人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（下）
人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（下）六、假体无菌性松动 假体松动是人工髖关节置换术后最常见的并发症，一旦发生松动，轻者可无任何症状，重者常引起疼痛，关节功能障碍,可直接影响假体的使用寿命，严重者需行返修术。 假体松动可发生在髋臼侧，也可发生在股骨柄侧，前者多发生在置入10年以后，股骨柄的松动多发生在术后5～10年。
为降低假体的松动率，应努力提高假体的设计、假体固定技术，包括骨床的准备，骨水泥技术及假体的插入技术。 骨水泥技术的改进，对减少股骨柄松动率的效果较为明显，但对髋臼假体的松动率作用不大。
1.假体松动的诊断
1.临床表现 如果出现假体移位或下 沉、固定螵钉断裂、股骨柄变形断裂、多孔层脱落等情况，诊断假体松动并不困难。但多 数情况下诊断十分困难。可通过对病人的随访、观察X线片假体周围透亮带的进展过程及病人临床症状的变化情况。发现病人常诉髋关节疼痛，如果仅为股骨假体松动，则疼痛多发生在大腿，而单纯髋臼松动则疼痛多为臀部。疼痛多为逐渐发生，行走时加重，特别 与一定姿势有关。临床约有一半病人在活动 中髋关节有不同程度的弹响，且常出现在体 位改变时，弹响过后部分病人疼痛可减轻。 体格检査中可见关节周围压痛、髋关节活动受限，髋关节旋转时疼痛，患侧髋关节不稳定，肢体短缩等
2 . X线诊断当假体周围透亮带宽度 超过2mm，病人表现有下肢疼痛症状，休息时缓解，负重时加重，单足站立征阳性，即可诊断假体松动。假体松动患者并不都有临床症状，通过假体柄和骨水泥在髓腔内的位移， 有些可重新获得稳定，而变得不再松动，因而可无临床症状。但对这些没有临床症状，X线却明确提示假体松动的患者必须严密观察，以免延误手术时机
3.预防①严格手术适应证的选择；②注意全身情况，术前积极治疗原发病与合并症，作好充分的术前准备。
2，假体配伍不当 人工关节配伍不当会直接影响人工关节的功能与松动率。
预防采用金属对聚乙烯，陶瓷对陶瓷的配伍，摩擦力小，是目前公认效果较好的配伍方法。
3.骨水泥固定型假体松动的因素
(1)骨水泥准备不当：①骨水泥填塞过迟，失去流动性能，无法渗入到骨小梁间隙中；② 骨水泥量不足，骨水泥与骨床之间有许多血液、破碎组织，阻止骨水泥与骨床的接触；③ 搅拌骨水泥时，混入大量气泡、血块或碎屑 等,这些因素势必不同程度的影响骨水泥的固定强度，承载应力时，容易发生界面松动及骨水泥断裂现象。
(2)骨水泥固定股骨柄假体松动的技术原因：在假体插入股骨髓腔过程中，股骨柄于内翻位插入，柄端穿透股骨皮质；骨水泥聚合过程中假体的来回晃动；柄体未能完全插人，近段裸露范围过大，缺乏骨组织支撑等。
（3）骨水泥固定髋白假体松动的技术原因：①髋臼加深研磨时不够或髋白后上壁有缺损，使髋臼假体后上方缺乏必要的骨组织支撑，或在植入过程中发生髋臼假体的旋转。髋臼磨钻角度不当髋髋臼后上缘磨削过多，使髋白假体外上缘支持不牢易发生松动。 髋臼磨削过深，磨掉了软骨下骨，使松质骨裸露，髋臼假体易向内侧移位，甚至穿破臼底突入骨盆。②对骨水泥的加压不足：使用骨水泥固定髋臼时加压不足，骨水泥与骨之间不能产生良好镶嵌作用，达不到骨水泥与骨组织之间紧密结合的效果。或加压过大,容易使骨水泥从髋臼缘处外溢，同时使得髋臼假体底部与髋臼骨组织直接接触、髋臼假体体外围骨水泥分布不均,影响应力分布；骨水泥在髋臼窝内分布不匀或骨水泥过少,不能将假体固定在髋臼窝内：③髋臼置人位置错误：骨水泥在固化过程中假体移动，使交界面间有血流等渗入或形成间隙。人工髋臼小，髋臼窝过大，特别是在返修术中常有髋臼内骨质缺损，如单凭增多骨水泥填补骨缺损面而不修复髋臼本身，易松动。髋臼假体放置不当，常见于髖臼发育不良者行人工全髋置换术时,不能找到真臼而在高而浅的假髋臼上固定髋臼假体，易于松动。
