肌筋膜疼痛综合征的治疗进展
肌筋膜疼痛综合征 (myofascial pain syndrome，MPS) 是一种常见的引发急性或慢性疼痛的疾病，几乎每个人在一生中都会经历一次或多次。 MPS 被描述为累及局部肌肉并包含一处或多处扳机点 (trigger points) 的急性或慢性非特异性疼痛，一处或多处扳机点的存在是诊断 MPS 的必要标准之一。扳机点被描述为在骨骼肌纤维中可触及的紧张索条上高度局限且易激惹的位点，可见于全身各处肌肉，包括面部、颈部、腰背部等。 关于 MPS 疼痛的形成机制仍存在争议，其中被广泛接受的是 Simons 等提出的“整合假说理论”，此假说将引发 MPS 临床特点的局部肌筋膜因素、生物力学和中枢神经系统因素相整合； 同时还融合了早前的理论机制，包括突触异常去极化理论、乙酰胆碱异常释放、乙酰胆碱酯酶功能异常、乙酰胆碱受体异常活动、能量危机理论、肌梭功能异常以及运动终板假说。 此外，人体生物力学的异常应力以及肌肉的反复超负荷也是常见的病因学因素。尽管现在仍缺乏对于 MPS 诊断以及发病机制的统一认识，但临床上已有了许多对于 MPS 的治疗方法。 MPS 的传统康复治疗方法包括肌肉松弛剂、热疗、针灸以及按摩等，这些治疗方法在近年有一些发展与改进。然而不同医疗人员与医疗机构所开展的治疗方法仍存在很大的差异，没有统一的规范，同时也缺少循证医学的证据。本篇综述对于 MPS 最新的治疗方法进行归纳，尤其重视对于前沿治疗的研究与证据的整理。本文未涉及针灸、推拿及按摩疗法相关的内容。1 药物治疗 临床上已有多种药物被用于 MPS 的治疗。关于 MPS 的病理生理学基础有多种相关的理论与假说，与之相对应的作用靶点药物也有许多种类。目前常用于 MPS 治疗的药物包括肌松药、苯二氮革类药物、非甾体类抗炎药、抗抑郁药以及外用镇痛药物等。1.1 肌松药 替扎尼定 (tizanidine) 属于α2- 肾上腺素受体激动剂，被应用于多种疼痛综合征的治疗中，近年来作为一种新型的治疗腰背慢性肌筋膜疼痛的药物逐渐被临床应用，同样也应用于 MPS 疼痛的治疗。Manfredini 等的临床试验支持替扎尼定的应用，它可以显著减少 MPS 患者的疼痛，并改善其睡眠质量。 环苯扎林 (cyclobenzaprine) 是一种肌肉松弛剂，常用于缓解急性骨骼肌肉疾病中出现的骨骼肌痉挛及其伴发疼痛。目前缺少高质量的临床随机对照试验来证明环苯扎林的治疗效果。1.2 苯二氮革类药物 氯硝西泮 (clonazepam) 是一种苯二氮革衍生物，具有抗痉挛、肌肉松弛和抗焦虑的作用，是一种治疗 MPS 的传统药物。Desai 等的临床试验结果显示，氯硝西泮对于 MPS 的疼痛缓解是显著的，但同时应注意氯硝西泮的副作用，如抑郁和肝损害。 阿普唑仑 (alprazolam) 和地西泮 (diazepam) 均属于强效苯二氮革类药物。Manfredini 等的综述评价包括阿普唑仑在内的多种肌肉松弛类药物对于 MPS 的治疗效果，结论是阿普唑仑或地西泮与布洛芬合用的效果优于安慰剂阴性对照组。1.3 非甾体类抗炎药 阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体类抗炎药 (NSAIDs) 都具有不同程度的止痛、抗炎、解热以及抗血小板的效果。NSAIDs 是用来治疗不同种类的神经骨骼肌肉症状和疼痛的常用药物。 Turturro 等的临床随机对照试验显示，布洛芬和环苯扎林对 MPS 的治疗效果没有显著性差异。Singer 等的临床随机对照试验显示，布洛芬与地西泮合用对于面部 MPS 的疼痛缓解效果显著，但布洛芬单独应用时没有显著改善。 