康复医学在21世纪的发展趋向
现代康复医学自20世纪40年代从美国开始发展，迄今有60多年的历史。康复医学改变了传统医学的生物学模式，强调以生物-心理-社会的医学模式为基础，以病、伤、残者的功能障碍为目标，应用主动、积极和有针对性的综合性康复措施，以团队合作为基本工作方式，致力于广大患者和残疾者的功能改善和提高，使他们能够追求品质生活，重返社会，和我们共享同一片蓝天。我国康复医学有组织的发展开始于1983年，迄今也经历了24年的风雨。进入21世纪以来，康复医学的发展十分迅速，本文扼要介绍21世纪以来康复医学领域的基础理论、神经康复、骨关节康复、内脏康复、慢性疼痛、康复教育和康复器材的发展趋势。一、康复基础理论1、神经功能重塑：神经功能重塑指神经功能丧失后，通过神经再生、神经功能重组或者代偿机制等，恢复原有神经控制的现象。目前的研究焦点是：（1）脑卒中或者脑外伤后，通过反复特定动作训练，促进神经再生和突触间的联系重建。（2）促进神经功能重塑的相关因素，包括各类神经生长因子和内环境的作用和关联、神经干细胞向损伤区域的迁移现象、以及损伤区域血液循环代偿或者侧支循环形成及其作用。（3）认知和行为训练对神经功能重塑的作用。2、干细胞移植：干细胞是指原始细胞，可在诱导因子的作用下，分化成为各类成熟的细胞组织。干细胞的作用和机制是20世纪末最重大的科学发现之一。目前康复领域的实验研究主要涉及：（1）细胞学和分子生物学研究：干细胞迁移到损伤组织，促进组织再生和修复的过程、功能作用和控制因素。（2）组织工程学研究：干细胞分化成为缺失或者病变的靶组织的诱向性和组织架构，即干细胞移植的载体-组织再生支架或假体。从临床应用角度，干细胞移植仍有不少问题待解决：（1）干细胞增殖的控制。目前尚无方法能够可靠地调控干细胞的增殖。如果干细胞增殖失控，则移植的干细胞将成为肿瘤细胞。（2）植入体内干细胞的存活和功能：是否达到临床意义，目前尚缺乏有效的手段证明。（3）干细胞移植的靶向性：目前缺乏可靠的方法控制。尽管国内一些单位在人体应用各类干细胞移植，包括脊髓损伤和脑损伤，但是缺乏多中心随机对照研究证实其临床效果。3、侧支循环的研究：缺血性疾病是人类的主要疾病，包括冠心病、缺血性脑血管病、各种血栓性动脉疾病等。所有缺血性疾病的共同代偿机制就是侧支循环形成。目前已经确定缺血刺激是侧支循环形成的重要基础，因此研究内容集中在侧支循环形成的分子生物学基础及其控制因素。侧支循环形成的局部和远隔作用也是值得关注的研究方向。4、功能、残疾和健康模式：世界卫生组织（WHO）于21世纪纪初正式发布“国际功能、残疾和健康分类（ICF）”。该分类是以功能为核心的标准化编码体系，可以用于临床医疗、康复医疗、特殊教育等诸多领域。目前国际正在开展大规模合作研究，建立各类疾病的核心组合（Core Set），以便在临床推广应用。二、神经康复1、神经阻滞技术的临床应用：神经阻滞技术是局部肌肉痉挛处理的关键之一。目前国际上普遍应用的是化学去神经技术(chemodenervation)和溶神经技术（neurolysis）。前者的代表性药物是肉毒杆菌毒素。后者的代表性药物是酚和酒精。两者的临床疗效已经得到公认，目前的研究集中在量效关系、靶肌肉判断、注射技术以及合理的应用方案。另外肉毒杆菌毒素在缓解疼痛方向的应用也日益引起注意。在注射技术上，除了电刺激和肌电图两种经典方式外，超声引导的注射方式最近开始崭露头角。2、强制性运动疗法：应用于偏瘫患者，其理论基础是力图限制非受累侧肢体的活动，强制性使用瘫痪侧肢体，克服习得性废用，从而改善偏瘫侧的肢体功能。其临床疗效得到较多研究报道，但是依然缺乏多中心的随机对照研究。最近有作者提出双侧训练取得更好效果的报道。该方向的研究仍然在继续。3、脑卒中的三级康复：我国科技部的“九五”、“十五”和“十一五”攻关课题（支撑课题）连续将脑卒中的早期康复和三级康复的疗效和影响因素作为课题方向。经过大样本多中心研究，脑卒中早期康复和三级康复的临床价值得到公认。深入研究的方向主要为：康复医疗的方案优化、社区应用和经济效益分析等。4、中国传统康复的作用：针灸、手法和传统拳操对神经瘫痪的作用得到广泛的关注。国际各类康复医学会议，针灸都有专场。遗憾的是，中国学者极少在本学科的国际会议报告中国传统康复的研究。弘扬中国传统医学在康复医学中的应用应该是每个中国康复医学工作者不可推卸的责任，特别是中医工作者。三、骨关节康复1、关节手术后早期康复：由于手术技术进步和观念改变，当前国际上关节置换术后和其他关节手术后的早期康复，其临床价值已经得到公认。目前尚待研究的主要方向包括：（1）关节假体和手术方式对早期活动的影响。（2）早期康复活动方案的优化。（3）步态分析对手术方案制定和术后康复方案制定的参考价值。（4）康复医疗对手术远期疗效的影响。2、骨质疏松症：骨质疏松症的发生率日益增高，临床研究也日益加强。