周围神经病损的康复治疗及护理
周围神经(peripheral nerve )由神经节、神经丛、神经干、神经末梢组成，分为脊神经、脑神经、内脏神经。周围神经多为混合性神经，含有感觉纤维、运动纤维及自主神经纤维。 周围神经病损一般可分为周围神经损伤和神经病两大类。周围神经损伤是由于周围神经丛、神经干或其分支受外力作用而发生的损伤，如挤压伤、牵拉伤、挫伤、切割伤、火器伤、医源性损伤等，主要病理变化是损伤远端神经纤维发生瓦勒变性；神经病是指周围神经的某些部位由于炎症、重度、缺血、营养缺乏、代谢障碍等引起的病变，旧称神经炎，轴突变性时期常见的一种病理改变，与瓦勒变性基本相似。 周围神经损伤按Seddon方法可分为： 1）神经失用(neurapraxia)：神经轴突和神经膜均完整，传导功能暂时丧失； 2）神经轴突断裂(axonotmesis)：神经外膜、神经束膜、神经内膜和施万细胞完整，神经轴突部分或完全断裂，出现瓦勒变性，运动和感觉功能部分或完全丧失； 3）神经断裂(neurotmesis)：指神经的连续性中断，导致运动和感觉功能完全丧失。神经失用多由挤压或药物损害引起，一般可在6个月内完全恢复。 神经轴突断裂多为挤压或牵拉伤所致，可自行恢复，但轴突需自损伤部位向远端再生，再生速度约为1-2mm/d，故需时较久。神经断裂多为严重拉伤或切割伤所致，必须手术修复，术后神经功能可恢复或恢复不完全。 在Seddon分类的基础上，Sunderland又将神经断裂再分为III、IV、V度。III度指神经内膜撕裂，而外层包绕的神经束膜仍完整，IV度指神经束膜撕裂，束膜撕裂会导致神经再生时运动及感觉纤维错位连接。V度则神经外膜也断裂。 常见的周围神经病损有臂丛神经损伤、桡神经损伤、正中神经损伤、尺神经损伤、坐骨神经损伤、腓总神经损伤、胫神经损伤等。 【诊断要点】 1、临床表现 （1）运动功能障碍：主要表现为受损神经支配区肌肉主动运动消失，呈弛缓性瘫痪、肌张力降低或消失，肌肉萎缩，关节功能活动障碍及某些特有的临床表现，如桡神经损伤的垂腕、尺神经损伤的爪形手。 （2）感觉功能障碍：由于传入纤维受损，表现出感觉迟钝或感觉过敏、疼痛、温度觉、触觉、认知觉、本体觉的减退或消失，还可能有感觉异常。 （3）关节功能障碍：周围神经损伤后关节周围肌肉的瘫痪和或无力导致关节无力和不稳，水肿和废用导致关节囊和韧带的无力，使关节产生过度活动，关节退变，继之又使关节更易脱位，损伤关节表面，破坏关节的完整性。由于负重关节的异常生物力学与拮抗肌的反向牵拉，进而导致关节畸形。 （4）反射障碍：深浅反射均减弱或消失。 （5）自主神经功能障碍：受损神经支配区的皮肤早期血管扩张而温度升高，皮肤光润、发红或发绀；后期因血管收缩而温度减低，皮肤苍白、萎缩、发亮、变薄，汗腺停止分泌，皮肤干燥、指（趾）甲粗糙脆裂等。 2、康复评定 （一）运动功能评定 1肌力评定 肌力评定极为重要，尤其在决定肌腱移位重建术时，一般移位肌腱肌力要4级以上。 2关节活动范围测定 关节活动功能的保持是确保神经再生后功能恢复的重要基础，无论是手术还是非手术治疗的任何阶段都应仔细了解记录关节活动度、活动受限程度和异常的代偿方式，以利于制定恰当治疗方案和保护措施。 3患肢外观及周径的测量 肌肉有无肿胀或萎缩、肢体有无畸形、步态和姿势有无异常；测量患肢周径。 