康复训练中常见的体位性低血压
康复训练中常见的体位性低血压杨澄 北康康复诊疗中心一、什么是体位性低血压？体位性低血压（orthostatichypotention 以下简称OH）体位性低血压又叫直立性脱虚，是由于体位的改变，如从平卧位突然转为直立，或长时间站立发生的脑供血不足引起的低血压。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱，即为体位性低血压。 二、体位性低血压的危害1、前瞻性研究证明OH是脑卒中的危险因素2、OH带来的低血压，可降低冠脉灌注，增加心血管事件发生3、OH的严重程度与早逝、摔伤和骨折呈强相关4、Honolulu 研究显示70岁以上老人中，OH占7%；死亡率增加64%5、引起晕厥的常见原因之一 三、体位性低血压的病因目前，体位性低血压的病因尚不完全清楚，大体分为以中枢神经系统疾病为病因和以末梢植物神经系统疾病为病因，以下因素也可能与病因有关：(1)神经源性因素：脊髓损伤患者早期交感神经的传导通路中断，从而导致血管交感神经支配障碍，当患者由卧位转变为直立位时，神经调节失效，导致体位性低血压，影响脑部供血，出现上述症状。(2)血管源性因素：血管系统内的血液因受地球重力场的影响，产生一定的静水压，当人体从平卧位转为直立位时，此时血液在下肢产生充盈膨胀，人体此时会发动神经体液调节机制，使骨骼肌、皮肤、肾、腹腔内脏和阻力血管收缩以及心率加快，故动脉血压可很快恢复，但脊髓损伤患者发生体位改变时，失去了骨骼肌的挤压作用，致使下肢静脉充盈，静脉回流下降，脑供血不足，引起头晕，甚至昏厥。(3)心源性因素：心脏收缩将血液射入动脉，舒张时则可从静脉抽吸血液。脊髓损伤患者长期卧床，因此地球引力产生的静水压长期处于同一水平即心脏收缩对血液产生的压力不需要对抗静水压，心脏处于较低作功状态，随着时间的延长，心收缩力不断下降，当患者重新想站立时，心脏搏出的血液所产生的压力不能充分供应脑部，产生低血压症状。 其中神经源性是体位性低血压主要原因,一般分为原发和继发两类：原发性体位性低血压病因包括Shy-Drager综合征、Parkinson 病合并自主神经衰竭、多系统萎缩和周围自主神经衰竭。继发性低血压病因包括基础疾病主要有药物反应（如氯丙嗪等）、继发于垂体、肾上腺皮质功能减退、低血容量、贫血等、脊髓病变、周围神经系统病变（生素 B12或叶酸缺乏、HIV/AIDS、酒精性多发性神经病、淀粉样变性、糖尿病自主神经病变、格林－巴利综合症、肾功能衰竭）、脑干病变等。 四、体位性低血压诊断要点①患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现血压突然下降,收缩压 (SBP) 下降> 20mm Hg 或舒张压(DBP) 下降> 10mm Hg,而心率保持不变,同时伴有低灌注的症状。这些症状包括：头昏、头晕、视力模糊、乏力、恶心、认识功能障碍、心悸、颈背部疼痛。② 应反复测量不同体位的血压，以便明确诊断，对症治疗。③ 近年有观点倾向于对倾斜试验中血压下降达到上述标准的患者亦诊断OH④ 但在达到上述标准前,部分患者偶尔仍会出现改变体位时的低灌注症状,如进餐后出现的体位性头晕。⑤ 2003 年公布的JNC 7 将体位性低血压定为:立位时,SBP下降> 10 mm Hg,心率保持不变,伴有眩晕或虚弱即可诊断。
五、康复训练中的体位性低血压患者（一）体位性低血压是高位脊髓损伤患者（T4以上）康复训练中经常遇到的问题，尤其是在受伤早期常伴有严重的体位性低血压，它是妨碍脊髓损伤患者早期康复的重要因素之一。体位性低血压是脊髓损伤患者康复过程中的一项重要内容，体位性低血压治疗的好坏直接影响到以后一系列的康复训练。 脊髓损伤患者体位性低血压的治疗方法（1）药物治疗：主要是通过改善脑血流调节的药物来实现的。（2）电动起立床治疗：脊髓损伤患者早期每日抬高床头，改善脑组织的缺血的适应，但由于患者双下肢仍置于床头，相当一部分血流仍滞留于腹部以下部位，由坐到站时，血流涌向扩张的下肢静脉血管床，易再次出现低血压及脑缺血症状。使用点动直立床时，患者躺在倾斜台上呈一直线，患者的耐受程度，在患者刚好出现症状的临界度上调整，日趋接近直立姿势，从而克服体位性低血压。