烧伤的康复治疗（运动、职业、心理）
由于烧伤救治水平的提高,大面积深度烧伤患者的存活率及临床治愈率不断提高,随之而来的各种功能障碍等给康复医疗工作提出了新的要求,因此,在积极抢救重度烧伤者的同时,及时地开展各项康复治疗是十分重要的。1 烧伤瘢痕的处理
烧伤后的肢体功能可因瘢痕增生所造成的收缩及挛缩而显著受限。McHugh 及Fowlkes 等人采用一种新式的描记装置,检查并记录了正常皮肤与过度增生的烧伤瘢痕表面波的情况,发现瘢痕中的剪切波速度明显高于正常皮肤,而在受伤但无瘢痕的组织中仅有轻度升高。表面波的波速测量客观地反映了皮肤性状方面的变化,由此可增加对伤后皮肤机能障碍的了解,改进治疗方法〔1〕。
温哥华瘢痕计分常用于瘢痕情况评价,但评测中需要仪器测量及精确记录且评分标准较难记忆,因此,Baryza 等人设计了一种袖珍式瘢痕评价工具。它是一块塑料透明板,其上印有温哥华瘢痕计分内容(共分4项: 色素沉着、瘢痕高度、柔软度、血管性状) ,使用该工具可辅助瘢痕计分的评定与记录,这个工具的内在等级可信性是良好的,它可使烧伤瘢痕指数为研究测试所用〔2〕。
对烧伤瘢痕的非手术治疗,以往曾有运用超声波的报道,但Ward 等人比较了接受标准单纯护理治疗及应用局部超声波治疗的结果,观察超声波对烧伤患者的疼痛及关节活动度(ROM) 的影响,在对按持续两周每天1 次的处方量超声治疗及无输出超声治疗进行比较后发现, 两组间ROM 的改善及痛感方面没有差异〔3〕。
压力治疗对预防瘢痕增生及挛缩的有效性已被证实。Giele 及Liddiard 等人研究了一种简单直接测试压力套产生的皮肤压力的方法,应用一个19 号针头连接一个传感器,并将针插入真皮下读取数据,然后穿戴定制的、合体的压力衣后,再次于同一位置将针插入,读取数据。本法被认为就产生的压力而言较单测量皮肤
压力套下与皮肤间的分界压的技术更具优越性,因其可避免压力套的失真及测量装置的干扰,并且是真皮下压力的直接测量,测量显示真皮下压力增加约为9～90mmHg(1mmHg = 0. 1333kPa) ,软组织上方的压力范围为9～33mmHg ,骨突处压力范围为47～90mmHg ,本法可用于大批研究对象,亦可用于瘢痕增生的治疗
与评价〔4〕。对烧伤患者使用压力套的时间推荐标准为23～24h ,但具体的执行情况以往则未见报道,故John2son 等采用一种包括52 个问题的问卷进行调查,根据101 个成年烧伤者出院后使用压力套的执行情况,来评估使用标准的可行性,调查发现41 %可完全执行,而穿用压力衣后的困难,诸如不适、限制运动等使执行率显著下降〔5〕。
2 运动疗法
St Pierre 及Choiniere 等人研究了创伤严重度对肌力的影响,并确定了烧伤对肌力的长期影响。30 个被测对象II、III 度烧伤面积占全身体表面积的15 %～75 % ,出院后1 年以上被再次评测;另于一个大社区征集了30 个类似条件的非烧伤者作为对照,结果表明烧伤面积大于30 %全身体表面积的观测对象的股四头肌
发生了显著的力矩、功及功率的低下( P < 0. 05) ,小面积的烧伤( 烧伤面积占全身体表面积的比例小于30 %) ,则与正常人群无显著差异。说明严重烧伤者在
受到创伤后的数年间存在肌力的低下,提示康复不充分或恢复不完全〔6〕。
对手部烧伤者进行标准化康复治疗的回顾性分析研究表明:标准的康复治疗可全面恢复手的功能。标准康复方案包括康复协作组的共同努力。如伤后尽量暴露伤口,抗菌同时及时清创、切痂、植皮,运用生物膜技术、夹板、支具、ROM 训练(被动运动、主动运动与夜间夹板固定交替进行,当掌指屈曲达70°时采用主动运
