脑瘫患儿的言语疗法
一、 概述 语言和言语是人类交流信息的重要工具，二者密不可分。语言（Language）侧重指人类社会中约定俗成的符号体系，它是以文字形状和语音为要素，以词汇为基本单位，以语法为规律而构成的结构体系；言语（speech）则主要指人类运用语言结构体系以知识、思想、感情等信息予以表达和接收的过程。言语（口语）是表达信息的主要形式，但信息的表达还可借助文字、手势、姿势、表情等形式进行。 言语疗法又称言语矫治或言语再学习，是指言语功能障碍者，有针对性地进行系统训练，以改善其交流能力的康复治疗技术之一。具体是指远用医学的、教育的以及心理的措施与方法，对言语障碍的患儿提供适合的言语训练，促进其最大限度的恢复听（含听声音与理解衣词意）、说、读、写能力。二、 基本原理1、最大限度的降低致残原因的影响：首先找出语言障碍的原因，并采取有效的控制措施，然后再进行语言治疗。如发现患儿有听力、视力障碍，就在为其配合适宜的助听器和眼镜2、确定行为目标，制定系统的训练方案：由于每个患儿的言语障碍程度不同、潜在能力不同、因此治疗师确定的行为目标和制定的训练方案也应强调个体化，不能强求一致。3、采用多种治疗方法：语言治疗的方法有多种，治疗师应根据每个患儿的具体情况，有选择地变换治疗方法，避免长期使用一种固定的治疗方法。4、强调正确发音，使用规范语言：训练时要求患儿发音正确，但由于患儿残疾的限制，不能过高要求准确率，能达到80%准确尚可。语言应规范，语法力求正确，以便于周围的理解。5、语言训练必须结合实际，具有实用性：由于患儿学习语言所需要的语言刺激主要来源于周围人，因此，语言训练应该使用地方语。6、用简捷的方法进行言语治疗：在训练患儿发音时，最简捷的方法是示范与模仿。如示范用模仿不能奏效，可采用口头提示，因单纯口头提示往往不能使患儿掌握发音要领和正确控制发音部位。7、个别教练与集体训练相结合：对于语音阶段的训练宜一对一个别教练为主，对于高级阶段可采用个别教练与集体训练结合的形式。8、提倡早期治疗：对于语言治疗要力争在6岁语言关健期前进行。9、家庭成员参与：治疗师要对患儿的家长、兄弟姐妹，甚至邻里进行必要的指导，使他们了解患儿的残疾情况，懂得如何在家庭中配合训练。三、 特点1、评定准确 针对性强 2、难易适度 循序渐进3、重点突出 综合训练4、增强信心 积极参与5、形式多样 长期坚持四、 基本手技 语言训练的目的是为了提高患儿的语言表达能力和理解能力，恢复患儿的语言交流能力，根据语言障碍的原因训练如下：1、构音障碍的训练治疗构音障碍又称运动性构音障碍，指与发音语言有关的呼吸器官、喉头、口腔、下颌、舌、口唇等功能障碍，所以语言障碍的治疗就应该先是运动性构音障碍的训练，具体方法如下：（1）放松疗法：因患儿想要说话时，往往由于肌肉的紧张而引起发音难，手足徐动型的脑瘫患儿表现最明显，放松疗法的目的就是降低与语言有关肌肉的紧张性。消除全身过度紧张状态，使不随意肌松弛，利于呼吸与发音。1）头颈肩部放松：头下垂再缓慢后伸使头部肌肉放松。转颈：顺时针与逆时针颈使肌肉放松。上下唇紧闭与张开，上下颌左右移动。耸肩10次，使颈部肌肉放松。2）上肢放松：双臂向前水平伸直。3）躯干肌放松：做收腹向前水平伸直。