（3）压力治疗：由于大部分高位脊髓损伤患者缺少下肢骨骼肌和静脉瓣膜对静脉血流起到的“泵”的作用，自1968年以来就分别用弹力绷带，弹力袜，紧身衣以及穿戴充气压力来治疗体位性低血压，但要注意的是外界施加的压力一定要适中才能起到“泵”的作用，过紧会阻碍肢体的血液循环，太松不能达到治疗的效果。这对治疗师和压力衣的制作者的要求较高。（4） 手法治疗：传统的手法治疗主要还是从促进下肢的静脉血流的康复来考虑，利用由下而上的向心性按摩，拍打，增加患者的回心血量，改善患者的脑部供应，治疗师必须在患者站立的过程中不断拍打，按摩患者的下肢，当脊髓损伤患者能够第一次清醒的站立时，这将会极大的鼓励他们康复的决心。但患者治疗过程，治疗师将会很辛苦，且手法一旦停止，很多患者将会又出现低血压症状。（5） 紧张性治疗：当一些高位脊髓损伤患者经过一段时间抗低血压治疗以后仍旧不能站立时，可给他们配备支具，“强迫”患者在保护下站立，此训练的条件是：患者在坐位条件下不出现低血压症状，且从坐位到站位的转换速度要快。当患者站位时，即使有治疗师在场保护，也会感到恐慌，此时患者心交感节后神经元末梢释放的递质去甲肾上腺素与心肌细胞膜上的B型肾上腺素能受体结合，可导致心率加快，心收缩力增强，血压升高。同时患者骨骼肌紧张性加强，呼吸加深加快，也可间接引起心输出量增加，外周血管阻力增加，血压升高。但这种方法的治疗效果持续时间较短。脊髓损伤患者体位性低血压有多种治疗方法，以上各种治疗方法宜有效的结合在一起，对患者的康复较好。脊髓损伤患者都有重新站起来的迫切要求，尽早的站立不仅能够起到很大的支持效果，而且站立是预防肺炎、压疮、尿路、骨质疏松、深静脉血栓、心理障碍、感染等等并发症，维持脊柱、骨盆及下肢的压力负荷，防止骨脱钙的有效手段。对脊髓损伤的患者的远期康复程度具有重要作用。 （二）对于康复训练中其它类型患者出现的体位性低血压，也可进行摇床抬高训练，方法为从15-30度的摇床角度开始，根据血压情况和患者症状逐渐增减角度，过程要循序渐进。也可在患者摇床训练前进行一段时间的主动及被动运动，可在患者下肢进行自下而上的向心按摩，以促进下肢静脉血液回流。除上述方法外也可让患者在出现体位性低血压症状时屏住呼吸，进行憋气训练，为了方便观察患者是否屏住呼吸也可先让患者鼓起肚子后进行憋气训练，此方法可使患者血压升高，原理是憋气会导致缺氧，大脑会以为处于缺氧环境，于是通过加快心律升高血压以从肺部更高效率地获得氧气，从而使血压升高。 六、康复训练中体位性低血压紧急处理预案1.康复治疗之前进行血压的测量。2.为预防体位性低血压发生，长期卧床的病人和患有高血压的老年人，在站立时动作应缓慢，在站立前先做准备动作，及做些轻微的四肢活动，也有助于促进静脉血向心脏回流，升高血压，做好体位转换的过渡动作，即卧位到坐位，坐位到站立位，从而避免体位性低血压发生。3.一旦发生体位性低血压，立刻将病人抬放在空气流通处，或将头放低，松解衣领，适当保温。4.严格筛选。进行电动直立床训练及下肢机器人训练的病人。5.进行站立训练时，遵循康复治疗的循序渐进原则。严禁长时间站立。6.治疗时随时询问患者的感受并观察患者面部表情。 七、体位性低血压的生活处方1.建立正确的生活规律2.疲劳了,勿忘充分的休息3.精神良好了,也不能过度紧张4.尽可能减轻日常生活过度紧张5.适度运动,锻炼身体6.对季节转换和气候变化敏感时,应提早应对7.夏季应多去凉爽、湿度小的地方8.夏季要注意空调病9.冬季要室内温暖,衣着充分10.有眩晕、起立时头晕等症状时,要慢慢变换体位11.有起立时头晕、眩晕的老人,要使用拐杖,不要嫌麻烦和难为情12.宜穿弹性长筒袜13.行干布摩擦、冷水摩擦、日光浴14.早起要入浴、淋浴15.入浴后行冷水淋浴16.时而可行转地疗法17.饮食以吃温性食品为主18.饮酒要温后喝19.吃盐分多的食品(20 ～30 克) ,吃高蛋白、高矿物质的饮食20.不要偏食,饭后充分休息21.可吃茄达干酪22.茶、咖啡、红茶等嗜好品要适度饮用23.讴歌人生,创建高质量的宝贵人生 长期卧床患者的确需要很注意
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