动加渐进抗阻运动) ,约89 %的患者在伤后16 天内完成植皮。出院时手的全范围运动达220. 6°,伤后3 个月时达229. 9°, 出院时手握力达60. 8 磅( 1 磅=0. 453kg) ,伤后6 个月时达66 磅〔7〕。在比较可动式夹板与固定式夹板时Richard 认为,可动式夹板用于纠正肘关节的ROM 低下较固定式夹板更具优越性〔8〕。Gripp 等人提出在烧伤特护病房增设体育设施来增加患者提高ROM 及全部功能状态的机会,同时让患者按计划完成职业治疗及体疗的任务,通过多样化的活动提高自信心〔9〕。在进行ROM 训练当中,邻近关节的位置可作为训练时的连带因素而加以利用,Richard 等发现:肘关节在伸展位及屈曲位时,前臂及腕的皮肤运动量有显著的不同( P < 0. 001) ,提示在烧伤康复的ROM 训练当中兼顾并利用邻近关节位置的可能性〔10〕。
3 职业训练
随着烧伤患者存活率的提高,需要加强对其康复及回归社会的有关问题的研究,Tanttula 等人研究了这些患者恢复工作的相关因素,他们采用问卷调查的方式调查了1988～1994 年间曾在Toolo 医院烧伤病房救治过的15～65 岁歘)Dgf陒的316 位患者,其平均全身体表面积是14 % ,平均住院时间是17. 5 天,本项研究中54 %的患者烧伤面积为1 %～10 % ,2 个月内可恢复工作,手烧伤患者与其他部位烧伤者间无差异;但在不同年龄组间恢复工作情况有显著差异( P < 0. 05) ,年长者(平均年龄45 岁) 较年轻者(平均年龄33～36 岁) 更不易恢复工作。本项研究还认为,烧伤面积、深度、住院时间、受伤时的年龄及职业地位均是烧伤后恢复工作能力的相关预测因素〔11〕。Mittendorfor 等人亦研究过烧伤后恢复工作的相关因素,使用多变量分析法调查了225 名严重烧伤者的恢复工作情况,发现在15 个可变因素中有4 个显著增加了恢复工作的可能性,其中特别强调了伤前环境的重要性,指出伤前受雇状况是严重烧伤者回归职业的最强预测因素;伤前的受雇状态亦是其中的重要影响因素〔12〕。Nicker 等人将严重烧伤者的职业治疗分作3 个阶段进行,不同阶段有不同的重点,第一阶段在烧伤病房进行:此时应按需提供给患者支具等;第二阶段在烧伤普通病房进行,重点为使用可动式夹板、支具、ADL 训练等个人运动项目并作出院准备;第三阶段在出院部进行相应的职业能力训练,此时应提供压力绷带(或压力衣、压力套) ,停用夹板,进行所需的技术协助及给予恢复工作或回家所需的支持〔13〕。
4 营养、心理、美学问题
在烧伤患者的营养支持方面,Demling 等人推荐应用氧甲氢龙(Oxandrolone) ,并认为在重度烧伤后恢复期,该药品可显著增加体重,可在深度、大面积烧伤(烧伤面积占全身体表面积的30 %～50 %) 的重症者恢复期使用,开始剂量为10mg Bid 口服,同时给予高蛋白饮食〔14〕。Prelack 等人认为充足的能量与蛋白的供给
可确保伤口愈合及恢复伤前体重,他们提出对烧伤面积占全身体表面积40 %以上者能量摄入为平均基础代谢率(PBMR) 的140 %时,伤口愈合满意且平均体重可
达理想体重的88 % ±216 %人们认为能量摄入为PBMR ×112～ PBMR ×117 者可增加到接近理想的状态〔15〕。幼儿烧伤后体重持续低下则预后不良,Mitten2
