《中风康复和恢复临床指南》第3章/共6章
《中风康复和恢复临床指南》3 出院计划的制定、治疗转移和整合的社区治疗
完善的出院计划对于有效和高效的医院利用和成功的重新融人社会至关重要。它是康复评价和目标设置必需的组成部分，在最大限度地改善功能独立和参与、减少社交孤立及其不良影响以及确保看护者的需要得到解决等方面至关重要。尽管已知将治疗责任从医院转移到社区可能存在一定的困难，但对这一过程给予的关注和提供的资源常常不够充分。
出院计划制定有赖于卒中小组成员、卒中患者、家庭成员以及包括全科医师在内的社区服务机构人员之间的有效沟通。通常出院安排是通过交错运用过渡性或独立生活单元和白天或周末离开的方法，这样能发现需要解决的潜在问题而加以调整。
3．1 家属与卒中小组的会面
卒中小组与家庭成员之间的持续交流，包括早期家庭介入，是组织化卒中服务的一个重要环节。然而，这种证据是与整个卒中单元有关，而不是个别因素，因此尽管没有关于良好沟通本身的直接证据，但有强烈的间接证据支持。
通过定期会面进行沟通以讨论治疗和制定出院计划，并且鼓励看护者和其他家庭成员参与到康复过程之中，包括目标的制定。
推荐
卒中小组应该定期与卒中患者及其家庭成员会面，让他们参与到治疗、目标制定和出院计划制定中来(CPP)。
3．2出院前需求的评价
出院前和(或)出院后需求的评价是对卒中患者及其家属的社交、情绪、躯体和经济需求进行分析。出院需求的评价应在人院后尽早开始。这种评价应考虑患者发病前的有利条件和不利条件(认知和躯体功能)以加强有利条件并且把任何潜在的功能减退降至最低限度(参见3．3)。应讨论已确定的任何认知或行为问题，并且将所有处理方案融人出院计划之中。还应探讨看护者和家属的情况和能力以确定任何需要的社区治疗支持。出院前需求的评价通常包括1次家访以对家庭环境和卒中患者在此环境中执行有目的的活动能力方面的协同评价。此时，可确定家庭环境改进或辅助设施的需求，并提出适当的家庭环境改进和(或)辅助设施的建议。
目前尚无有关此方法在卒中患者中的有效性的证据，在其他患者人群中的证据也非常少。
推荐
在出院前，卒中患者及其看护者应该获得与跨学科小组确定和讨论其出院后需求(如躯体、情绪、社交和经济)的机会(CPP)。
住院患者出院(或家庭康复训练)以前，在必要时，应进行一次家庭评价以确保安全性和社会服务。根据卒中患者的需求，通过家庭环境改进和适应性设施才能帮助患者达到最佳的功能独立水平(CPP)。
3．3治疗计划
治疗计划通常应在出院之前制定，确定合适的处理策略以指导卒中存活者返回社区后的治疗。治疗计划以出院前评价中确定的需求为基础，有益于帮助卒中患者建立自我管理策略。所有卒中小组成员，包括卒中患者、家属、全科医师和社区服务提供
者，都要参与治疗计划的制定和成文，要考虑到需要进行的复杂的调整，特别是在环境或治疗发生变化时。这样能确保卒中患者和家属积极参与正在进行的康复治疗进程。
关于出院计划(整个治疗计划的一部分)的证据提示没有额外的益处口。但是，治疗计划通常是综合性治疗服务(如EsD或住院患者整合的治疗路径)的一部分。在很多这类试验中，很难确定这一特殊部分的证据。
推荐
卒中患者、看护者、全科医师和社会服务提供者都应该与跨学科卒中小组共同制定一份治疗计划以概括出院后的社区治疗，包括自我管理策略的制定、设备和支持服务的提供以及门诊预约(CPP)。
3．4看护者培训
看护者想不到受到的培训和得到的信息均不充分，对出院后的支持力度也不满意H2|。最近一项高质量的试验显示，非正式看护者能从一整套与护理相关的培训活动中获益，包括个人护理技巧、交流、身体操控和转运、持续性预防以及其他与卒中相关的具体问题。一些州的护理教育计划是由联邦看护者资源中心提供的，涵盖了如护理冲突、失落和悲伤以及自我护理等一些专题。
推荐
在卒中患者出院回家之前，跨学科小组的相关人员应该为看护者提供专业培训。应该根据需要包括下列方面的培训：(1)个人护理技巧、交流策略、身体操控技巧、持续性预防和其他一些与卒中相关的具体问题(Ⅱ级证据)；(2)安全吞咽和饮食调整。
3．5 与社区服务提供者的联络
