糖尿病产生神经病变，糖尿病足如何处理
糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，病变可累及中枢神经及周围神经，以周围神经病变为常见。糖尿病足是糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏，严重糖尿病足患者3年及5年生存率低于大肠癌，糖尿病相关的下肢截肢患者术后3年和5年生存率大约50%和40%，截肢水平越高生存率则越低。目前对于糖尿病足的的清创与护理主要有以下几个方面。清创治疗
糖尿病足溃疡创面常可合并重度感染，导致创面及周围软组织广泛坏死，严重者可导致全身感染甚至危及生命。因此，应早期行创面清创治疗。但清创之前需对足溃疡进行评估:合并严重缺血的应首先积极改善血供，随后再进行彻底清创，供血良好而感染严重者则应在第一时间彻底有效清创，同时积极控制感染。
目前清创方法有4类:
[*]包括锐器清创
[*]超声清创
[*]水刀清创在内的物理清创：水凝胶、清创胶
[*]藻酸盐等自溶性清创：包括木瓜蛋白酶、菠萝蛋白酶、胶原蛋白酶、糜蛋白酶、胰蛋白酶
[*]人纤维蛋白溶解酶及枯草杆菌蛋白酶等蛋白水解酶的酶学清创：蛆虫清创法，即生物清创。
物理清创中最传统的锐器清创处理方法简单，器械比较常见，适用于新发、相对简单的创面，但其无法彻底清除创面较深、较复杂的伤口，且处理过程中可能会增加对创面的二次损伤，延长愈合周期。超声清创及水刀清创适用于不规则、复杂、感染较重的创面，与锐器清创相比，超声及水刀清创不仅清创彻底，而且对正常的血管、神经及肉芽组织具有一定保护，但是需要配备昂贵的器材，同时需要熟练、细心、对组织结构的了解。
自溶性清创是比较新型的清创技术，应用各种活性敷料作用于伤口，促进坏死组织软化、溶解、清除，改善愈合的微环境。相对于物理清创，自溶性清创具有无痛、无创、无痛苦，局部保湿，不粘连伤口等特性，适用于年老、体弱、对疼痛耐受力差的病人，但其自溶产生的水分容易浸渍伤口，并且清创周期较长，伤口愈合较慢。
使用具有蛋白水解作用的外源性酶类，将坏死组织分解从而达到清创目的的清创方式称为酶学清创。适用于不适合手术清创的患者，具有痛苦小、不损伤周围正常组织，无全身毒副作用的特点，但其花费大，清创周期长，而且对创面周围有一定的刺激作用，部分患者会出现局部疼痛、烧灼感或者创面周围红斑。
敷料治疗
目前应用最广泛的敷料仍然是传统敷料，比如常见的有脱脂棉纱布及凡士林纱布，这些敷料大多具有网状编织结构，吸收能力较强，可以很好地吸收创面渗液，对创面有一定的保护作用。但是传统敷料不能保持创面湿润，研究发现其可能延迟创面愈合，在更换敷料过程中容易损伤新生的肉芽组织，并且传统敷料保护作用较差，容易造成伤口的外源性感染。
壳聚糖敷料:甲壳素。脱乙酰后产生一种新的物质为壳聚糖，壳聚糖可以在伤口表面形成大量的网状结构，同时壳聚糖在创面上降解为N-乙酰氨基葡萄糖，后者能够激活巨噬细胞，释放大量组织生长因子促进创面愈合。同时该物质免疫原性很弱，可以在创面很好地降解，除了具有止血、吸收渗液等，除有传统敷料的特点外，还具有抗菌以及促进组织再生等优点。
海藻酸盐敷料海藻酸盐是目前临床应用较广泛的新型敷料，其通过藻蛋白酸加工而成，质地柔软，敷贴方便。同时海藻酸钙具有吸收大量液体的性能，海藻酸盐吸收水分可以达到饱和状态，然后膨胀，在伤口表面形成凝胶。而且海藻酸钙还可以吸附细菌，并激活巨噬细胞来抵御细菌的侵入。
动物类敷料动物类敷料最常用的为猪皮，用于治疗较大面积的创面。猪皮原料虽然比较容易获取，但不易保存。猪皮的结构、组织成分与人体皮肤接近。它具有良好的黏附性，可有效减少创面物质流失，同时防止细菌入侵。由于与人体皮肤组织结构相近，所以不会影响烧伤部位活动性。
