膈肌移动度下降和膈肌增厚：超声成像的应用
诊断肺间质疾病的膈肌移动度下降和膈肌增厚：超声成像的应用目的：探讨膈肌超声成像在肺间质性疾病(ILD)中的应用价值。方法：利用超声比较ILD患者和健康志愿者(对照组)在安静和深呼吸时的膈肌移动度；功能残气量(FRC)和肺总量(TLC)状态下的膈肌厚度；以及增厚分数(TF，从FRC到TLC膈肌增厚的百分数)，此外还评估了膈肌功能障碍和肺功能变量之间的相关性。结果：与对照组(n = 16)相比，ILD患者(n = 40)在平静呼吸时的平均膈肌活动度是相当的，而深呼吸时的膈肌活动度明显降低(4.5±1.7 cm vs. 7.6±1.4 cm；p < 0.01)。患者在FRC时膈肌厚度增加(p = 0.05)，但由于TLC时膈肌厚度减少，因此TF降低(p < 0.01)。FVC占预测值的百分比(FVC%)与膈肌移动度相关(r = 0.73 ; p < 0.01)；当FVC% < 60%时，诊断膈肌移动度下降的敏感性(92%)和特异性(81%)较高。结论：超声结果显示，与健康对照组相比，ILD患者的膈肌移动度和TF更低，尽管后者的膈肌厚度较大。膈肌移动度与ILD严重程度相关，FVC%<60%的临界值对超声诊断膈肌功能障碍具有较高的准确性。 背 景
间质性肺疾病(ILDs)是一种异质性肺疾病，特征是呼吸困难，肺容量减少，气体交换、运动耐量下降，以及生活质量和存活率低下。这些特征被认为是肺实质改变引起的，但这一概念最近面临着挑战，因为有研究发现ILD患者普遍存在外周肌肉功能受损；此外，ILD患者极限运动后出现膈肌无力和呼气肌疲劳。目前，ILD患者呼吸肌功能障碍成因的主要假设包括系统性炎症、失用、缺氧、营养不良、糖皮质激素的应用、以及增加的肺弹性回缩引起的过负荷。膈肌超声已经广泛应用在某些慢性呼吸系统疾病的诊断，如慢性阻塞性肺病、哮喘、囊性纤维化病，膈肌麻痹，以及机械通气的脱机。与其他成像方法相比，该技术具有多种优点，如无辐射、便携轻便、实时成像、无创等。此外，超声诊断的膈肌移动度和膈肌厚度减少，已经被证明是机械通气脱机失败的一个很好的预测指标，并且与慢性阻塞性肺病疾病严重程度有显著相关性。本文想要验证，在超声下与健康人相比，ILD患者是否普遍存在膈肌功能障碍，表现为较低的膈肌移动度和膈肌增厚；文章还假设这种膈肌功能障碍与实质累及程度相关，也许能被FVC量化，FVC是用于随访和判断ILD患者预后的指标。
表1.健康志愿者(对照组)和肺间质疾病患者的特征a。
表2. 间质性肺疾病患者和健康志愿者(对照组)的膈肌移动度、膈肌厚度和增厚分数(从功能残气量到肺总量的膈肌增厚分数)a。
图1. 膈肌移动度与肺活量之间的线性及指数相关关系，以预测值的百分比表示。
表3. 肺功能测试变量与深呼吸时膈肌移动度和增厚率相关性(从功能残气量到肺总量的膈肌增厚分数)。
表4. 膈肌功能障碍与非膈肌功能障碍肺间质病变的比较。
图2. FVC占预计值百分比(FVC%)和膈肌移动度下降的ROC曲线，显示曲线下面积(AUC)。
讨 论
在COPD患者中已经证明，肺部的过度通气使得膈肌向尾部压迫，处于机械不利的状态。相反地，ILD的肺容积减少使得膈肌向头部偏移，也相当于施加一个不利机械外力。此外，肺弹性回缩的增加会影响吸气时膈肌的移动度。因此，在肺活量减少的情况下，膈肌移动度降低是不足为奇的。目前的研究表明，ILD患者的膈肌在功能残气状态下显著更厚于健康对照组，支持呼吸肌过负荷导致膈肌增厚的假设。本研究的结果表明膈肌超声是一种评价膈肌功能的可行方法。膈肌移动度与肺容积相关，这一相关性已在其他肺部疾病中确认，如慢性阻塞性肺病(COPD)。在本研究中，与对照组相比，ILD患者在超声下深呼吸时膈肌移动度下降，TF降低，并且膈肌功能障碍与FVC占预计值的百分比（FVC%）相关，以60%作为FVC%的临界值对于诊断膈肌功能障碍具有较高的准确性，这种技术的标准化使得测量膈肌移动度和膈肌厚度具有可行性和可重复性；另外，发现膈肌超声与PFT（呼吸功能测试）变量相关，而PFT趋势是判断ILD预后的主要决定因素。因此，作者认为，超声可以用来跟进ILD患者病情发展，除了ILD的慢性发展过程，膈肌障碍的鉴别也可以提醒医生需要避免或改变使用诱导肌病的药物，如糖皮质激素。完
参考文献：Santana Pauliane Vieira,Prina Elena,Albuquerque André Luis Pereira et al. Identifying decreased diaphragmatic mobility and diaphragm thickening in interstitial lung disease: the utility of ultrasound imaging. .J Bras Pneumol, 2016, 42: 88-94.
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