预防：①骨水泥的单体加入粉剂后应用力搅拌或真空搅拌，使单体和气泡尽可能排出，成面团状不粘手套时可以使用；②使用先进的骨水泥技术，内容包括：彻底清除髋臼窝软组织或股骨髓腔内的骨；③在股骨髓腔内相当于股骨假体远端处置入一骨栓，或骨水泥栓，或在髋臼底部凿一个倒锥形孔 以使骨水泥充注其中，在插人假体时使骨水泥与骨床之间保持一定压力；④用骨水泥枪采用逆行注入法注入骨水泥，使骨水泥在股骨髄腔内分布均匀。在髋臼部分则应在臼窝内呈鼎足状分布垫三块3mm大小骨块，使 髋臼内骨水泥保持一定厚度;⑤为了减低骨 水泥填塞时骨髄腔的压力，减少脂肪栓塞的发生率、填塞骨水泥时在骨髓腔内留置一长塑料管吸引，而且能排出空气，可预防或减少空气栓塞，吸出血液，增加骨水泥的固定作用。
4.非骨水泥固定型假体松动的操作技术因素①器械不配套：器械不全贸然进行手术；②使用假体不当;③手术操作未按非骨水泥固定型全髋关节的要求。这都是引起松动的重要因素。
预防:①非骨水泥固定关节置换中，使用的假体应与器械严格配套,否则置入假体达不到紧密压配，生成骨质不能长人假体表面的孔中，手术者应事先熟悉器械的使用方法.为使术后关节稳定,关节活动良好，步态接近正常,术中选择大小合适的人工关节是关键之一；这就需要术前准备各种规格的试模及人工关节，消毒后以便术中选用；②非骨水泥固定全部假体对制作工艺要求十分严格，如珍珠面假体要求裸露在假体表面的小球应超过半球，否则固定不牢.假体尺寸应齐全以适应不同病人、不同髓腔类型的需要， 应用不合适的假体是造成术后松动的重要原因。③手术操作严格按非骨水泥固定全髋关节的要求，达到紧密压配的要求，匹配的含义是假体与骨床之间的间隙小于1mm，或完全密贴，而骨床质量必需良好，使假体能座落在健康的皮质骨或质量好的松质骨上，以获得置入后即可稳定的效果。
5，软组织松解不充分对陈旧性病例，由于患髋关节长期病废，内收肌有不同程度的挛缩，影响肢体的外展功能。术前未牵引改善挛缩的软组织,未行必要的内收肌切断术.
预防:①作术前骨牵引；②作内收肌切断术，使外展功能有明显好转，并可减少术后脱位。
6.股骨矩长度保留不足股骨矩是股骨上段内部负重结构的重要组成部分，人工股骨头置人后，股骨头假体负重时，其柄部受到很大的弯矩，而平衡这一弯矩的力,主要作用于抦根部内侧和柄尖部的外侧，其中柄尖部在股骨干外侧皮质获得支撑，而柄根部的稳定有赖于股骨矩的完整。若股骨矩长度不足，则易发生松动。
预防：①截除股骨头时应测量小粗隆与股骨颈截面的距离。股骨颈的截骨面最好在小粗隆上1～1. 5cm，保留股骨矩的完整，可以防止股骨头假体的下沉陷入股骨上段。② 对一些股骨头颈缩短的病例，安放有困难时，应选用短颈的人工股骨头假体,而不应过多地将股骨矩切除，以免发生人工股骨头下沉。
七、疼痛
1.原因疼痛是全髋关节置换术后最常见的症状，其原因有:①早期疼痛，多因手术创伤所致；②术后两周后重新出现的下肢疼痛要根据疼痛出现的时间、诱因、部位、性质、加重或减轻的因素，有无放射性疼痛及实验室检査等，认真区别是由于假关节本身的因素，如松动、感染、异位骨化、假体失败和骨折等所致疼痛，还是由于关节外病变，如脊柱疾患，神经性病变，滑囊炎和转子不连接而引起的髋关节，腹股沟和稞区疼痛。此点对疼痛的处理至关重要。
2.治疗①对早期疼痛，给予止痛剂；减轻关节活动强度，多可缓解；②对晚期疼痛，在弄清疼痛原因的基础上，可根据不同情况，予以相应的处理。 3.预防①手术操作应认真仔细，减轻创伤；②术后关节功能康复要循序渐进,强度不宜过大；③预防感染、异位骨化、骨折等引起疼痛的手术并发症；④向病人交待清楚术后可出现短时间疼痛，寻求在心理上和行动上的合作。
八、骨折
在人工髋关节置换过程中或术后，均可发生骨折,骨折发生的部位依次是股骨、髋臼和耻骨支。髋臼和耻骨支骨折发生率低，且多为裂缝骨折，如用髋臼锉研磨髋臼，或骨凿修整时，可发生髋臼边缘骨折,对骨质疏松病人，用髋臼锉时用力过大，可引起髋臼中央型骨折，对这些骨折缺损的处理用骨水泥或植骨修复即可，如有髋臼后上缘骨折，术后负重时间应延迟至8～12周。 (一)术中股骨骨折
术中股骨骨折多发生在髋关节脱位时、股骨假体置人髓腔准备和假体插人及髋关节复位的三个环节。