Businco 等的临床对照试验评价双氯芬酸口服以及外用对 MPS 相关的颞 - 下颌关节功能障碍的患者具有缓解疼痛的效果。目前仍缺少充足的证据评价单独运用双氯芬酸对于 MPS 的疗效。 目前缺少评价乙酰水杨酸、对乙酰氨基酚、萘普生和西乐葆等常见抗炎药物对于 MPS 治疗效果的临床试验证据。1.4 抗抑郁药 阿米替林 (amitriptyline) 是一种三环类抗抑郁药，被应用于多种疼痛综合征的治疗中。去甲替林 (nortriptyline) 是第二代三环类抗抑郁药，与阿米替林相比副作用反应更少。Desai 等的临床试验显示，阿米替林对于减少 MPS 疼痛有显著效果。除了少量个案报道外，目前缺少足够的证据证实去甲替林对于 MPS 治疗的效果。 其他抗抑郁药物，包括吗氛贝胺 (moclobemide) 等单胺氧化酶抑制剂、氟西汀 (fluoxetine) 和西酞普兰 (citalopram) 等选择性 5- 羟色胺 (5-HT) 再摄取抑制剂以及度洛西汀 (duloxetine)、文拉法辛(venlafaxine) 和米那普仑 (milnacipran) 等 5-HT 和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，都在临床上被应用于慢性疼痛的治疗，但尚无足够的证据证实其对于 MPS 的疗效。1.5 外用镇痛药物 Affaitati 等的临床试验结果显示，使用利多卡因贴片的患者，疼痛、心情与生活质量较之安慰剂对照组有显著改善。但 Lin 等的研究显示，5% 利多卡因贴片对于 MPS 患者的疼痛缓解与活动恢复效果与安慰剂组无显著性差异。 水杨酸甲酯贴片常被用作治疗肌肉酸痛，为具有深加热作用的外用敷药。薄荷醇是一种具有局麻作用的有机化合物，同时也是 K- 类鸦片物质受体激动剂。Higashi 等的临床随机对照试验显示，水杨酸甲酯和薄荷醇贴片对于肌肉拉伤可显著缓解疼痛。需要更多的临床试验来证实其对于 MPS 患者的治疗效果。 Hsieh 等的临床随机对照试验显示，双氯芬酸贴片对于 MPS 患者在疼痛、活动度和功能障碍评分上与安慰剂组存在显著性差异。 硫秋水仙甙是一种肌肉松弛剂，同时具有抗炎、止痛的效果，通过竞争性拮抗 y- 氨基丁酸 (GABA)A 受体和抑制甘氨酸受体发挥药理作用。Ketenci 等的单盲临床随机对照试验显示，硫秋水仙甙油膏对急性颈椎 MPS 患者的疼痛和活动度都有显著改善。1.6 其他镇痛药物 托烷司琼 (tropisetron) 是一种外周和中枢的高选择性 5-HT3 受体抑制剂，主要用来治疗化疗引起的恶心、呕吐，还具有缓解肌肉 - 骨骼痛疼痛的效果。目前很多观点认为，托烷司琼除具有镇痛效果外，还具有消炎作用，可以抑制疼痛感受器 P 物质以及其他神经递质的释放。 Muller 等的临床试验显示，托烷司琼对于 MPS 的镇痛效果比丙胺卡因局部注射持续时间更长。这提示托烷司琼可能会在 MPS 治疗中具有潜力，有待进一步研究。 舒马曲坦 (sumatriptan) 是一种高选择性 5-HT 受体激动剂，可能作用于 MPS 病理生理过程中。Dao 等的临床随机对照试验评价舒马曲坦对于颞肌 MPS 的疗效，结果显示其具有显著缓解疼痛效果。目前舒马曲坦治疗 MPS 的研究仍不充分。 左旋色氨酸 (L-tryptophan) 是一种人体的必须氨基酸，被用来作为包括疼痛在内的多种疾病的替代治疗。Stockstill 等的临床随机试验显示，其对疼痛没有显著的缓解作用。 氯胺酮 (ketamine) 具有镇静和止痛的作用，临床上也被用于慢性疼痛的治疗。