气道廓清技术及其在现代胸科康复中的应用
什么是气道廓清技术？气道廓清技术（AirwayClearance Therapy, ACT）：ACT利用物理或机械方式作用于气流，帮助气管、支气管内的痰液排出，或诱发咳嗽使痰液排出。呼吸训练、体位引流、手法技术或机械装置都可以用于改变气流或诱发咳嗽或起到类似于咳嗽样的效果。方法的选择受患者的年龄、疾病的严重程度、方法的简易舒适程度、花费、民族文化、治疗方案及为清除哪个部位的分泌物的影响。为什么要进行气道廓清？很多疾病会引起纤毛功能的受损，影响气道分泌物的生成和黏液的流变学（黏弹性），及影响到咳嗽反射。分泌物聚集和滞留的气道为细菌定植和感染提供了机会，并激发炎症反应的发生，为气道、软组织的损伤提供了条件（见图1）。因此，尽快将分泌物清除对减少肺炎等相关并发症的发生非常重要。 图1 黏液纤毛清除功能下降的生理因素气道廓清的适应症？ACT适用于所有存在黏液纤毛功能受损或咳嗽机制损伤的患者，以及排出气道分泌物困难的患者。疾病的早期诊断以及ACT的尽早实施，结合抗感染、抗炎药物的使用，可以减少慢性肺疾病的发病率和死亡率。目前，用于增加气道清除能力、改善气体交换、预防肺不张和肺部感染的干预方法很多，应根据患者的具体情况选择最适合的气道清理技术或装置（见表1）。常用的气道廓清技术？
[*]呼吸技术（BreathingTechniques）：
[*]自主呼吸循环技术（ActiveCycle of Breathing Techniques, ACBT）：包括呼吸控制（Breathing Control,BC，或称放松呼吸，潮气呼吸，做法：患者肩和上胸部放松，以自己的节律和深度放松地呼吸）、胸廓扩张技术（Thoracic Expiratory Exercises, TEE，指深呼吸，强调吸气后保持3-5S，再安静、放松的呼吸，起到松动分泌物作用，也用于预防肺不张），和用力呼气技术（Forced Expiration Technique, FET，1到2个Huffing结合几次的呼吸控制，Huffing有助于外周气道内分泌物的松动和清除，当分泌物进入大气道再通过哈气或咳嗽将痰液排出）的交替循环。根据患者的情况灵活选择ACBT的组合。Huffing清除气道分泌物的机理包括等压点原理和黏液粘弹性的剪切力依赖性特性。
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[*]自主引流（AutogenicDrainage, AD）：在不同肺容积位进行呼吸，以利于分泌物的排出，目的是增大呼气流速。在低肺容积位松动更外周的分泌物，潮气容积位聚集分泌物于中心气道，高肺容积位使呼出气流达到最大，并帮助分泌物从中心气道排出，或者通过咳嗽动作排出。
[*]舌咽呼吸（GlossopharyngealBreathing, GPB）：由唇、舌、软腭、咽和喉构成的一连贯动作，喉扮演一个阀门的角色，将空气保持在胸腔内，口打开以准备下一次空气的吞入。GPB适用于吸气肌无力或瘫痪引起肺活量下降，或不能进行有效咳嗽的患者。
[*]手动技术（Manual Techniques）：
[*]体位引流（Postural Drainage, PD）：利用重力作用帮助分泌物从外周气道移动到大气道（有利于分泌物排出的气道）。3-15min可以忍受的范围，饭后1.5-2h进行，预先有低血氧的患者记录指脉氧。19世纪60年代，体位引流结合拍背是胸科物理治疗中的金标准治疗方法。
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[*]拍背、叩击和振动（Clapping,Percussion, Vibration）：拍背和叩击是用杯状手给胸壁一个外在作用力，使分泌物从支气管壁松动。振动是指双手重叠放置于外胸壁，靠肩部和手臂肌肉用力，在呼气的同时进行振动，帮助分泌物排出。此方法在神经肌肉受损、瘫痪、认知障碍的患者中也适用。短时间的拍背（如低于30S）结合胸廓扩张技术可以减少拍背中血氧饱和度下降的发生。
[*]机械装置（MechanicalDevices）
[*]呼气正压（PositiveExpiratory Pressure, PEP）：PEP装置由一个面罩（或咬口）和一个连接呼气阻力器的单向活瓣组成。一个压力计用于测量压力。潮气呼吸，轻微的主动呼气通过一个阻力器在呼气中段产生10-500pxH2O的压力以维持气道开放，肺容积的增加使得气体绕到引起小气道阻塞的分泌物之后，以协助这些分泌物的移出。可用于认知功能受损（只需要很少的注意力集中）和气管软化症（呼气过程中维持气道的开放）的患者。
[*]震荡呼气正压（OscillatoryPositive Expiratory Pressure, OPEP）：OPEP治疗装置是用一种机械的方式打断气流，和一个呼气阻力器在潮气呼吸的呼气段产生一个震荡气流。震荡气流可以降低黏液的黏弹性，更有利于黏液的排出。
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[*]高频胸壁压迫（High FrequencyChest Wall Compression, HFCWC）：一个可充气的背心用于给外胸壁提供高频和小容量的呼气脉冲。短而快速的呼气脉冲（频率为2-25Hz）会产生一个经呼吸道的负压，以松动、聚集和利于气道分泌物的排出。
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[*]肺内叩击通气（IntrapulmonaryPercussive Ventilation, IPV）：吸气时，注入短而快速的脉冲气流，进入开放的气道以产生一个经呼吸道的正压，依赖于胸壁的弹性回缩力引起被动呼气。这种方法有利于增加纤毛的清理能力。
[*]机械辅助咳嗽（MechanicalCough Assist, MCA）：吸气时提供正压使潮气量有轻微的增加，接着给予负压以排出气道分泌物。经典的做法是，5个正压（吸气）、负压（呼气）呼吸循环接着一段时间的正常呼吸或20-30秒的通气，以避免过度通气。这个过程一直重复，直到没有其余痰液排出时停止。
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总结ACT在近几十年内都被认为是预防和治疗肺部疾病及呼吸神经功能障碍的最基础治疗方法之一，但是临床上治疗师常用到的治疗方法多属于传统的胸科物理治疗方法，如拍背、体位引流，对于现代化的方法如主动循环呼吸技术、自发引流、PEP、OPEP等却应用得很少，首要原因可能是相关知识普及不足，所以借此向同行们打开胸科康复治疗的大门，尽量使未来的胸科康复方法多样化，治疗效果最大化。
参考资料：
[*]VolskoTA. Airway clearance therapy: finding the evidence. Respir Care. 2013; 58(10): 1669-78.
[*]PryorJA. Physiotherapy for airway clearance in adults. Eur Respir J.1999;14(6):1418-1424.
[*]JenniferA Pryor, S Ammani Prasad（原著），喻鹏铭，车国卫（主译）. 成人和儿童呼吸与心脏问题的物理治疗（第4版）. 北京: 北京大学医学出版社, 2011, 124-141.
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