胶原敷料胶原蛋白是从与人体组织成分相近的动物组织分离提纯后得到的天然蛋白质,所以其抗原性较弱，生物相容性较高，来源比较丰富，提取技术成熟。胶原敷料具有很强的吸水性，可吸收大量组织渗出液，保持创面湿润，缩短伤口愈合时间。此类敷料可以有效的抑制成纤维细胞过度增殖，从而减少创面瘢痕挛缩。胶原敷料本身可以作为良好的营养物质，逐渐被人体组织吸收利用。
泡沫敷料这种泡沫类的医用敷料多是由内层的亲水型材质敷料与外层的疏水材质敷料组合而成。这种敷料的内层材质多具有较强的吸水性，而外层的疏水材质敷料可以很好的固定渗出液，维持伤口湿润状态。该敷料不会与创面粘连，更换敷料方便无痛苦，适用于多种皮肤创面的治疗。
薄膜型敷料制作薄膜的材料大多是一些透明的弹性体，如聚乙烯、聚乳酸和聚乙烯醇等,薄膜类敷料几乎没有吸收性能。薄膜类敷料透气性较好，可以将过多渗出液转化蒸发，阻菌性及贴附性好，能防止细菌入侵及很好的维持伤口湿润的环境，加速伤口愈合。此类敷料透明度高，便于观察伤口变化。但是此类敷料吸收性较差，仅适合于渗出较少的伤口。
水胶体类敷料水胶体敷料是由外层的聚合物和内层黏附于基材上的水胶体混合而成，其中，水胶体混合物主要是由明胶、果胶和羧甲基纤维混合而成。此类敷料透气性极差，是靠水胶体层对渗出物进行吸收的。但随着胶体层吸收渗出物的增多，创面伤口污染的风险会逐渐增加。
水凝胶敷料是通过特殊技术，将具有水溶性高分子材料或其单体加工形成的一种具有不溶于水的三维网状结构的胶状物质。水凝胶敷料可以和创面紧密贴合，预防细菌入侵及滋生，同时通过反复的水合作用吸收大量渗液，具有良好的生物相容性，可加速新生血管生成,促进伤口愈合。
纳米银敷料，含银敷料是目前应用较广泛的局部抗菌敷料，具有广谱的抗菌作用，主要成分是银纳米粒子或银离子，通过抑制基因的复制、转录、翻译，从而产生杀伤力。目前含银敷料是通过特殊工艺将银与新型敷料相结合而成，多为缓释敷料，其长时间抗菌效果可持续而有效地控制伤口感染，从而促进伤口的愈合。
自体富血小板凝胶
富含血小板的血浆已在治疗慢性皮肤和软组织溃疡、牙周和口腔外科、颌面外科、美容整形外科、心脏旁路手术以及骨科和脊柱融合术等方面得到了广泛应用。自体富血小板血浆由提取和浓缩的自体血浆组成，血小板浓度比基础水平高5倍，其成分除血小板外，还包括白细胞、纤维蛋白、生长因子及细胞因子等。在过去的10年里，人们一直在探索APG在伤口愈合过程中的应用。
对于APG的制备方法，目前尚缺乏统一标准，但制备方法的核心是通过离心血液以获取浓缩的血小板，具体制作方法在此不作赘述。采用该技术的基本原理是模拟正常的生理伤口愈合和修复组织过程。由血小板凝胶形成的凝块可作为支架和蛋白质储存器，从而局部浓缩和放大它们的效果。最早发现的生长因子是血小板衍生生长因子，其他可识别的生长因子包括转化生物，其异构体为β1和β2、血小板衍生血管生成因子、血小板源性表皮生、长因子、成纤维细胞生长因子、角质形成细胞生长因子、胰岛素样生长因子、白细胞介素-1、血管内皮生长因子、表皮生长因子、骨钙素、骨连接蛋白、纤维蛋白原、纤维连接蛋白。