Castrillon 等的临床随机试验评价其对于 MPS 的疼痛无显著缓解作用。目前仍缺少足够的证据支持这些药物应用于 MPS 的治疗效果。 曲马多 (tramadol)、二氢可待因(dihydrocodeine) 以及美金胺 (Memantine，一种谷氨酸能 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体拮抗剂) 常被用作治疗多种疼痛症状，但是没有相关文献报道其对于 MPS 治疗的效果。 加巴喷丁 (gabapentin) 是一种常见的抗惊厥药物，同时也被广泛应用于神经性疼痛的治疗中。普瑞巴林 (pregabalin) 被证实对于纤维肌痛的治疗具有显著效果。噻加宾 (tiagabine) 是一种选择性 GABA 再摄取抑制剂，可应用于疼痛伴焦虑的患者。没有足够的临床证据支持这些药物对 MPS 的治疗效果。2 物理因子疗法 电刺激疗法等经典物理因子疗法已长期应用于临床实践中，同时冲击波治疗、激光治疗等新的治疗方法也在不断被应用于临床。这些物理因子疗法通常具有无创、经济的优点，并且安全性更高，副作用少，尤其适用于不愿意接受注射或其他有创治疗的患者。2.1 电刺激 电刺激治疗有不同类型，多年来临床上一直应用于对疼痛的治疗。经皮神经电刺激 (TENS) 是一种经典电刺激疗法，被广泛应用于各种疼痛的治疗中。Milton 等的临床试验证实，其对于 MPS 具有显著的治疗效果。 电抽搐肌内刺激 (electrical twitch obtaining intramuscular stimulation，ETOIMS) 是一种新发展的电刺激技术，通过一支单极肌电图电极针，刺激深部的运动终板，引发一次肌肉抽搐反应。 这种技术是对针灸及干针疗法 (dry needle，DN) 的改进。Chu 等关于 ETOIMS 对 MPS 疗效的研究仅提供了关于 ETOIMS 对于难治性慢性 MPS 疼痛疗效的Ⅳ级临床证据。需要更多设计严谨的临床研究来评价 ETOIMS 对于 MPS 的治疗效果。2.2 超声波与体外冲击波 超声波是声波的一种，其机理是利用压电品体将电能转化为机械振动能，通过其热能和机械作用，增强局部组织的代谢循环，促进肌筋膜组织再生、延伸，从而达到缓解局部疼痛和治疗的效果。 Ay 等的临床随机对照试验研究单独运用超声治疗与超声药物透入疗法联合双氯芬酸的效果比较，结果发现两者治疗效果都比阴性对照（伪装超声治疗）显著提高。这为超声波治疗提供了Ⅰ级的临床证据。热能超声波治疗是一种传统超声波治疗的改进方案，有报道显示其具有松弛 MPS 部位软组织的效果。 近年来，体外冲击波治疗 (extraeorporeal shock wave therapy, ESWT) 逐渐被应用于肌肉一骨骼系统疾病中。冲击波是一种脉冲声波，具有高压强性、瞬时性和宽频性的特点。与超声波不同，其频率涵盖可闻和不可闻声波，能以声能的形式穿越低声阻抗的介质，遇到高声阻抗介质时则转变为机械能，释放于高声阻抗介质。 由于其独特的特性，冲击波在穿越人体组织时，其能量不易被浅表组织吸收，可直接到达人体深部组织。Jeon 等的临床试验评价体外冲击波对于 MPS 的疼痛缓解与活动度恢复效果与注射和经皮电刺激没有显著性差异。2.3 其他物理因子 激光治疗一直被应用于 MPS 软组织的治疗，但其止痛效果和起效机制仍不清楚，目前对其机制的相关理论包括“闸门理论 (Gate Theory)”和微循环系统刺激学说。 Dundar 等的临床随机对照试验显示，激光治疗对于 MPS 的治疗效果不显著；但 Tullberg 等的试验结果显示，激光治疗对于 MPS 疼痛缓解具有显著效果。