（2）呼吸训练1）安静呼吸速度异常，节律异常的训练：a)让患儿仰卧位，两上臂在胸前交叉，语言治疗师将手放到患儿双上臂的上面，根据患儿正常发育年龄给予适当的速度和力度压迫其胸部。B)对于年龄偏小患儿，会拒绝用一定的姿势持续训练，语言治疗师可以采取与患儿一起玩的形式。从患儿的背面顺应患儿的自然姿势用两手放在患儿的肋骨上用一定的速度压迫肋骨（可以坐位、可是趴在地上的姿位）2）胸腹部呼吸不协调的改善训练：在呼气或发声的同时，治疗师用双手压迫胸廓。或者个别情况下，可以有胸肋弓处用腹带系住，限制胸部运动，从而促进腹部的运动。另外这种方法还可以预防胸廓异常扩张的呼吸类型的发生，龙其在幼儿期骨骼发育未成熟阶段，经常在肋弓处系腹带效果很好。3）进行深呼吸及吸气的控制训练：a)将口鼻同时堵住，屏住呼吸，在一定时间后急速放开，从而促进深呼吸。B)让患儿取仰卧位，膝关节和髋关节同时屈曲，用大腿的一前部压迫腹部，然后迅速伸展下肢，使腹部的压迫迅速解除，从而促进深患得呼吸。C)对有一定理解能力年龄偏大的患儿，可以给予口头指示“深吸一口气，然后再慢慢的呼出去”还可以与语言治疗师一起模仿。D)可以用吹口琴、吸管、吹肥皂光、泡来进行训练4）口鼻呼吸分离：a)堵住患儿的鼻子，令其用口呼吸，然后用堵住患儿口，令其用鼻呼吸，反复训练。B)用吹、吸来进行训练5）促进发音及发音持续训练：促进患儿在深呼吸或吸气后呼气的同时发音。在训练期间，治疗师有意识地设定一定的游戏场面，促进患儿进行声音模仿。在进行上述训练时，要采取抑制异常姿势反射措施后进行，另外在训练过程中如出现肌张力增高，应停止训练，降低肌张力后再进行训练。训练时间为20-30 min为宜。每日坚持进行。（2）构音训练：参与构音运动肌群量很多，由于各肌群协调运动障碍的表现各不相同。因此患儿的构音障碍个体差异很大。1）基础性的训练①改善下颌及口唇的控制：下颌控制不良口唇就难以闭合，这就是脑瘫患儿经常流涎的原因，以致无法构音。改善下颌及口唇控制的方法。A、控制口唇闭合的方法：a、用冰块对口唇及舌进行刺激。b、用刷子快速的进行刺激，刷的部位是口周、口唇、下颌内侧。c、下颌过度向下张开时，还可以用手拍打下颌中央部位颞颌关节附近的皮肤，这不仅能促进口唇的闭合，还可以防止下颌突伸。d、诱发下颌反射，促进下颌上抬，口唇闭合。e、利用吸管、让患儿作回吸的动作。f、练习利用口唇将放在小勺上的食物摄入口中，也可以起到口唇控制的作用，可以通过变换食物种类加强训练难度。g、做吹乒乓球、吹羽毛、吹泡泡糖训练。通过以上训练如果患儿可一时性的口唇闭合，治疗师应及时地对其进行视觉反馈，如利用镜子等，这是非常重要的。B、颌抬高a、尽可能的张大嘴，使下颌下降，然后再闭合。缓慢重复5次，休息。住后加快速度，但需保持上下颌最大运动范围。b、下颌前伸，缓慢地由一侧向另一侧移动。重复5次，休息。C、闭合、唇角外展。a、双唇尽可能向前撅起（发u音）然后尽可能向后收拢（发I音）重复3-5次，休息。逐渐增加交替运动的速度，保持最的运动大范围。b、一侧嘴收拢，维持动作3S，然后休息，重复3-5次。c、双唇闭紧，夹住压舌板，增加唇闭合的力量。治疗师可向外拉压舌板，患儿闭唇防止压舌板拉出。d、鼓腮数秒，然后突然排气，有利于发爆破音，患儿也可在鼓腮时用手指挤压双颊。 ②舌运动训练：包括舌的前伸和后缩，舌上举舐上腭，向后卷舌，以及舌的两侧性运动。