此外，血小板凝胶内的高度浓缩白细胞是防止微生物人侵伤口的有力屏障，具有抗感染和免疫调节的作用。白细胞还能影响VEGF的产生以及TGF等生长因子的释放，而前者对于促进血管再生有重要作用。APG中的纤维蛋白，因其具有黏附特性和纤维结合素的作用，本身就具有潜在的促进愈合的作用。研究显示，APG覆盖到伤口表面后，其中的糖尿病足溃疡分级越高，应用APG促进伤口愈合的效果越明显，尤其在糖尿病足Wagner分级II级伤口中，APG的应用可明显加速溃疡的愈合及好转时间。未来的前景可能是使用来自脐带血的血小板凝胶，近年来在再生医学中已得到广泛应用。Parazzi等发现与外周血相比，脐血血小板凝胶释放出高水平的血管生成因子、激素和分子以支持组织生长。但是，因为缺乏编写APG的标准化流程和规范术语，因此很难比较研究及结果。此外,现有的研究对于其真正的益处仍然存在争议，特别是在溃疡治疗方面。对于富血小板凝胶，未来需要进一步研究以确定标准化的流程，以及制备适合不同临床应用的高质APG，从而使比较结果成为可能。总体来说，自体富血小板凝胶是治疗糖尿病足及腿部溃疡的一种很有前景的治疗工具。
负压伤口治疗
负压伤口治疗通过采用海绵敷料覆盖创面填充皮肤及软组织缺损，然后使用生物半透膜把创面及周围封闭，确保创面及海绵敷料处于密闭空间,通过与之相连的负压源根据伤口渗出液量的多少及患者的承受能力等调节负压水平，加快创面愈合速度。目前有负压封闭引流和真空辅助闭合两种负压技术，前者利用中心负压源，后者利用智能负压泵。负压吸引装置通过改善患者创面局部的微循环，同时为新生毛细血管与肉芽组织提供良好的隔水条件与防菌条件，从而加快创面肉芽组织的生长，促进创面的愈合,减轻患者的换药痛苦及经济负担。
溃疡表面的细菌生物膜，通过胞外基质保护细菌免于受到人体自身免疫系统的攻击，对伤口具有物理保护作用，这种作用使抗生素难以渗透至创面，显著延迟了创面再上皮化，是糖尿病足患者的感染不易控制的重要原因之一。负压吸引加碘伏冲洗，治疗，不但保持创面的湿润环境，而且减少细菌的负荷，起到了更好的清除细菌生物膜的目的。糖尿病足治疗过程中，通过负压治疗新生肉芽组织完全填充创面后进行植皮,植皮后可继续实施创面持续负压吸引，从而避免局部渗液积聚，进一步加快新植入皮片与新生肉芽组织的贴合，加速新生毛细血管形成，进一步促进伤口的愈合。
干细胞治疗
干细胞在促进创面愈合中发挥着特定的作用，在参与创面愈合的细胞中，干细胞功能的任何缺陷都可能导致创面延迟愈合。参与创面愈合的干细胞类型主要有:表皮和真皮干细胞、间内皮组细胞和造血干细胞。在慢性创面的治疗中它们可以局部使用，也可以使用不同的基质如水凝胶、支架、真皮替代物和细胞外基质衍生物。干细胞通过不同的直接和间接机制对创面愈合产生积极的影响，这些机制包括细胞刺激、生物分子释放、炎症控制和细胞外基质重塑。间充质干细胞较易从骨髓或者脂肪细胞获得，而且已经被证明可以通过调节免疫反应和促进血管生成而促进创面愈合。除了创面注射活干细胞的传统方法，还可以单独使用干细胞的分泌组，也可以和其他类型细胞共培养，以及利用不同的化学物质或细胞培养基质对它们进行基因修饰或者预处理来提高干细胞的愈合潜能。基于干细胞的疗法有可能治愈慢性创面，但迄今为止在临床上几乎没有取得什么成功。目前的研究主要集中在使用高分子生物材料系统，该系统可以作为这些干细胞的微环境，以改善其存活和旁分泌活性。不同的修饰策略已被开发用于改善干细胞存活和分化，最终促进创面愈合。
糖尿病足的预防与筛查
1、早期筛查并纠正危险因素是预防糖尿病足的关键，也是降低截肢率的基本措施。
糖尿病足的主要危险因素包括老年男性、糖尿病病程长、吸烟、视力障碍、合并多种并发症与合并症(如肾病、神经病变、血管病变等)。存在这些危险因素的患者要重点关注足部的筛查，注意有无足畸形、胼胝(过度角化组织，俗称鸡眼)嵌甲、皮肤干燥或皲裂;有无感觉异常，如针刺觉、压力觉、痛觉减退或缺失;有无跟腱、膝反射消失等等。