目前的主要研究包括：（1）运动锻炼预防和治疗骨质疏松症的作用和机理。（2）运动锻炼方案的优化。（3）药物和运动对于骨质疏松症防治作用的关系。（4）中国传统治疗在骨质疏松症防治中的作用。3、骨关节炎：骨关节炎是最常见的疾病之一，尤其是在农村地区。目前骨关节炎的康复方案有待形成系统，并加以优化。其内容需要包括：运动疗法、理疗、消炎镇痛药物、预防常识宣教等。中国传统治疗的应用是值得注意的方向。4、肌肉运动损伤的修复机制和肌肉细胞的再生：目前的研究已提示，肌肉损伤后存在肌细胞再生修复的现象，与卫星细胞和若干神经修复因子的表达有关。肌肉细胞损伤后干细胞的迁移也是研究热点之一。中药对肌肉再生的研究已经见诸报道，深入的研究将有利于证明中药的作用和机理，并推向临床实用。四、内脏疾病康复1、心血管疾病：冠心病和高血压的康复在国际已经得到普遍公认。多中心随机对照研究已经证明，急性心肌梗死后早期运动可以促使患者在住院3-5天后安全出院。绝对卧床的策略已经成为历史。冠状动脉介入治疗和冠脉搭桥手术后的康复价值也得到普遍认可。运动锻炼降低高血压的作用也十分明确。目前的研究集中在：（1）运动与康复训练对于冠心病患者的中心作用，即对心肌侧支循环生成的作用及分子生物学基础。（2）运动训练方案的优化，包括运动方式、训练强度和适应症选择等。（3）复杂和重症患者的康复，例如心衰、心脏移植术后、心律失常和起搏器安装者等。（4）康复锻炼对于冠状动脉介入和搭桥手术后动脉再狭窄的防治作用，以及康复锻炼对代谢综合症的作用。2、糖尿病：运动训练对于糖尿病康复的价值早已得到公认。目前的研究集中在：（1）运动训练的分子生物学机制。（2）运动方案的优化，包括运动方式、强度以及与血糖控制相关因素（饮食、药物）的关系。（3）糖尿病合并症的康复治疗及机理。3、慢支肺气肿：康复治疗对于慢支肺气肿的价值已经公认。当前的研究主要是：（1）康复治疗的远期疗效和作用机制。（2）康复训练方案的优化，包括训练方式、对象的选择以及合并用药的策略等。（3）重症患者的康复方案及实施。（4）社区康复的研究，确认呼吸康复的预防价值。五、康复教育1、临床医学和护理学学历教育中的康复医学课程。目前国内少数院校（例如南京医科大学）开设康复医学必修课。这对加强临床医生和护理人员的康复意识有关键的作用。但是多数院校只是选修课，甚至没有课程设置。对于给医学生开设康复医学必修课的价值，以及课程设置的优化，目前尚无对照研究。2、康复治疗专业学历教育：康复治疗专业是培养康复治疗师的摇篮。我国康复治疗师有30万人的缺口，市场潜力极端巨大。我国在2001年只有2所高校（南京医科大学、首都医科大学）得到教育部批准招收康复治疗师本科学生，2006年已经增长到56所。我国第一套治疗师系列教材也由上述两所院校联合编制，于2005年全部出版。但是当前亟待克服浮躁的情绪，认真研究教学目标、课程设置、教材编写、教学方法等。3、康复专科医师培训：中国医师协会康复医师分会已经确定我国康复专科医师的培训制度。相关教材正在编写中。但是康复医师的培训方案不能简单地照搬国际模式。如何根据我国的实际情况，结合国际发展趋势，制定符合国情的先进的康复专科医师培训制度，有待大家去研究分析。六、康复工程1、康复机器人：20世纪前，康复机器人研究的主流是力图研究机器取代人的功能。21世纪，康复工程的专家已经纷纷将重点转移到利用机器人的方式，帮助康复治疗师进行康复锻炼，促进患者的功能恢复。例如美国亚利桑那大学何际平教授创立的上肢机器人，就是帮助偏瘫患者利用自身肌电，触发相应的上肢运动（肩、肘、腕），从而促进患者进行运动模式的训练，并可以反复进行，以实现中枢神经功能重塑。何教授的另一研究是对脊髓损伤患者采用椎旁植入电极，进行长时间脉冲电刺激的方式，改善脊髓的中枢控制，而不是取代运动神经元发放神经冲动。这是采用促进的方式，而不是替代方式的实例。康复机器人在步行、远程训练、虚拟现实训练等方面也是当前研究的热点。2、脑电信号提取和应用：脑功能的研究一直是康复工程人员的兴奋灶。目前在实验室已经实现在特定意念活动时，提取特定的脑电信号，并触发相应的活动。但是该研究的环境要求非常苛刻，操作复杂任务的脑电特征不鲜明。能否进入临床实用，是大家十分关注的热点。3、假肢、矫形器和辅助具：（1）假肢：新型的假肢材料、关节控制、假肢测量和装配优化是研究热点。目前的高端假肢已经有相当的“智能”，可以“学习”在复杂地形的适应等。（2）矫形器：矫形器材料和设计得到广泛的关注。高分子材料的发展给矫形器材料提供了很大的发展空间。（３）辅助具：除了传统辅助具的应用外，神经接口（neuro-interface）的研究在环境改造的应用已经得到公认。四肢瘫的患者可以利用声控和头控的方式操纵计算机和家庭环境已经进入商品阶段。
康复路漫漫
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