4运动功能恢复等级评定 分为六级 运动功能恢复等级评定标准 恢复等级 评定标准 0级（M0） 肌肉无收缩 1级 (M1) 近端肌肉可见收缩 2级 (M2) 近端肌肉均可见收缩 3级 (M3) 所有重要肌肉能抗阻力收缩 4级 (M4) 能进行所有运动，包括独立的或协调的 5级 (M5) 完全正常 （二）感觉功能恢复等级评定 分为六级 感觉功能恢复等级评定标准 恢复等级 评定标准 0级（S0） 感觉无恢复 1级（S1） 支配区皮肤深感觉恢复 2级（S2） 支配区浅感觉和触觉部分恢复 3级（S3） 皮肤痛觉和触觉恢复，且感觉过敏消失 4级（S4） 感觉达到S3水平外，二点辨别觉部分恢复 5级（S5） 完全恢复 （三）反射检查 反射检查需患儿充分合作，并进行双侧对比检查，采用的反射有肱二头肌发生能和、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝反射、踝反射等。 （四）自主神经检查 常用发汗试验。 （五）日常生活活动能力评定 （六）电诊断检查 对周围神经病损，电诊断检查具有重要意义， 具有诊断和功能评定的价值，常用方法有： （1）直流感应电测定 应用间断直流电和感应电刺激神经、肌肉，根据阈值的变化和肌肉收缩状况来判断神经肌肉的功能状态，通常在神经损伤后15-20日即可获得阳性结果。 （2）强度-时间曲线 是一种神经肌肉兴奋性的电诊断方法，通常在神经受损3日后即可获得阳性结果。通过时值测定和曲线描记判断肌肉为完全失神经支配、部分失神经支配及正常神经支配，并可反映神经有否再生。 （3）肌电图检查 对周围神经病损具有重要的评定价值，可判断失神经的范围与程度以及神经再生的情况。由于神经损伤后的变性、坏死需要经过一定时间，失神经表现伤后3周左右才出现，故最好在伤后3周进行肌电图检查。 （4）神经传导速度的测定 对周围神经病损是最为有用的。可以确定传导速度、动作电位幅度和末梢潜伏时。既可以用于感觉神经也可用于运动神经的功能评定，以及确定受损部位。在正常情况下，四肢周围神经的传导速度一般为40-70米/秒。神经损伤时，传导速度减慢。 （七）影像学检查 使用磁共振检查来评估在各种周围神经损伤中肌肉的信号特征，发现在轴索损伤或完全断裂时STIR信号增加，这种肌肉失神经支配的信号改变可早至损伤后4日，比肌电图敏感，而一旦肌肉再支配后，信号可恢复正常，而对神经失用性，由于没有轴索丧失，则信号不变，尽管与肌电图一样不能明确区别轴索断裂与神经断裂，但由于它的非损伤性和敏感性，仍有助于临床早期诊断和制定合适的治疗方案。 【鉴别诊断】 骨折、脱位：多为急性损伤，可出现运动障碍，表现为运动减少、运动时疼痛，局部触诊可扪及骨性隆起或局部空虚，一般不会出现肌张力、肌力的改变，通过X线检查等可明确诊断及鉴别。【治疗】 康复治疗的目的，早期是防治各种并发症（炎症、水肿等）；晚期是促进受损神经再生，以促进运动功能和感觉功能的恢复，防止肢体发生挛缩畸形，最终改善患儿的日常生活和工作能力，提高生活质量。康复治疗应早期介入，介入越早，效果越好。治疗时根据病情的不同时期进行有针对性的处理。 （一）早期 早期一般为发病后5-10天。首先要针对致病因素去除病因，减少对神经的损害，预防关节挛缩的发生，为神经再生做好准备。具体措施如下： 1、受累肢体各关节功能位的保持 周围神经损伤后，常易发生关节挛缩畸形，故早期应用矫形器将关节固定于功能位，如垂腕时将腕关节固定于背伸20-30°功能位，垂足时将踝关节固定于90°功能位等。动力性矫形器可提供或帮助瘫痪肢体完成某些功能性活动。下肢的某些矫形器还有承重作用。 2、受累肢体各关节的主动被动运动 由于肿胀、疼痛、不良肢位、肌力不平衡等因素，周围神经损伤后常易出现关节挛缩和畸形，故受累肢体各关节早期应做全范围各轴向的被动运动，每天至少1-2次，以保持受累关节正常活动范围。若受损程度较轻，则进行主动运动。 