毒肺炎的患者有几点建议：1）积极配合医生治疗；2）房间定时通风，保证充足的睡眠，加强营养；3）保持良好的心态，可听一些舒缓的音乐，以缓解紧张、焦虑的情绪；4）呼吸康复：痰液廓清训练，尽量把痰液排出来，吐在一次性口袋中，并密闭后丢在医疗垃圾回收袋内；可以根据自身情况在病房做“三位一体呼吸操”，即卧位、坐位和立位呼吸操；适当运动，如病房内行走，原地踏步，拉伸运动等，原则是以不疲劳为度。
谢欲晓教授（中日医院康复医学科主任）康复的作用是在疾病的组织结构损害与功能损害的关系非常清晰，且在疾病进展控制与稳定基础上，有针对性改善受损功能，重塑活动能力。目前新型冠状病毒肺炎对人的结构和功能损害的影响尚不明确；新冠肺炎到底与SARS疾病在传染性，免疫机制、转归机制等方面的有何异同还不清晰。例如有患者出现病情反复是什么原因？在高热，缺氧，电解质紊乱等不利内环境下，机体对运动介入是否能产生有利的反应？又例如患者血氧急剧下降的机制与进展规律，同我们平时做心肺康复参照的血氧监测的异同......等等这些问题非常不清晰的情况下，在此性命攸关的当口，贸然介入未经验证的康复技术还为时过早（尤其绝大部分中国的康复治疗师，尚未经历临床心肺康复规范的训练）。我认为康复专业人员当前最重要的是要做好防护，尽最大努力不要让现在正在接受康复治疗的患者出现交叉的感染，因为现有患者一旦感染新型冠状病毒肺炎，其后果可能更为严重（基础病多），因此，目前阶段建议以预防、防控、救治为主。康复专业人员可以做好宣教和建议，鼓励民众在家日常锻炼，增强抵御病毒侵害和体能储备，尤其建议心脑疾患、糖尿病患者循序渐进地开展居家运动方案，对慢阻肺患者开展居家呼吸功能康复训练。总之，我认为现在全力防控疫情，不要添乱！随着疫情控制，我们会根据进一步了解的信息跟进，例如在痊愈患者的运动建议、重症护理中可否加强体位调整技术等等方面，思考康复医学能否有进一步贡献。
喻鹏铭（四川大学华西医院康复医学中心）心肺物理治疗师的首要责任是将患者带到更安全的水平以及尽可能避免制造新的感染和被感染的可能。对于常用的针对肺炎、ARDS以及重症康复的心肺物理治疗技术是否适用于2019-nCoV值得谨慎的探讨。心肺物理治疗的方案的制定或许可能从有限的SARS和MERS中获得灵感。截止目前，执行Less is More的方案。所有的心肺物理治疗都应该建立在充分的评估患者的病情的基础上，除非经过与医疗团队协商，患者在足够稳定的情况，可以选择不加重患者应激反应和造成病毒播散的心肺物理治疗改善患者症状，减少患者并发症，维持最大化功能以及促进恢复。由于物理治疗师在进行胸部物理治疗时，患者的气道分泌物通过咳嗽排出体外，产生的微粒直径通常＞ 10 μm，所以大部分会落在1m范围之内。因此，建议当物理治疗师在对已经感染的患者进行胸部物理治疗时，因为他们治疗与患者的距离通常在1米范围内，所以物理治疗师应该在治疗时采取更高级别的呼吸道防护。高流量氧疗和无创通气也可能造成潜在的病毒播散，除非你得到医疗团队的允许，请不要使用。早期活动虽然对大多数重症患者是有利的，但是，对于2019-nCoV的重症患者的获益并不清楚。所以，早期康复的建议放在首位的是不制造新的感染机会，以及个性化的对症处理。
AliceJones教授（澳大利亚悉尼大学名誉教授）新型冠状病毒性肺炎严重影响中国，但有关这病毒的资料及这病毒怎样影响身体功能还是不大清楚。很多有呼吸道感染的人都会求医，心肺物理治疗师肯定会有更多的呼吸障碍的病人。虽然我们对新型冠状病毒不大认识，但WHO报道这是与SARS相近，所以我在这里跟PT同事分享在香港2003年SARS 影响香港时，我们的物理治疗方法。请注意️，这只是供参考，我们一定要跟病人情况需要而提供治疗，千万不要盲目跟随方案。香港现在已经实施紧急预防措施，在医院，电视及手机媒介提供教育预防的措施。香港PT 治疗SARS病人的分享（这是由在香港很有治疗SARS病人的PT提供的）：1- PT提供治疗一般是在ICU；2- 如果治疗的病人已经确诊是SARS，PT一定要穿上PPE（请看附件有关穿上与除下PPE的程序）；3- SARS 病人一般病征是气短，PaO2 /SaO2低，X-ray 肺部渗出影,不是太多痰。PT治疗是呼气正压面罩 ，NIV（无创正压通气也可以）-目的是保持气道打开，提升肺通气及肺容量；4- 运动与否？- 要看病人情况- 如果病情不重，保持活动/运动对肺功能有帮助，但如果运动或活动使SaO2 下降，那么便不适合运动；5- 如果病人有咳嗽，咳痰，提供一个塑料袋, 教病人正确的咳嗽，并把痰吐到塑料袋里,然后系紧塑料袋再丢弃。注意-我们强调的是“急性”的管理而不是康复，当SARS病人稳定后，因为SARS的药物治疗是大剂量激素, 所以很多病人有严重骨质疏松，对这些因SARS而有骨质疏松的病人，我们PT才提供SARS后的运动“康复”，但在这阶段，病人的肺功能已经完全稳定。简单的总结：1- 预防措施 （口罩，面罩，隔离衣，帽子，鞋套，双层手套） - 手部消毒剂洗手2- 治疗症状 （香港SARS 经验- PEPmask, or NIV）3- 在高峰时我们有些PT和医生， 3个月都不回家，医院会在医院附近提供住宿地方，预防医疗同事感染家人。
请记住 我们首先重要的责任是要知道医务人员怎么不被传染！才再看怎样帮助治疗我们的病人！PT与护士，及所有医疗同事都有重要的责任教育大众有效的预防措施。第一目的应该是不要让2019-nCoV 扩散. 现在已经有多于 2000 确诊个案，很多城市都被影响了。希望以上的点滴资料可以帮助心肺物理治疗师。综上述，我们认为，现阶段我们应该尽一切努力了解和控制新型冠状病毒肺炎，此时谈及对新型冠状病毒肺炎的危重症患者开展早期康复介入为时尚早。
（原文来源：呼吸道場）
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