气管切开术后的物理治疗
气管切开术后的物理治疗(曾德铭，中南大学湘雅医院康复科） 1、 什么是气管切开术？ 气管切开术（tracheotomy），是一种切开颈段气管前壁，插入气管套管，并通过气管套管呼吸的急救手术。http://i2.tietuku.com/570ecf3f4575014ds.pnghttp://i2.tietuku.com/0b6aff8b122f5a5ds.png 1.1套管介绍 常见的套管分为金属套管、塑料套管和硅胶套管三种。套管的选择根据年龄、性别和需要选用。http://i2.tietuku.com/4616879ea9650448s.png 金属套管http://i2.tietuku.com/ebd1027825f518bes.png
塑料套管
http://i2.tietuku.com/e4a6addac9343699s.png 硅胶套管1.2手术方式http://i2.tietuku.com/5c6511c45cb0807es.png
手术的操作步骤：①切开 ②分离颈前带状肌③暴露气管 ④切开气管 ⑤插入气管套管 ⑥固定套管⑦缝合切口 1.3术后气道内http://i2.tietuku.com/53256be09e738b9ds.png
术后的气道内情况如图所示，套管将置于气道内，占据了气道的大部分空间，呼吸时气流将大部分经由气管套管进出肺。 2、 为什么要进行气管切开？ ★喉阻塞 3-4度喉阻塞 ★下呼吸道分泌物潴留、阻塞 如昏迷、颅脑病变等 ★某些手术的前置手术 如口腔、咽、喉部手术 ★长时间需使用呼吸机辅助呼吸 3、 气管切开术后引起的问题
早期①窒息或呼吸骤停
②出血
③手术损伤临近的食管、喉返神经、胸膜顶
④气胸、纵膈气肿
⑤环状软骨损伤
中期①气管、支气管炎
②血管腐蚀和大出血
③高碳酸血症
④肺部感染及肺不张
⑤气管套管脱出
⑥气管套管阻塞
⑦皮下气肿
⑧吸入性肺炎和肺脓肿
后期①顽固性气管皮肤瘘管
②喉或气管狭窄
③气管肉芽组织过长
④气管软化
⑤拔管困难
⑥气管食管瘘
⑦气管切开伤口瘢痕高起或挛缩
病人进行气管切开后，无论早期、中期还是后期，都会引起非常多的问题，其中：高碳酸血症、肺部感染、肺不张及拔管困难，是与我们物理治疗相关，也是能通过物理治疗解决的问题。 4、 拔管 经治疗，呼吸道阻塞症状解除，呼吸恢复正常，可考虑拔管。拔管前先堵管24~48小时，即在活动及睡眠时呼吸平稳，方可拔管。 拔管指南
拔管指征拔管禁忌症
撤掉气管切开的最初指征肿瘤
出现规律的自主呼吸且RR＜30次/分上呼吸道水肿
充足氧饱和度时吸入氧浓度＜35%咳嗽或咽反射缺如或不足
剧烈咳嗽-利于清理气管切开导管的顶部持续性吞咽困难和气道抵抗力差
呼吸音清晰清除分泌物能力降低
营养充足呼吸频率快＞30次/分
语言治疗师评定病人的吞咽能力并能吞吐唾液
5、 问题解析与治疗策略 ★高碳酸血症：主要表现为PaO2＜60mmHg且PaCO2＞50mmHg ★肺部感染：主要表现为咳嗽、痰量增多 ★肺不张：气道阻塞，呼气气流降低和无效咳嗽都可能引起肺不张 ★拔管困难：即因为某些特定原因导致无法拔除气管套管，如RR过快，咳嗽无力等。 5.1高碳酸血症 ①肺或胸廓顺应性降低、痰液多引起的气道阻力增加，导致通气不足 ②发热、外伤后新陈代谢加快，导致二氧化碳生成量增加 ③痰多、呼吸肌无力，导致肺活量降低，解剖死腔增大 总的来说，顺应性下降、痰液量增多及呼吸肌功能障碍导致或加重了高碳酸血症，因此，改善顺应性、促进痰液排出、增强呼吸肌肌力，是我们在改善高碳酸血症上主要的物理治疗策略。 治疗策略一：改善顺应性→胸廓松动术、呼吸操训练http://i2.tietuku.com/e25bb18ed9117fa1s.png 胸廓松动术http://i2.tietuku.com/7c9cdd9a4c38ace2s.png呼吸操治疗策略二： 促进痰液排出→有效的气道廓清技术 对于痰液增多的患者，气道廓清技术，可以有效地将肺部积聚的痰液排出体外。普通的胸部振动、叩拍也是有效的，而合理地运用主动循环呼吸技术、自主引流、体位引流等气道廓清技术，能更快速地清除气道内的分泌物。而对于气管切开术后的病人进行体位引流，则需要慎重考虑患者的病情能否维持在引流体位，并注意保护好气管套管，引流过程中需密切检测病人的生命体征。http://i2.tietuku.com/0aad7693ac30533cs.pnghttp://i2.tietuku.com/2346fa1ed8b65938s.png自主引流 体位引流 治疗策略三：增强呼吸肌肌力→呼吸肌肌力训练 ①呼吸肌肌力训练可用膈肌抗阻法进行，于患者腹部放置一重量适合的物品，对患者吸气时的膈肌产生一定阻力。http://i2.tietuku.com/c5df4f700d61dcc2s.png