一般可分为三个阶段进行第一阶段：舌与口唇的协调阶段，利用咀嚼运动，吸吮动作，使舌与口唇动作协调。增加舌的搅拌动作。第二阶段：舌向前伸阶段，使患儿口张开，用食物或玩具或小勺放在口唇前方，使患儿出现伸出舐物的动作，并能自行控制。第三阶段：舌向前、后、左、右动作阶段，可用小玩具拴上线放在口腔内，患儿则出现用舌搅动，向前、后、左、右的动作，或用糖果引诱，患儿出现伸舌舐糖的动作。此外还可用压舌板压舌尖，使患儿舌尖用力上抬等，对舌的运动都有促进作用。③促进协调运动：促进构音器官的协调运动，从发育构音能力的角度来进行是非常重要的具体方法如下：a、唇音：（p\b\f\w）舌齿音（t\d）软腭音（k\g）等,分别连续进行训练。习惯后逐渐加快速度以增加难度。b、双音节连结发音，如（aba-aba-aba）(bata-bata-bata)等进行练习。④促进软腭的抬高：构音障碍常见的共鸣异常有鼻音过重，这是由于软腭运动无力或软腭的运动不协调。以及运动速度和范围减退。a、用力叹气可促进软腭抬高。b、重得发“a”音，每次发音之后有3-5S的休息。c、重复发爆破音和开元音“pa、da”；重复发摩擦音屯元音“ si、shu”重复发鼻音与元音“ma ni”。d、用细毛刷等物直接刺激软腭。e、如果是软腭轻瘫，用冰块快速擦软腭，数秒后休息，可增加肌张力。f、在刺激后立即发元音，同时想象软腭抬高，然后鼻音与唇音交替发，作为对照。g、在发元音时，将镜子、手指或放在鼻孔下，观察是否漏气。⑤交替运动的促进：发音器官的运动速度对发音的准确性和语言的可理解度起重要的作用。交替运动主要是唇舌的运动，是早期发音训练的主要部分。在进行交替运动的开始，不发音，只做发音动作，以后再练习发音。a、颌的交替运动做张开闭嘴动作。b、唇的交替运动需唇前撅，然后回缩。c、舌的交替运动包括：舌伸出缩回、舌尖于口腔内抬高降低、舌由一侧嘴角向另一侧移动。d、尽快重得动作，随后发音：u-Ida-ta ga-kaba-paka-lala-kate-ke ke-tap-t-k b-d-g⑥改善口腔的知觉：正常小儿常常把物品放在口腔内，通过口腔能感觉物体的形状和特点，而脑瘫患儿由于运动功能障碍，不能辨别口内物体的形状，所发要改善口腔的感觉，常用产同的形状、不同硬度的物体放在口腔内进行刺激，使之获得感觉的经验，治疗师常用洗净的手指在患儿口腔内时行不同部位的按摩，这对于协调口唇、舌、；软腭的动作十分有利，对的育也会起到积极的作用。2）构音训练：构音训练是按照构音检查的结果对患儿进行正确的构音训练。最好是利用现在所能发出的音进行。先由构音容易的音开始（双唇音）然后向较难的音（软腭音、齿音、舌齿音）方向进行。治疗师利用手指或压舌板对患儿的构音器官进行被动活动，对患儿进行触觉、视觉、听觉的联合刺激以协助其构音运动。使患儿为过到发出的目的进行各种各样的构音尝试，同时也需要各种种样的反馈。①发音训练：首先发双唇音p、b、m，以双唇音时，患儿可通过视觉、听觉，听觉训练发出的音，用眼睛看着治疗师发出的口形，反复模仿，在训练中不断鼓励练习口唇的张开闭合动作，每秒3-5次以上，如果达不到要求时，语言训练师可用手指帮助患儿闭合口唇，帮助发音。