老年人常见慢性疼痛的评估和诊治
随着人口老龄化，慢性疼痛的发病率也相应增加。尽管慢性疼痛对各年龄阶段人群的生活质量均有较大影响，但是对老年人的影响尤为显著。由于患有较多基础疾病，慢性疼痛的老年人更容易经历功能受限、抑郁和焦虑，导致社会交际能力降低、睡眠和食欲障碍等，严重降低生活质量，并增加了治疗费用。 研究表明，由于年龄相关的认知障碍、沟通困难导致对老年人疼痛强度的评估困难，且老年人生理、心理的改变以及药物相互作用也会影响治疗的效果。除此之外，有些老年人误认为疼痛是正常的症状且是衰老不可避免的，致使患有慢性疼痛的老年人不能得到及时和充分的治疗。因此，正确评估、诊断和治疗老年人慢性疼痛具有极大挑战性。一、老年人慢性疼痛定义和常见原因 慢性疼痛定义为持续 1 个月以上（既往定义为 3 个月或半年）的疼痛，可引起情绪和心理紊乱，严重影响患者的生活质量。慢性疼痛普遍存在于老年人群中，也是老年人一项重大健康问题。老年人慢性疼痛的常见原因：腰椎间盘突出、颈椎病、骨质疏松、骨性关节炎、椎管狭窄、肩周炎、肌筋膜炎、糖尿病性周围神经病变、带状疱疹、脑梗死、类风湿关节炎、痛风、癌症等。二，老年人慢性疼痛的诊断和评估 老年人慢性疼痛的诊断步骤：(1) 详细询问疼痛病史和进行体格检查；(2) 回顾疼痛的位置、强度、加重及缓解因素，是否影响情绪和睡眠；(3) 疼痛部位是否有感觉异常、痛觉超敏、感觉减退、麻木；(4) 评估认知功能，如应用 Folstein 简易智能量表；(5) 评估抑郁；(6) 评价生活自理能力；(7) 评估步态和平衡性；(8) 检查视力和听力是否下降；(9) 利用多学科进行综合评估。 老年人慢性疼痛原因很多，需要通过以上诊断步骤并结合实验室和辅助检查对慢性疼痛的病因及病理生理学进行鉴别诊断，以下是临床常见慢性疼痛的鉴别：(1) 癌痛与非癌痛的鉴别：①癌痛主要为慢性疼痛，与机体活动无关，临床表现为静息痛，夜间尤为明显，并常伴有疼痛综合征（临床表现为 1 种以上的疼痛，包括由于各种原因导致的急性疼痛和与肿瘤本身、肿瘤治疗相关或无关因素引起的多种疼痛）；②癌痛由于病情发展，疼痛随时间进行性加重，常伴有暴发性疼痛；③癌痛通常伴随至终身，极少有治愈；④癌痛所造成的心理障碍比其他疼痛所导致的状况更严重；⑤癌痛症状常伴有全身重要器官功能的障碍或衰竭。(2) 神经病理性疼痛与炎性疼痛的鉴别： 神经病理性疼痛分为中枢性疼痛、周围性疼痛和交感神经相关性疼痛，如脑梗死后遗症、糖尿病性周围神经病变、带状疱疹后遗神经痛。 临床上腰椎间盘突出症与脑梗死后遗症、腰椎间盘突出症与糖尿病性周围神经疼痛需要进行鉴别，可根据患者病史及辅助检查，明确是否患脑梗死、糖尿病，还可根据疼痛性质进行鉴别，神经病理性疼痛特征为搏动性疼痛、刀割样痛、针刺样痛、压榨样痛、烧灼样痛、发作性撕裂痛以及痛觉过敏和（或）触诱发痛等，若仍不能鉴别，可以进行诊断性治疗。(3) 腰椎间盘突出症与椎管狭窄的鉴别： 两者均会引起腰腿疼痛，且常常并存，但椎管狭窄的患者症状多且重，但体征少，有间歇性跛行、站立或行走时疼痛加重、腰后伸受限但可前屈（如弯腰、下蹲、屈膝侧卧），可根据影像学检查（X 射线平片、CT、MRI）进行确诊。(4) 慢性腰部肌筋膜炎与腰椎间盘突出症： 慢性腰部肌筋膜炎患者疼痛界限不清，疼痛区按压可有扳机点，痛点阻滞后疼痛消失或缓解，X 射线或血清学无异常。(5) 肩关节周围炎与颈椎病： 肩关节周围炎常伴有肩关节活动受限，上肢不能上举和外展，肩关节及周围处有明显压痛点。