dorfor 等人在对重度烧伤幼儿(烧伤面积占全身体表面积的比例高于40 %) 作的随访表明:持续的低体重可造成生长发育延缓,因而提出对这些幼儿出院后应加强
营养指导并密切关注其体重的发展状态及与理想体重的差距〔16〕。
Jonsson 及Schuldt 报道了他们对烧伤后患者的康复、心理、功能及美学问题的随访研究,被随访的患者中仍有相当多的人存在美学及功能问题,如ROM 减
小、肌力低下、瘢痕搔痒、疼痛等,一些人有职业障碍、ADL 障碍,生活质量评定分值低于常人。一些患者有心理疾患及躯体残疾,尽管这些人在受伤后的急性期就开始早期康复治疗了,但在严重患者中仍需要增强康复医学的各种功能训练,他们推荐使用按患者特点及需求而制定的个人康复项目,提出对烧伤患者需作
多方面的综合训练,对那些有残损及残疾者尚需作进一步的重建术及更多的康复治疗〔17〕。Davis 认为烧伤的破坏性极大地改变了受伤者的生理及心理,因而了
解烧伤患者在恢复各时期的生理与心理过程有助于给患者提供一种有益的整体治疗,烧伤患者的疼痛可用麻*醉药品及心理治疗的共同参与,心理治疗可有效地帮助患者应付其伤后所面对的一切并促进恢复的过程〔18〕。
Meyer 及Blakeney 等人对儿童烧伤者中适当行为的下降作了研究,采用一种Vineland 适当行为量表收集更进一步有关儿童个人、社会状况、功能的信息,结
果表明:双亲过于呵护被烧伤的孩子,是导致其社会交往不足与个人能力低下的原因,他们发现受试者伴有的显著行为问题不同于其同龄人,综合行为能力下降,模仿技能下降,不适当行为显著。上述结果显示了鼓励烧伤儿童的双亲参与康复工作、树立其正确概念的重要性,并提出了烧伤儿童的心理康复目标〔19〕。
5 其他
对烧伤后的性功能,Bianchi 所作的一项回顾包括:
①烧伤严重程度与性行为间的关系; ②社会人口统计190 中国康复医学杂志1999 年第14 卷第4 期学的可变部分(年龄、地位、受教育水平、人种、烧伤后
的时间、自烧伤病房出院后的时间) 与性行为间的关系〔20〕。Kimmo T 等人发现:大面积深度烧伤(烧伤面积> 20 %) ,对性生活有显著的影响,而面部烧伤不影响性生活〔24〕。这与以往面部与骨盆区烧伤均可产生性功能低下的报道相悖〔25〕。在康复工程方面,有运用人体局部解剖及计算机辅助设计、制作(CAD/ CAM 技术) 全接触式烧伤面具的方法的报道,这种全接触式烧伤面具被用于处理面部烧伤瘢痕的过度增生,它应当符合面部轮廓,能提供分散性良好的压力,因为面具要在烧伤面部瘢痕成熟全程中持续使用,故对制作的精度要求很高,他们使用人体的电子图像、计算机图形及数控研磨过程,制成3个这样的面具并成功地用于临床康复之中〔21〕。为探讨烧伤康复的质量, Fletchall 与Hickerson 作了费用有效性的探讨,强调烧伤康复小组应指导患者加快功能恢复训练,以求及早回归家庭及工作,应将费用集中用于治疗,同时也强调了一种出院患者的增强训练计划,并按每天6 小时,每周5 天实施(出院后立即开始实行) ,在这项探讨中,82 %的费用集中于治疗,而传统的住院患者康复计划中,食宿费用占57 %〔22〕。
总之,烧伤康复中应强调多种治疗的协作,正如Pessina 与Ellis 所言:烧伤患者的康复需要多种治疗协作,特别是在烧伤治疗师与烧伤康复护士之间的协作,这种协作应贯穿于烧伤康复的各个时期〔23〕。
最近有个烧伤的病人 过来看看 学习学习
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