②对于携带塑料套管或者硅胶套管的患者，也可以把输液器上的滴斗从中间剪开，留下一小段导管与流速调节器，把滴斗套在套管上，此时由于气管套管进出空气的空间变小，对患者呼吸时产生了阻力，根据患者的耐受程度，用流速调节器调节导管开放的大小，从而实现呼吸肌的肌力训练。http://i2.tietuku.com/c2ed7c111b6ed726s.pnghttp://i2.tietuku.com/d96f2a1d194da803s.png
5.2肺部感染 ①患者处于气道开放状态 ②长时间的卧床及体力活动减少，造成肺整体或局部通气不足，加之咳嗽反射减弱，导致痰液潴留 ③胃食管返流、误吸 阿拉斯代尔.戈德斯教授说过：“由于耐药性的发展,在治疗感染性疾病中,我们已经快没有可以选用的抗生素了。我们现在的主要任务只能是预防。” 其实，在肺部感染的物理治疗上，我们能做的并非只有预防。在强调预防肺部感染或者感染再发生的同时，我们也可以进行以下物理治疗管理，来为已经存在肺部感染的病人提供帮助： ①卧床体位多变换 ②在病情允许下，尽早坐起及站立进行活动（如站立床训练、坐/站位下进行呼吸操训练等） ③进行深吸气训练、手动肺过度充气等改善肺部通气的治疗 ④有效的气道廓清技术 ⑤鼻饲操作方法的指导，避免胃食管返流、误吸，喂食时床头应尽量抬高在30°以上，并且喂食后一小时内床头不摇平、不对病人进行剧烈的搬动与翻身叩拍。 5.3 肺不张 ①术后长期仰卧位，缺乏定期深呼吸，没有叹息以及膈肌功能不全。 ②吸烟、高FiO2、麻醉引起表面活化剂功能降低 ③黏液堵塞、气道阻塞 ④支气管吸痰造成的气道负压 ⑤呼吸肌能力下降以不能产生足够的负压针对引起肺不张的一些原因，我们可以进行的一些物理治疗策略有： ①整患者体位，常左右翻身以及尽早进行直立体位训练 ②深吸气训练、胸廓扩张运动、手动肺过度充气（MHI)、呼吸的神经生理促进疗法(NPF) ③有效气道廓清 ④呼吸肌肌力训练：膈肌及肋间外肌为主 5.4 拔管困难常见引起患者拔管困难的原因有： ①大量气道分泌物 ②呼吸频率快 ③高浓度吸氧依赖 ④咳嗽无力 ⑤持续性吞咽困难治疗策略： ①进行有效的气道廓清，减少气道内分泌物 ②进行呼吸控制或呼吸的神经生理促进疗法，降低呼吸频率 ③治疗过程中逐渐减少吸氧浓度 ④呼吸肌肌力训练，提高咳嗽能力 ⑤ST介入，改善吞咽功能 5.5 问题与策略汇总 前面讲述的内容，也许并不是那么好理解，实际上并没有那么复杂，主要的问题，与相应的治疗策略，通过下面的表格，就很清晰了。
问题治疗策略
气道廓清障碍 气道廓清技术（AD、体位引流、翻身拍背）
呼吸模式异常 呼吸控制（清醒）、NPF（昏迷）
呼吸肌功能障碍 呼吸肌肌力训练
肺容量不足 TEE、MHI、直立体位
胸廓顺应性下降 胸廓松动术
护理知识缺乏 指导体位摆放、鼻饲方法
6、治疗思路与实施 那么，我们作为物理治疗师，在为气管切开术后的病人进行治疗的时候，该如何进行决策，治疗又该如何实施呢？在进行治疗时，我们优先处理痰液与呼吸模式的问题，当患者痰液量减少，呼吸频率小于30次/分后；我们下一步要解决患者吸氧浓度的问题，需要患者的吸氧浓度小于35%，当然，这一步一般情况下都不会是患者的主要问题；下一步就是解决呼吸肌肌力，提高咳嗽力量的问题了。当这些问题都解决了，就可以进行24-48小时的试堵管，试堵管成功，即可拔除气管套管，若试堵管不成功，我们则需分析出失败的原因，作出相应的处理。具体流程请看下图：
6.1试堵管期间注意事项 ★密切关注病人生命体征的变化，尤其是氧饱和度，如有问题立刻停止堵管 ★密切观察病人堵管过程中有无呼吸困难、嘴唇发绀，如有则立刻停止堵管 ★加强翻身、拍背及体位引流，防止因痰液潴留而引起的肺部感染加重 ★若试堵管期间痰液较粘稠，必要时增加雾化吸入次数 ★对于痰多且粘稠，呼吸肌力量不足的病人，必要时复查血气，若有低氧血症或高碳酸血症，则暂缓堵管 6.2判断套管型号是否偏大①主观证据，需与呼吸肌肌力不足鉴别 ★堵管后患者出现明显呼吸困难 ★心率加快 ★氧饱和度下降至90%以下 ★咳嗽有力，但遇浓痰便无法咳至口腔②客观证据 ★CT示套管口径相对气道偏大 7、拔管后 ★气管套管拔除后，是不是治疗就可以停止了？答案是否定的。 ★拔管后，仍需进一步加强坐位及站位下的活动、加强呼吸操训练，以维持和改善通气，防止再感染。对于病情较好的病人，可进行有氧训练，改善心肺功能，提高运动能力。 谢谢~
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