Hangman骨折诊断和治疗进展
Hangman骨折也称枢椎创伤性滑脱，是指枢椎上下关节突间峡部在暴力作用下发生的骨折，常伴椎间盘损伤和C2椎体相对C3椎体移位，继而出现枢椎椎体不稳或脱位，严重的枢椎脱位可导致上颈髓受压出现神经症状，甚至死亡。本文就Hangman骨折的诊断和治疗进展作一综述。诊断
Effendi等依据颈椎X线骨折形态学将Hang-man骨折分为3型，随后Levine和Edwards依据受伤机制将其修改为4型，分别为Ⅰ、Ⅱ、ⅡA及Ⅲ型。Ⅰ型为C2相对C3椎体移位<3mm，且无成角；Ⅱ型为C2相对C3椎体明显移位和成角；ⅡA型为C2相对C3椎体轻微移位，但成角严重；Ⅲ型为C2相对C3椎体明显脱位和成角，并且合并C2、3后方关节突单侧或双侧脱位。
Hangman骨折分型的主要目的是指导治疗，分型关键在于骨折稳定性判定，一般认为Ⅰ型为Hangman骨折，Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型为不稳定性Hangman骨折；然而临床中颈椎静态X线片不能作为骨折稳定性判定的唯一依据。随着现代影像学的发展，CT和MRI已广泛应用于Hangman骨折的诊断。很多骨折在创伤后能自发性复位，即使X线片判定为Ⅰ型稳定性Hangman骨折，也有完全或不完全的椎间盘和韧带损伤，因此X线片稳定性判定结果可能与MRI相反。Xie等报道11例X线片诊断为Ⅰ型稳定性Hangman骨折患者，颈椎MRI提示C2、3椎间盘损伤，且术中均证实，存在不稳定的因素。
Hangman骨折双侧峡部骨折对称，称为对称性Hangman骨折，然而临床实践中非对称Hangman骨折有较高发生率。蔡贤华等报道非对称Hang-man骨折发生率为30%，Xie等报道为38%，而Samaha等报道高达54%。CT尤其是三维CT可准确显示Hangman骨折细节，如骨折线涉及C2椎体、C2上关节面、椎弓根、横突、上下关节突、C2椎板等，有时还复合C1椎体骨折或C2齿状突骨折。
随着CT及三维重建检查的广泛应用，非对称Hangman骨折的诊断率呈上升趋势。Zhang等认为，复杂C2椎体骨折应依据CT及三维重建检查明确损伤类型，并采用相应的手术方法，可获良好临床效果。另外，Hangman骨折可牵拉相应节段的椎动脉，造成单侧或双侧椎动脉内膜撕裂，继而血栓形成，椎动脉闭塞，严重时可导致死亡。因此，对于临床上出现头晕、眩晕等症状、怀疑有椎动脉损伤的患者，可行CT血管造影术明确是否合并椎动脉损伤。
总之，MRI检查可直接诊断椎间盘和韧带损伤，包括C2、3椎间盘低信号、椎间隙高度降低、咽后壁与椎体前方之间血肿高信号、前纵韧带断裂、后方韧带复合体高信号等；三维CT检查可准确显示Hang-man骨折的更多细节，包括峡部骨折是否对称、C2上关节面是两部分骨折还是粉碎性骨折、是否合并C1侧块或C2齿状突骨折、是否累及横突孔。因此CT和MRI检查对于Hangman骨折稳定性判定具有重要作用，目前，有必要根据大宗病例结合CT和MRI检查结果提出Hangman骨折新的分型方法。
治疗
Levine-Edwards分型是目前国内外选择治疗方法的重要依据，一般认为Ⅰ型骨折不伴C2、3椎间盘韧带复合体损伤，为稳定性Hangman骨折，因此可采用颈围制动、Halo-vest架固定、颅骨牵引等方法保守治疗；也有学者采用C2椎弓根螺钉固定峡部骨折或C2上关节面骨折治疗Ⅰ型骨折，效果良好。
Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型为不稳定性Hangman骨折，采用保守治疗后远期假关节形成、C2、3椎体脱位成角畸形、轴性疼痛等并发症发生率高达60%。为了避免上述并发症发生，越来越多学者采用早期手术复位内固定治疗不稳定性Hangman骨折，获良好临床效果，同时可避免术后长期牵引卧床或长期佩戴Halo架的痛苦。不稳定性Hangman骨折涉及三柱损伤，包括双侧峡部骨折和C2、3椎间盘韧带复合体完整性破坏，峡部骨折为血运丰富的松质骨，有较高愈合率，但椎间盘自我修复能力差，退变后可导致颈椎失稳或颈部疼痛。手术的主要目的是复位并固定骨折端，维持颈椎正常序列，最后获得良好临床预后，即颈部功能良好且无颈痛等并发症。
目前常用的手术内固定方法有后路钉棒系统内固定、前路钛板内固定、前路钛板联合后路C2椎弓根螺钉内固定。不论采取何种手术方式，术前常规仰伸位颅骨牵引可起到一定复位作用，同时颅骨牵引下C2、3椎间隙增宽，可提示是否存在椎间盘损伤。
后路内固定
后路内固定可采用C2椎弓根螺钉固定，C2、C3固定，C1～C3固定等。C2椎弓根螺钉固定能同时保留C1、2及C2、3节段的功能，称为“生理性固定”，但只适用于C2、3椎间盘完整或轻微损伤的患者。临床研究表明，后路C2、C3固定可有效复位C2椎体移位，维持颈椎正常序列，同时获得较高的植骨融合率。后路C2、C3固定术前头颅牵引只能使C2峡部骨折部分复位，术中可利用C2椎弓根拉力螺钉进一步复位C2椎体。
康辉等采用C2椎弓根拉力螺钉联合C3侧块螺钉固定治疗44例不稳定性Hangman骨折患者，术后3～6个月患者均获骨性愈合。Ma等报道采用后路C2、C3固定治疗35例不稳定性Hangman骨折患者，其中26例采用C3椎弓根螺钉技术，余9例采用C3侧块螺钉技术，术后6个月患者均获骨性愈合。与术中C2椎弓根拉力螺钉复位技术不同，Shin等通过术中牵拉穿过C1后弓的钢丝促使C1、C2复合体后移，进而复位C2椎体，同时拉力可对抗C2椎弓根螺钉通过骨折端时产生的向前推力，避免骨折间隙增大。他们采用以上复位方法治疗23例不稳定性Hangman骨折，手术前后影像学检测对比发现，C1钢丝复位技术能有效纠正C2椎体移动及C2、3成角畸形。不稳定性Hangman骨折合并C1、2复合体不稳，往往需向上延长固定至C1侧块。
尽管后路C2、C3内固定的生物力学稳定性强于前路钛板内固定，且术中可有效复位C2椎体，但其存在以下缺点：①在颈椎中立位时，头颅的重力经过枕骨髁依次向C1关节面、C2关节面传递，随后应力被分为两部分，其中36%应力沿C2、3椎间盘向下传递，64%应力沿C2、3后关节突向下传递。后路内固定术后必然改变正常颈椎的应力传导机制，原本通过C2、3椎间盘传导的部分应力通过后路钉棒系统转移到后路关节突，但仍有部分应力通过C2、3椎间盘向下传导，因此远期退变狭窄的C2、3椎间盘可能导致后方结构长时间承受张力，从而出现C2、3节段不稳或颈痛。②后路内固定无法处理受损的椎间盘。③在骨折移位的峡部植入C2椎弓根损伤脊髓和椎动脉的风险增大，另有部分患者C2椎弓根狭小或骨折移位明显无法植钉。④对于合并其他部位损伤不宜俯卧位的患者无法实施后路手术。
前路内固定
前路内固定相对后路具有一定优势：前路内固定直接切除破碎的椎间盘，有效维持颈椎正常序列，避免远期出现椎间盘源性疼痛；另外在某些情况下，如C2骨折块向后压迫颈髓，C2、3椎间盘突出压迫颈髓或后路内固定失败，前路C2、3内固定是唯一选择。