存在糖尿病足危险因素或足畸形的患者，既要纠正危险因素，又要科学认识和正确对待病情，日常生活中做好预防措施，避免足溃疡的发生和发展。常见的导致足溃疡的诱因为:穿鞋不合适(尤其是穿过小的鞋或鞋内有异物等)烫伤、灼伤、剪趾甲伤及甲沟、甲沟炎、足部皮肤水疱处理不当等。 2、筛查和纠正糖尿病足的危险因素能明显降低糖尿病足的发生风险，但仍有一-些患者会发生糖尿病足。这些患者及早进行科学、规范的诊治，可以提高溃疡愈合率和生活质量，明显降低截肢率。
糖尿病足的规范诊治强调分级管理。一级医疗机构着眼于筛查危险因素，二级医疗机构在筛查基础上进行合适的干预，如纠正足畸形(胼胝、嵌甲等)，设有外科或创面外科的可以处理没有严重感染、缺血的表浅足溃疡;合并严重感染、缺血的足溃疡患者，以及存在严重畸形的糖尿病足(如骨关节病)患者，需及时转诊至有糖尿病足治疗团队的综合性三甲医院。糖尿病足的诊治团队包括糖尿病专业的医护人员，以及血管外科、骨科、创面外科、感染科、影像科、介入科等多学科专业人员，根据患者的具体情况，实行多学科合作、分工明确的个体化综合治疗。及早的外科介入和多学科合作是降低截肢率的关键，也是提高治疗效果和节省医疗费用的有效途径。
存在以下情况的患者应该及时转诊至糖尿病足专科或请相关专科会诊:皮肤颜色急剧变化、局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有浅表溃疡恶化并累及软组织和(或)骨组织、播散性蜂窝织炎、全身感染征象、骨髓炎等。
认识不到位、处理不专业、转诊不及时、不同专业之间合作不紧密、医患沟通不到位，以及患者治疗依从性差，都是造成糖尿病患者截肢的重要原因。
3、在糖尿病足的防治方面，还需要强调以下几点。
一是强调糖尿病的基本治疗，即控制血糖、血压、血脂。这些指标长期控制不达标是导致包括周围神经病变、周围血管病变、糖尿病足在内的糖尿病并发症发生的基础。
二是强调并发症的治疗。存在足溃疡的患者，常合并多种糖尿病并发症。调查显示，糖尿病足溃疡患者往往合并三种以上糖尿病并发症，尤其是合并严重肾病和下肢血管病变的患者，足溃疡的后果更为严重。因此，糖尿病足患者应接受充分的糖尿病并发症和合并症的评估，以及规范的治疗。
三是强调抗感染、营养支持治疗。合并严重感染、缺血的糖尿病足溃疡患者往往有低蛋白血症、贫血和严重感染征象，如发热、血白细胞计数明显升高、严重高血糖、血沉快、C反应蛋白高等。这些患者不仅需要降糖治疗、局部外科处理和全身抗感染治疗，还需要营养支持治疗。
四是强调全面检查。因合并神经、血管病变，故患有严重下肢动脉闭塞症的患者出现足溃疡合并感染时，可以不发热，甚至没有严重感染的体征;合并周围神经病变的患者发生严重下肢缺血时，可以没有典型的间歇性跛行(即行走一段路后，缺血严重的下肢出现肌肉酸痛无力，休息后缓解，再走路后又出现肌肉酸痛等症状)。鉴于此，存在糖尿病足危险因素的患者，定期进行全面体检是非常重要的。
4、加强患者教育
20% ～ 30%的糖尿病患者合并心理障碍。而在糖尿病足患者中，合并心理障碍的比例高达50%。调查显示，糖尿病足溃疡患者往往是老年人(平均年龄为65岁左右)，病程大于10年，文化程度较低，经济条件较差。他们往往性格执拗，没有发生糖尿病并发症时，不遵医嘱，不规范治疗和复诊; 一旦发生严重并发症，往往又自暴自弃，甚至拒绝治疗，以致不得不截肢。所以，加强医患沟通和患者的教育管理非常重要，家属的帮助和配合也十分重要。
参考文献：
《临床荟萃》2019年第8期697-701
《大众医学》2019年第9期26-27
编辑：冯燕鹏
文章：谭双会
图片：冯燕鹏
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