已有研究报道了不同卒中治疗机构之间以及工作人员与卒中患者及其家属之间缺乏交流和联络旧。社区服务提供者与看护者之间的交流同样不能令人满意口。对先前的和今后的处理计划的有效交流仍然是良好卒中护理的重要组成部分。在出院以前，应为家属提供关于社区服务机构、可能等待的时间、费用和联系细节的适当信息。完善的出院前治疗计划(参见3．3)能够解决这些交流问题和支持有效的护理转交。
推荐
在出院之前，卒中存活者的全科医师、其他初级
保健专业人员和社区服务提供者应尽早参与并了解
出院计划和同意出院后处理(CPP)。
3．6出院后随访
出院后的服务水平可能较差，卒中患者及其家
属经常报告对提供的服务不满意。已对多种类型的随访服务进行过评价，包括：(1)社会工作；(2)专业护士支持；(3)出院后卒中护理转换计划；(4)卒中家庭护理工作者；(5)精神卫生工作者；(6)内科医师或物理治疗师的家庭随访；(7)卒中家庭支持组织者。
这些服务通常是多方面的，包括情感和社会支持、帮助转诊到其他服务机构以及为卒中患者及其家属提供信息。这些证据难以解释，没有一种服务方式能够被明确证明有益。与标准的治疗后照顾调养相比，由内科医师或物理治疗师提供的随访服务
能使患者获得更好的功能恢复(尽管无统计学显著性)。但是，由于这项RCT的方法学缺陷(即组间基线数据的差异以及样本量较小)引起了对该研究的置疑。家庭支持工作者／组织者的应用似乎能提供些许益处，包括增加卒中患者和其看护者的知识和(或)对护理的满意度。然而，没有发现卒中存活者或看护者的总体健康或功能水平发生变化。因为出院后早期一贯被认为是一段困难期，开展覆盖此时间段的服务似乎非常重要。出院后研究提示在某些领域有轻微的优势，尽管没有发现明确的功能益处并且需要进一步研究。但是，由于卒中存活者及其家属都报告出院后早期阶段是一段困难时期，因此开展简单和相关的服务是重要的。
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对于社区内的看护者和卒中存活者而言，应该考虑与家庭支持／联络工作者联系以帮助改善他们的知识和(或)满意度(Ⅱ级证据)。在患者完成正式的康复计划之后，卒中存活者及其家属应该接受一名卒中小组相关成员的随访(CPP)。应该为卒中患者和护理者提供一名联系人(医院或社区内)，以便于他们咨询出院后的任何疑问(CPP)。
3．7一般信息和教育
如同本章前面部分所述，在出院或护理移交时为卒中患者及其家属提供信息和教育特别重要。但是，信息和教育在康复和恢复的所有阶段都非常重要。一旦出院并给予社会支持，就应该以适当和及时的方式提供有效的交流、教育以及信息共享，可包
括关于卒中的一般建议(如卒中的病因或转归)、恢复的分期、以治疗为基础的活动。这些信息在传统上是通过宣传单、小册子和录像带提供的，而最近更多的是通过网络提供。也可使用有更多互动特征的教育，如每周举行包括小组和个人讨论以及家庭见
面会的教育课。不过，有关通过改善信息和提供教育进行干预的证据也存在互相矛盾。
2项系统评价显示，与小册子或宣传单相比，通过互动教育(特别是主动的教育一讨论方式)提供的信息能更好地增加知识拍3M]。但是，目前尚不清楚增加卒中知识能否促进卒中患者及其看护者的恢复和调整。一项后续研究发现，教育干预不会增
加知识，但确实能减轻卒中存活者的焦虑。其他一些研究已对教育卒中患者及其看护者或家属的干预措施进行过评价。在一定程度上，这种干预是多因素的，很难单独评价教育或提供信息的影响。在其他部分讨论过的试验，包括出院后随访、咨询服务、自我管理和看护者支持，在这里也有关。后来的高质量试验已报道了教育+咨询服务。564和出院前看护者特别培训的积极效应。不能低估在恢复的不同阶段卒中小组成员与卒中患者及其家属讨论的重要性。任何教育都必须是灵活的和个体化的，以满足卒中患者及其家属的需要，特别是对于那些来自不同文化背景和语言环境的人们。国家卒中委员会和国家卒中基金委员会能够提供书面材料，包括这些指南和情况说明书的普及版本。
推荐
应该为所有卒中存活者及其家属提供及时的和最新的信息以及通过跨学科小组成员或其他合适的社区服务提供者的教育获得学习的机会。仅仅提供简单的信息是无效的(I级证据、Ⅱ级证据)。
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