C2、3内固定可选用上颈椎前咽后入路和下颈椎前入路。前咽后入路切口位于下颌骨下方75px并与下颌骨平行，仔细分离解剖后，通过由上方舌下神经、下方喉上神经、外侧颈动脉和内侧咽围成的楔形“窗口”，能清晰、充分显露上位颈椎。Park等报道采用前咽后入路植入C2、3钛板治疗11例Ⅱ型Hangman骨折患者，除1例因心脏病死亡外，余10例均获骨性愈合。
为避免前咽后入路的缺点，目前临床上常选择下颈椎前入路，也称Smith-Robinson入路。该入路切口位于下颌骨和甲状软骨之间，在颈动脉鞘内侧切开气管前筋膜，将胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧，将带状肌、甲状软骨和甲状腺牵向内侧，沿正中线纵向切开颈长肌、颈前筋膜，暴露C2、3间隙，植入C2、C3椎体钉，撑开器适当撑开椎间隙并复位C2椎体，切除C2、3椎间盘，植入自体髂骨或含有自体骨的Cage，最后钛板固定C2、3椎体。
下颈椎前入路除了常规植入C2、3钛板螺钉外，还可单独植入椎间融合器。黄阳亮等生物力学研究表明，Ⅱ型Hangman骨折在C2、3椎间隙植入Solis椎间融合器能恢复其前屈、后伸及侧弯方向上的稳定性，但不能恢复旋转方向上的稳定性，因此需辅以外固定物。随后他们采用以上方法治疗17例Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折患者，术后佩戴颈围10～12周，术后3个月患者均获骨性愈合，未见椎间隙塌陷或Solis移位。
前后路联合内固定
2010年Xie等首先报道应用一期前路钛板联合后路C2椎弓根螺钉内固定技术（360°固定融合术），成功治疗16例严重不稳定Hangman骨折患者。以上患者尽管已实施前路复位内固定术，但复位仍不充分，峡部骨折间隙仍较大，残留一定程度的C2椎体移位和C2、3椎体反屈畸形，可能导致远期颈痛。因此，他们在前路C2、3钛板固定基础上再附加C2椎弓根螺钉固定，进一步加压C2峡部骨折部，使复位更为理想，恢复正常颈椎解剖序列，有利于骨折早期愈合。目前已有文献报道利用C臂X线机经皮植入C2椎弓根螺钉，或利用3D导航经皮植入C2椎弓根螺钉，或利用逆向工程原理和快速成形技术生产出导航模板植入C2椎弓根螺钉，以上不同植钉技术符合“安全、微创”的理念，将其应用于360°固定融合技术可提高植钉安全性。
小结与展望
综上述，对Hangman骨折稳定性的判断，除颈椎X线片外，应常规采用CT三维重建和MRI检查，重点查看C2、3椎间盘、前后纵韧带等软组织损伤情况，确认是否存在C2上关节面损伤，是否合并C1椎体骨折。目前手术复位内固定已成为不稳定Hang-man骨折的首选治疗方法，手术方法包括后路内固定、前路内固定和前后路联合内固定，然而目前仍缺乏以上不同方法的前瞻性研究报道，缺乏后路内固定术后C2、3椎间盘韧带复合体转归的长期随访研究，也缺乏影像学改变、治疗方法和预后的相关性研究。由于个体差异以及损伤情况不同，采取合理的手术方法进行个性化治疗，对获得良好的远期效果具有重要临床意义。
目前Zero-P椎间融合器已广泛应用于下颈椎手术，它不仅能获得良好的生物力学稳定性，而且安全有效，并能减少术后吞咽困难等并发症。由于下颌骨的阻挡，无法向下植入固定钉，目前Zero-P固定融合器尚不能应用于Hangman骨折。能否开发新型前路手术器械允许以弯曲角度植入固定钉，使Zero-P融合器适用于Hangman骨折治疗，还有待进一步研究。随着内固定器械、解剖学、微创和导航技术的不断发展，Hangman骨折的前路固定技术将更加安全、有效。（来源：中国修复重建外科杂志2015年4月第29卷第4期）
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