关于激光治疗的效果仍存在争议，有待进一步研究证明。 关于 MPS 磁疗法的研究并不充分，现有文献的实验设计仅能提供Ⅱ级和Ⅳ级临床证据。基于 Natural Standard Data-base 的综述对于 MPS 磁疗的推荐为 C 级（科学证据不足或者具有争议。 有文献报道，脉冲射频作用于神经组织治疗难治性疼痛，相较于持续高频电流具有神经损伤小的优点。仅有个案报道显示脉冲式高频电流治疗不同类型局灶神经病变有不错的效果，但缺少关于其治疗 MPS 疼痛的研究。 综上所述，不管是传统的物理治疗方法还是新发展的物理治疗（例如冲击波、激光治疗 ) 对于 MPS 的治疗都占有一席之地。但物理治疗方法可能更适合作为 MPS 治疗的辅助手段。3 毒素类药物注射 肉毒毒素 (BTX) 是一种神经毒素，可以抑制神经肌肉接头处乙酰胆碱神经递质的释放，从而抑制骨骼肌收缩。因具有镇痛和肌肉松弛的作用，BTX 被运用于一些疼痛的治疗。BTX 具有 A-G 多种免疫分型。基于其肌松特性，BTX-A 被用于治疗包括肌肉强直、颈部肌张力障碍以及眼睑痉挛等肌肉疾病。 BTX-A 可能通过放松受累的肌肉组织，使 MPS 或慢性肌痉挛痛的相关受累神经得到解压，并且利于患者进行肌肉恢复锻炼。此外，神经毒素可能通过缓解肌张力，阻断皮肤和深层组织的外周感觉神经纤维的信号传人，抑制神经病变性疼痛。 关于 BTX 注射对于 MPS 治疗的效果，Jerosch 等的研究证实其有显著疗效；Braker 等研究显示其对 MPS 无显著效果。许多研究也表示，对于患者的选择、注射技术、不同肌肉推荐剂量以及长期的经济因素仍需进一步的研究。4 节段性神经肌肉疗法 扳机点的周围伤害性敏化可导致中枢敏化和脊髓节段性敏感 (spinal segmental sensitization，SSS)，从而在受累的肌肉节段内引起继发性扳机点，进一步引发 MPS 疼痛的慢性化。 SSS 是脊髓一种过度活动的易化状态，Fischer 发展了一套治疗 SSS 相关状态的治疗方案，称为节段性神经肌肉疗法 (Segmental Neu-romyotherapy，SNMT)，通过使受累脊髓节段脱敏和消除外周敏感致痛源的技术来减轻和消除中枢敏化，从而显著缓解患者疼痛。 SNMT 在诊断 SSS 节段水平后进行注射治疗，其中 1% 利多卡因椎旁阻滞可以立即使 SSS 脱敏，同时通过针刺和浸润棘上韧带或棘间韧带、注射前阻滞使需要针刺浸润的疼痛敏感区麻痹、针刺和浸润扳机点及肌紧张带，以及注射后受累节段的物理治疗，达到疼痛长期缓解的效果。5 结论 目前对于许多新开展的治疗方法仍缺少足够的研究和证据支持其应用。缺少证据的原因与 MPS 本身的复杂性和临床表现的多变，以及其中枢和外周神经机制尚存在争议均有一定的关系。尽管如此，一些治疗方法已有充足的证据来支持其使用。药物治疗中的氯硝西泮、地西泮、托烷司琼具有极强的证据支持其对于 MPS 的治疗效果。 外用药物中的水杨酸甲酯贴片、薄荷醇贴片、双氯芬酸贴片，口服药物中的布洛芬、阿普唑仑，物理治疗中的超声波及冲击波治疗、节段性神经肌肉疗法有中等强度的证据支持其对于 MPS 的治疗效果。而一些传统治疗，如部分肌肉松弛剂等以及一些前沿治疗，包括 BTX 注射等，还需进一步研究来提供更多的证据。（文章摘自《中国康复理论与实践》2014 年 3 月第 20 卷第 3 期 P245 - 247文章作者：曾成 王宁华）
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