(6) 骨性关节炎与类风湿关节炎、痛风： 根据疼痛部位、体征、X 射线、生化检查可以与类风湿关节炎、痛风进行鉴别。 老年人慢性疼痛的综合评估不仅要明确病因和相关因素，而且需考虑疼痛对个人功能和生活质量的影响。因此，有效治疗疼痛需要能精确评估疼痛强度的方法和工具。以下是针对老年人的几种常用疼痛评估量表：(1) 视觉模拟评分：可能不适合文化程度较低或认知损害者，但可靠性强，简单易行，应用最为普遍；(2)数字评定量表：不论精神状态如何（包括轻至中度认知损害），从心理测量学及效度的角度来说 21 点方框量表 (21 point boxes cale，BS-21) 是最适用于老年人的量表；(3) 词语描述量表：最容易使用且最能描述疼痛的工具；(4)McGill 疼痛问卷表：可用于老年人包括轻至中度认知损害者；(5) 功能评价量表；(6) 简洁疼痛问卷：有效并被广泛用于癌痛的评价；(7) 面部表情量表：可用于老年痴呆的患者；(8)心理评估：慢性疼痛的全面评估不仅包括身体评估，也包括心理评估；老年人抑郁症的筛查工具有 Beck 抑郁调查表、流行病学研究中心的抑郁量表；焦虑评估量表有情绪状态量表和疼痛不适量表；认知功能评估量表有简易精神状态量表，其他有明尼苏达州多形式个性调查表 (MMPI) 和活动日志。三、老年人慢性疼痛的治疗和注意事项 目前，老年人慢性疼痛的减轻和机体功能的改善主要通过药物和非药物治疗。1．药物治疗： 药物是治疗老年人疼痛最常用的方法，然而，尚无单一的理想药物能治疗老年人疼痛。由于老年人常并存多种疾病，加之老年人各种生理功能减退、年龄相关的药效动力学及药代动力学改变等因素，在多种药物的联合应用下，老年人更容易发生与药物有关的不良反应，所以老年人临床应用药物前需要权衡利弊后再考虑使用。 老年人使用药物起始剂量要小，一般开始用成人量的 1/4-1/2，缓慢滴注，一边滴定一边观察老年人临床反应，直至达到有效浓度。严格遵守剂量个体化的原则，这对于肝肾毒性较大而治疗指数又较小的药物尤为重要。 根据时间生物学和时间药理学的原理，选择最合适的给药方法及最佳的给药时间进行治疗以提高疗效和减少不良反应，如降血压药选在早晨服，因为血压上升前半小时是最佳时间；停药应掌握其原则如激素、镇痛药物，需逐渐减量后再停用。 临床老年人并存的多种慢性疾病中，以心血管疾病居多，由于心血管疾病有可能引起老年人心脑血管意外，导致偏瘫、昏迷甚至死亡，因此临床药物治疗老年人慢性疼痛时，需优先治疗老年人心血管疾病。 而且，这些疾病也有可能引起疼痛，控制这些疾病后，疼痛症状可能会缓解或消失，如糖尿病周围性神经病变通过控制血糖、营养神经等对症支持治疗后，疼痛可缓解；脑梗死后遗症患者通过康复训练、理疗、高压氧治疗后，脑梗死引起的中枢性疼痛可逐渐缓解；骨质疏松患者通过应用促进钙吸收和利用的药物、钙制剂、降钙素、二磷酸盐、光线疗法、运动疗法、营养疗法可缓解骨质疏松引起的疼痛。 临床上常使用的镇痛药有非阿片类药、阿片类药和镇痛佐药 3 类，可根据世界卫生组织三阶梯疼痛治疗原则和疼痛的性质选择相应的药物。(1)轻度疼痛可使用对乙酰氨基酚或非甾体类止痛药，美国老年医学会 (AGS) 药物管理指南建议对乙酰氨基酚是治疗急慢性疼痛的一线药物，特别是治疗慢性肌肉骨骼疼痛，因为它的疗效和安全性好，几乎无绝对禁忌证和相关注意事项。但是，每天临床最大使用剂量为 4 g/24 h。 在对乙酰氨基酚不能完全缓解肌肉骨骼疼痛之后，第二步可考虑使用非甾体抗炎药，临床上老年人常用非甾体类镇痛药有氟比洛芬酯、美洛昔康、塞来昔布、双氯芬酸钠等。