其次要进行软腭音k、g、h的训练，要求舌头不触及上腭，进行发音训练，患儿可采用仰卧位，两脚向胸部屈曲，稍后仰卧或者坐在有靠背的椅子上，头稍后仰，躯干稍后倾，治疗师可用手指腹轻压舌根或舌板限制舌头触及上腭或用手指轻压下颌处（相当于舌根部）同时鼓励患儿发音，当手指或压舌板拿出时则发出k、g、h音。最后进行齿音、舌齿音t、d、n、s、训练时患儿的姿势非常重要，可以采用仰卧位，四肢伸展，治疗师托起患儿的头部，略前屈；或患儿取俯位，双肘支撑，使头部前屈或头与躯干呈一条直线；或患儿取坐位，两手支撑躯干，头略前屈。总之不论取哪种姿势，都必须使头前屈，头前屈时才能使下颌受到由下至上的压迫使下颌被动地上推，训练师发音的同时要患儿模仿，或用手指固定舌，然后发音训练。当呼气经过鼻腔时的出n音。发音训练从双唇音开始，即p、b、m，再与元音结合，形成pa、ba、ma，最后是元音、辅音、元音结合形成apa aba ama等，逐渐过渡到单词与句子或短文。②持续发音：构间训练时吸一口气，尽可能延长发音时间，由单个元音过渡到2-3个元音，逐渐增加，反复练习，持续发音。在训练时要求患儿做鼓腮、吹气、吸入、呼出的动作，对发音很有帮助。③做克服鼻音的训练：脑瘫患儿由于软腭运动减弱，发音时咽腭部不能闭合，将非鼻音发成鼻音，这种鼻音化的构音的清晰度而难以听清楚，影响语言的交流。所以对脑瘫患儿进行语言训练时必须做克服鼻音化的训练。方法是引导气流通过口腔，如吹笛子、吹蜡烛、吹小嗽叭，或训练患儿用力发“啊”音或发“卡”音，这样可促进；软腭肌收缩和上举，增强软腭肌张力及运动机能，促进咽腭部正常闭合，克服鼻音。④训练患儿控制音量、音调与韵律：脑瘫患儿由于运动性构音障碍，发音的音量小、音调低，没有重音变化，缺少抑扬顿挫的变化，所以要训练患儿控制音量度，变换音量，如由小变大，由大变小，一大一小交替进行，扩大音调范围，从低、中、高三种不同的音调进行训练，为培养一定的韵律感，可用节拍器配合调节发音的韵律。 22、语言发育迟缓的治疗（1）游戏疗法语言发育迟缓的患儿的语言训练，适当地加入游戏能使训练更容易进行。但是加入的游戏内容及比例要根据发育阶段及行为特征的差异而不同。语言尚未掌握阶段（0-2岁）：此时期的训练目的目标是形成事物、事物状态的一些基本概念，以促进儿童语言向符号发展以及促进儿童语言目标交流为主。此时期可以通过游戏而达到训练目的，此阶段的儿童对外界的反应能力尚未形成，因此大部份儿童在此时期的游戏中必须在协助下逐步进行提高。此阶段的语言治疗与游戏是无法分隔开的。语言获得阶段（2岁以后）：语言训练逐步步入正视，在此阶段的游戏，让儿童不受限制的自由游戏，在游戏中观察儿童的兴趣及游戏的方式以作为今后修订训练的参考。高阶段语言获得时期（4-5岁）：语言训练时游戏的比例逐渐减少，但游戏仍是不可忽视的，多让患儿参加一些集体游戏或与他人进行交流，以便将重返社会。（2）手势符号的训练1）手势符号的种类①、 状态依存手势符号：是在特定环境中使用的，在分别的情况下伸手挥一挥表示“再见”。张开两手表示“抱抱”等。这种手势符号离不开特定环境及人物，否则将失去交流的意义。②、 表示事物的手势符号：比状态依存手势符号的抽象度又高一筹。这是表示事物的手势符号，例如用手拍一下头表示帽子，用手指在口腔外面做刷牙状表示“牙刷”等。此类手势符号较模糊，既可以说是表示事物，还可以引申其符号意义。③、 表示动作的手势符号：例如把手合在一起放在脸的一侧做“睡觉”状，表示“要睡觉或已经睡觉了”。