3、受累肢体出现肿胀的处理 可采用抬高患肢、弹力绷带包扎、做轻柔的向心性按摩与受累肢体的被动活动、冰敷等措施。水肿与病损后血液循环障碍、组织液渗出增多有关。 4、物理因子的应用 早期应用超短波、微波、红外线等温热疗法，既有利于改善局部血液循环，促进水肿、炎症吸收，又有利于促进神经再生。有条件时可用水疗。 5、受累部位的保护 由于受累肢体的感觉丧失，易继发外伤，应注意对受累部位的保护，如戴手套、穿袜等。如出现外伤，选择适当的物理因子进行物理因子治疗，如紫外线，促进伤口早期愈合。 （二）恢复期 早期炎症水肿消退后，即进入恢复期，早期的治疗措施仍可有选择地继续使用。此期的重点是促进神经再生、保持肌肉质量、增强肌力和促进感觉功能恢复。 1、神经肌肉电刺激疗法 周围神经病损后，肌肉瘫痪，可采用神经肌肉电刺激疗法以保持肌肉质量，迎接神经再支配。失神经支配后头一个月，肌萎缩最快，宜及早进行神经肌肉电刺激，失神经后数月仍有必要使用神经肌肉电刺激治疗。通常选用三角形电流进行电刺激。此外，还可选用直流电、调制中频、温热等进行治疗。 2、肌力训练 受累神经支配肌肉肌力为0-1级时，进行被动运动、肌电生物反馈等治疗；受累神经支配肌肉肌力为2-3级时，进行助力运动、主动运动及器械性运动，但应注意运动量不宜过大，以免肌肉疲劳。随着肌力的增强，逐渐减少助力；受累神经肌肉肌力为3+~4级时，可进行抗阻练习，以争取肌力的最大恢复。同时进行速度、耐力、灵敏度、协调性与平衡性的专门训练。 3、日常生活活动训练 在进行肌力训练时应注意结合功能性活动和日常生活活动性训练，如上肢练习洗脸、梳头、穿衣、伸手取物等动作；下肢练习踏自行车、踢球动作等。治疗中不断增加训练的难度和时间，以增强身体的灵活性和耐力。 4、作业治疗 根据功能障碍的部位和程度、肌力及耐力的检测结果，进行有关的作业治疗。上肢周围神经损伤患者可以进行木工、编织、泥塑、打字、修配仪器、套圈、拧螺丝等操作，下肢周围神经损伤患者可踏自行车、缝纫机等练习。 5、感觉训练 先进行触觉训练，选用软物（如橡皮擦）摩擦手指掌侧皮肤，然后是振动觉训练。后期训练涉及对多种物体大小、形状、质地和材料的鉴别，可将一系列不同大小、不同形状、不同质地、不同材料制成的物体放在布袋中让患儿用手触摸辨认，如钥匙、螺钉、回形针、扣子、硬币、橡皮块等。训练原则是由大物体到小物体，由简单物体到复杂物体，由粗糙质地到纤细质地，由单一类物体到混合物体。 6、促进神经再生 可选用神经生长因子、维生素B族等药物以及超短波、微波、红外线灯物理因子，有利于损伤神经的再生。 7、手术治疗 对保守治疗无效而又有手术指征的周围神经损伤患儿应及时进行手术治疗，如神经探查术、神经松解术、神经移植术、神经缝合术等。 【护理】 1、病情观察 观察患肢活动情况及对疼痛、温度等刺激的感知度；观察患肢肌力及肌张力的改变，注意有无肌肉萎缩。 2、一般护理 按小儿康复一般护理常规护理；保证患儿充足的休息、睡眠与营养。 3、专科护理 督促和协助患儿进行床上被动运动和肌肉按摩；指导感知觉功能训练，选择不同的质地（旧毛巾、丝绸）、不同温服（凉水、冰块、温水）的物品分别刺激健侧及对应的患侧皮肤；定期测量患肢的大小，以了解患肢治疗恢复情况；在日常生活活动中多使用患肢，以促进康复。 【健康教育】 1、指导家庭康复训练项目，告知坚持家庭训练的必要性和重要性。 2、注意保护患肢，防止再损伤，家庭护理特别注意防止灼伤及刺伤。 3、按医嘱定期复诊。
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