非甾体抗炎药抗炎性强，对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、痛风等免疫、代谢相关的疼痛疾病效果佳，同时也适合用于微创手术后； 但是使用时需考虑可能存在多种不良反应的风险，包括胃肠道反应、对肾功能的影响、心血管疾病等。虽局部应用非甾体抗炎药比口服药发生不良反应的风险低，但这些药物还是会出现不良反应，因此，在使用非甾体抗炎药时，应该联合应用质子泵抑制剂 (PPI)，并需常规监测胃肠道、肾脏、心血管的不良反应以及药物之间和药物与疾病之间的相互作用。(2) 中重度疼痛和癌症相关的疼痛可使用阿片类镇痛药物，但是由于使用该类药物会出现恶心、呕吐、镇静、呼吸抑制、便秘等多种不良反应，对治疗非癌性疼痛仍然存在争议，而老年人更易出现不良反应。因此临床上老年患者使用阿片类药首次剂量应比成年人推荐剂量低 25%-50%，然后缓慢增加 25% 至个体剂量，用药后应监测不良反应并预防性用药。临床上常用的阿片类镇痛药物有氨酚羟考酮、盐酸曲马多缓释片、羟考酮缓释片、硫酸吗啡缓释片等。使用氨酚羟考酮需注意其引起的胃肠道不适；盐酸曲马多缓释片不良反应包括夜间出汗、恶心、呕吐、谵妄等，可予以护胃、止吐药物；硫酸吗啡缓释片易引起便秘，可适当应用润肠通便药物；临床中几种镇痛药物联合应用时，易引起老年人呼吸抑制、头晕、嗜睡、恶心、呕吐等不良反应，需密切观察患者生命体征，必要时停用相关药物。(3) 镇痛佐药：临床中老年人神经病理性疼痛如糖尿病周围神经痛和带状疱疹后遗神经痛的发生率高，阿片类药物可以缓解疼痛，但是临床中抗癫痫药物、抗抑郁药物以及特定的局部涂擦药物等一些非阿片类药物对治疗神经病理性疼痛更有效。带状疱疹后遗神经痛的临床治疗首选加巴喷丁。对于三叉神经痛临床推荐进口卡马西平（商品名：得理多）。 临床使用的三环类抗抑郁药如阿米替林、舍曲林能有效镇痛，但三环类抗抑郁药有抗胆碱能作用，认知功能障碍的老年人应用后应注意便秘和尿潴留等不良反应。其他的临床使用的抗抑郁药有 5- 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂 (SNRIs)，包括度洛西汀和文拉法辛，其中度洛西汀是美国食品药品监督管理局唯一批准的镇痛药物，可用于治疗糖尿病周围神经痛。 由于神经病理性疼痛的顽固性，使用抗癫痫药物和抗抑郁药物治疗神经病理性疼痛尚无明确是否有效的预测因素；且这些药物不良反应多、个体差异大，老年人易出现头晕、恶心、呕吐、嗜睡等症状，因此临床用药时需要减少剂量，缓慢滴定，适当监测不良反应并预防性用药。临床常用两种有效的局部镇痛药为 5% 利多卡因乳膏和辣椒素，其不良反应和药物的相互作用少。 其中 5% 利多卡因乳膏通常用于带状疱疹后遗神经痛；丁丙诺啡透皮贴剂可用于老年人慢性疼痛，具有长效镇痛、安全性高、不良反应少的优点。由于老年人慢性疼痛有明确的病因，除了使用镇痛药物外，还可根据病因选择性使用相关辅助药物，如营养神经、抗炎、脱水、消肿以及改善循环类等对症支持药物。 但是在临床使用这些药物时需考虑老年患者的基础疾病，若老年患者有脑梗死或脑梗死的危险因素（冠心病、糖尿病、脑动脉硬化等），需慎用脱水药物，如甘露醇、七叶皂苷钠，防止再发脑梗死。此外，临床中老年人应慎用激素，防止升高血糖或引发心力衰竭。尽管复方用药比较复杂且发生不良反应的风险较高，但药物仍然是治疗老年人慢性疼痛的最为安全有效的方法。