④、 表示相对关系的手势符号：这是用手势表示“上”“下”“左”“右”用表情加手势表示“热、冷”等。2）手势符号训练方法① 状况依存手势符号的训练：训练手势符号时，应先训练状况依存的手势符号，主要在日常生活场面及训练时的游戏场面中进行促进，例如：要带患儿出去玩时，必须让其看着“再见”的手势，然后令其模仿，从手势模仿中渐渐进入到自发产生的阶段，如果手势模仿不可能的情况下，可以进行适当的协助，渐渐地减少。此阶段的训练生重要在于培养患儿能够注意手势符号的存在。② 表示事物手势符号训练：此训练方法适合于训练尚未掌握语言符号的患儿，进行选择性课题的同时进行手势符号训练，力求手势符号指示内容相结合，开始要利手一定的道具（如玩具娃娃、镶嵌板母板等）进行选择，渐渐过渡到单纯用手势符号进行选择，从而促进对手势符号的理解。 3）利用手势符号进行动词及短句训练① 在日常生活场面中，要根据患儿当时的行为要求，训练师在给予语言刺激的同时给予一定的手势符号，并让患儿也模仿手势符号。渐渐将此行动固定下赤作为此行为及要求的手势符号。手势符号要选用简单易行的动作及表情，将学会的手势符号运用在每日的日常生活中，予以强化。② 训练患儿用手势符号表示事物及实际状况地对应关系：根据事物的特性用手势符号为媒介将其进行分类，将具有各种颜色、形状的物品归类同一范畴，反复可以促进大部分患儿的概念形成。还可以用来做促进记忆的训练③ 在进一步训练语言及文字语言表达前，在组句训练时，用手势符号为媒介将句的词序予以固定化。重度患儿，语言符号掌握困难时，可以让患儿掌握与语言符号及手指相对应的手语、手指文字或根据患儿的运动条件进行某种程度的手势符号等。④ 手势符号训练时的注意事项：要注意患儿对训练者的手势是否真正注意、真正关心以及是否模仿手势符号；患儿对手势符号的模仿是否是机械模仿，与指示事物是否能够对应。 （3）语言符号——词汇的扩大：语言符号的表达是以这一阶段声音符号的理解为前提的，与以前阶段最大的区别是，前阶段是通过做动作来协助理解事物的名称，而这一阶段是训练师只用发出的声音符号就使孩子做出反应。此阶段符号形式——指示内容关系的获得，可通过体态语言符号——幼儿语——老人语逐渐上升的步骤来进行。词汇的导入可以从日常生活中的、身边的事物和有兴趣的日常事物、动物、交通工具开始。为了初期的事物名称的词汇数目的增加，要扩大属于同一范畴的词汇，例如动物和食物等，以促进范畴的内部分化。以后导入动作语，下一个形容词（事物的属性、大小、颜色）的学习。在各种各样的名词和动词的扩大化后，再继续逐渐导入形容词、副词、方位词、介词、连词、助词等。训练材料的种类：首先采用的训练材料是从实物、图片等中进行适当的选择开始的、用符号形式时，要考虑到体态语符号、幼儿语符号、成人语符号，然后从中选择出适当的符号来应用。单词学习必须以概念的学习为基础，没有一定的概念的形成，就不能马上学习单词的理解和表达。名词初期的导入：对于未学习语言符号的患儿，导入事物的名称，建立事物的概念。以日常的接触机会多的、身边的命名常用的事和食物、动物的交通工具等，患儿儿十分感兴趣的事物的词汇为主。从早期导入已学会的体态语言符号的词汇开始后向语言符号方面过渡。使用常用范畴内的声音及形状不同的2-3类单词，每种3-4张呈示，让患儿选择，进行理解的训练。