2．非药物治疗：(1) 物理治疗：包括光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等；理疗可与药物治疗相配合；按摩从心理和生理上起安慰和镇痛作用，但必须由专科医生进行，老年人多有骨质疏松，无专业知识容易造成骨折等严重后果；装有心脏起搏器的老年患者禁用电疗法。(2) 微创介入治疗：一般用于药物及物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛。对老年人可根据其慢性疼痛的原因和影像学检查选择相应的治疗方式，如颈／腰椎间盘突出症的老年患者，可优先选择椎间盘射频消融联合臭氧治疗术或椎间盘等离子治疗术，若效果不佳，可使用椎间孔镜治疗或胶原酶溶解术； 三叉神经痛老年患者可使用半月神经节射频消融术、神经阻滞、神经毁损术；骨性关节炎使用痛点阻滞和关节腔玻璃酸钠注射治疗；带状疱疹后遗神经痛患者，可使用肋间神经阻滞、硬膜外持续镇痛，慎用臭氧和神经毁损术，以防疼痛加重；对椎体压缩性骨折的患者可行经皮椎体成形术；对顽固性骨转移癌痛患者可使用骨转移部位射频治疗，有条件可用编程吗啡泵植入术。(3) 心理治疗：包括认知行为治疗 (CBT)、接受和承诺疗法 (ACT)、松弛治疗、生物反馈治疗等。四、老年人慢性疼痛的预防保健 由于老年人机体退行性病变、各种慢性疼痛的顽固性，老年人慢性疼痛持续时间长、复发率高，住院期间的治疗仅仅是一个阶段的完结，为防止疾病进一步发展、复发，需要老年患者长期进行预防保健和对症治疗，日常生活中尽量避免受凉、劳累，注意饮食，改变不良生活习惯，保持精神愉快，避免精神刺激，加强相应的功能锻炼，以达到最好的远期效果。 临床常见慢性疼痛的预防保健包括：(1) 肩关节周围炎：急性期或早期最好对病肩采取一些固定和镇痛的措施，慢性期以功能锻炼为主，可采用前后摆动练习、回旋画圈运动、爬墙、梳头及选用适当的保健枕、头枕双手等，可根据个人的具体情况选择交替锻炼，每天 3-5 次，一般每个动作进行 30 次左右。(2) 腰椎间盘突出症：术后以卧床休息为主，2-3 周内应佩戴腰围下地，避免弯腰提重物，选择适合个人的腰背肌锻炼方式，可概括为腰部锻炼“10 字经”：即利用门框或单杠等物进行悬垂锻炼、撑腰锻炼、拱腰锻炼、倒走锻炼、多角度不同方位的腰部运动、下蹲锻炼、腰部后伸锻炼、按摩肾俞穴（腰眼）、腰部保暖、腰部保护；注意动作轻柔舒缓，力度适中。(3) 骨性关节炎：控制体质量，减轻关节负担，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物，避免膝关节的负荷过大而加重病情。(4) 三叉神经痛：进易消化软食，注意口腔卫生，使用软牙刷或漱口液漱口；说话、刷牙、洗脸动作宜轻柔，以免诱发扳机点而引起疼痛。(5) 带状疱疹后遗神经痛：重点在于带状疱疹急性期进行及时和彻底的治疗，急性期除抗病毒治疗外需积极采取各种方法控制疼痛，阻断其向慢性期迁延。五、结论 慢性疼痛不是衰老不可避免的，但是在老年人中相当常见。老年人疼痛的治疗远比青年人要复杂得多，需要进行准确的评估并利用多学科知识和经验进行个体化、综合化、人性化、广泛化的治疗。文章摘自《中华老年医学杂志》2014 年 8 月第 33 卷第 8 期 P834-836文章作者：倪云成 廖潜 胡蓉 黄东
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