词汇的扩大：对于初期导入的名词已经理解患儿可以词汇扩大阶段的训练。首先有必要进行概念水平的分化。可把各种各样的狗、猫、象的玩具和照片进行分类练习，在此之上形成各个动物的概念的分化，然后进行单词的声音、形状的类似词的分化。动词：适于名词的词汇已扩大，且可以理解范畴词语的患儿。可与事物的符号并行进行，从体态语的幼儿词（咯嚓咯嚓、哗啦哗啦）和洗手等动词句的形式导入动词的训练。不能只用图片来学习。实际的简单的操作游戏也要一起使用。分为以下几个阶段：①操作；②操作的模仿；③体态语符号的理解；④语言符号的理解；⑤ 表达；⑥自发的表达。形容词的训练：适合于可理解事物的名称、多数动词患儿，分为以下几个阶段：①选择；②声音的理解；③表达；④自发表达（4）词句训练：由数个单词所组合的符号称为词句。适合于词句的组成因素的事物名称和动词可以理解的患儿。最初导入的句子是名词句和动词句。以什么句型进行学习的顺序因所教对象不现而不同。从句子组成因素获得情况来考虑，以对于人名获提比较容易的孩子可以从“所有者+事物”的“动作主+动作”等逐渐进行。另一方面对人际关系不好，人名理解困难的孩子，可以从不含人名的“动作+对象”和“颜色名+事物”等名称开始。训练方法：从实物、模型、镶嵌板、镶嵌图片、图片等中选用训练构成句子和儿童感兴趣的用具；语言的形式用声音语言、体态语、文字等；训练内容从对应的双词句、三词句和语言形式的构成、概念的形成进行。其次，选用与句子水平的语言形式相结合的图片进行理解训练，最后，促进语言符号和文字符号等的到达。（5）表达训练：学习发出信号的目的在于促进与意义相联结合的发出、并在与人交流中有机地使用。表达训练适应于能理解语言符号，发出信号困难或很少的患儿，语言发育迟缓的患儿几乎均符合。根据接受信号的阶段不同，发出信号的训练课题也不同，重要的是与接受信号水平相适应进行训练。基本上接受信号先行于发出信号，接受信号的建立是发出信号训练的前提。各阶段的训练原则：语言符号尚未学会水平的信号发出训练：训练的中心即是语言符号的信号接受课题。信号发出方面，从手势符号，尤其是从依赖于情景状态的手势符号要早期导入。然后，伴随事物名称的信号接受以成立，转移到表示事物的手势符号、语言符号的发出信号训练。语言符号水平：扩展理解事物名称的范围，再发展到动词、形容词等其他词汇中选择，进行训练。对于名称理解仅限于日常常见事物，尚未达到二词句阶段的患儿，最好优先进行接受信号课题的训练。词句：首先使信号接受阶段按二词句，三词句，词序的理解来使之提高，再加上获得与信号接受水平均数相适应的用语言发出信号为目标。在词汇（句词、动词、形容词、）水平增加发出信号的范围，导入词句的表达训练词句水平以上：由语言符号词句发出信号为目标，进而作为导入的提高综合语言能力的课题还有提高问答关系，文章说明，系列画的说明，图书的主要说明等以及文章的听理解。用语言发出信号困难的：与语言符号的接收信号相比，对发出信号明显落后的，应集中对发出信号方面进行训练，强化语言模式，以手势符号及文字符号等作为媒介，，被动协助口唇，或吹等相关运动的练习。
（作者：第三军医大学新桥医院儿科脑瘫康复中心）
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