1.原因
（1）在髋关节脱位过程中，如股骨周围软组织松解不够，股骨颈尚未暴露，暴力牵拉， 旋转股骨近端；髋臼边缘的骨赘没切除，阻碍脱位，骨赘较大，关节内粘连，或髋臼内突畸形等，造成髋关节活动受限，在这些情况下强行脱位，均可引起骨折。
（2）在股骨髓腔准备和股骨假体抦插入过程中，如髓腔锉或假体较大时易引起股骨骨折，特别是生物型固定的假体和返修术的患者，更易发生，这类大多从股骨颈残端向股骨近端延伸呈裂隙状，插入股骨的髄腔锉或髄腔钻及股骨假体柄置人呈内翻位，可穿透骨外后侧骨皮质。
2.处理术中一且发生骨折，应扩大手术野，暴露骨折部位，确认骨折类型和程度， 并采用相应的措施处理：①近端假体周围骨折,若为无移位的裂隙骨折，稳定性好，不用特殊处理,卧床休息即可，病人可早期下地，扶拐不负重活动，8～12周多自行愈合：对不稳定的近端假体周围骨折，可用钛合金捆绑带将骨折端束紧后，仍用标准柄长的柄体或改用长柄假体。如果使用骨水泥固定假体， 注意防止骨水泥挤入骨折间隙，以免影响骨折愈合I②远端假体周围骨折，则应采用长柄柄体，结合使用钛合金捆绑带或钢板螺钉内固定，形状记忆锯齿臂环抱固定器处理此类骨折，搡作简便，效果好；③对髓腔准备过程中骨皮质穿透者， 在骨水泥填塞，假体柄置入之前先用一骨片填塞骨缺损孔隙;如在假体骨水泥固定之后， 伤口闭合之前发现,应去除髓外所有的骨水泥，以防由此引起假体松动和疼痛，有皮质穿透的病例，负重时间应推迟至术后6～12周； ④对假体远处骨折，可采用钢板、螺钉内固定，为防止近端应力集中，近端可改用金属环或钢丝捆绑。
3.预防 ①对髋关节周围的软组织要彻底松解，关于脱位严禁在股骨颈尚未暴露时,强行牵拉，扭转股骨近端；在作髋关节后脱位时，可部分切断阔筋膜张肌，臀大肌止点和臀中肌后缘的紧张部；髋臼边缘的骨赘必须切除，如骨赘较大，或关节活动度较小，或髋臼内突畸形的病人，可先截断股骨颈，再取出股骨头；②假体长度要合适，不能太长；③ 股骨柄假体置入位置要正确，切勿在内外翻 位插入；④先由小而大的插入试模，满意后再置入假体；⑤脱位复位时术者与助手的动作协调一致，不能强扭患肢远端复位。
(二)术后股骨骨折
晚期股骨干骨折,可发生在术后数月或数年内。
1.原因①术后肢体活动量增多所致应力增髙；②高速损伤；③废用性骨质疏松； ④手术所致骨皮质缺损：⑤广泛的异位骨化
2.治疗
(1)牵引治疗：对生物固定型，远端假体周围骨折，对假体稳定性影响不大，可进行牵引治疗。假体远处骨折一般也可采用牵引治疗。 (2)切开复位内固定：对假体远处骨折必要时施行此法治疗。
(3)分期治疗：对术后假体周围骨折可分期治疗，先行牵引使骨折愈合后，进一步检查假体有无松动，如有再行假体翻修术。
3.预防 ①手术操作要严格按照要求进行，防止任何可造成骨缺损的操作；②术后 肢体活动量一定要限制，防止应力性骨折；③ 避免任何的高速外伤；④预防废用性骨质疏松。
九、下肢深静脉血栓形成
深静脉血栓是人工髋关节置换术后严重的并发症之一
1.原因下肢静脉血栓形成的因素：① 静脉血流滞缓，血流速度减慢后，血液中的细胞成分停滞在血管壁上，最终形成血栓。术前卧床时间长，术中病人制动，麻醉后周围静脉舒张，术后卧床，石膏制动和膝下衬垫等均可使下肢深静脉血流减慢；②静脉壁损伤，扳拉钩对股静脉的挫伤、撕裂伤及术中过多的使用电烧，特别是电烧尖端接触扳拉钩，易使血管壁烧伤而破坏，诱发深静脉血栓;③血液高凝状态，大手术本身，某些周身疾病，失血过多或输血过量均可引起血液高凝状态，进而引起深静脉血栓。
2.临床表现与诊断 大部分下发生 在术后1～24天之间，以前4天为多，先发生在小腿静脉丛，逐渐向上发展。绝大多数病人症状较轻，当病人单纯感到不适，小腿部模糊的痛感或不适，或后期有低热时应怀疑DVT的发生，并进行必要的辅助检测：①静脉造影，具有较高的敏感性和特异性，但静脉造影是一种有创检査，会增加病人痛苦，可出现一些并发症，不宜作为常规检查;②多普勒超声检查，是一种简便有效无创伤性检査，简便易行，对大静脉血栓形成有特殊意义，但没有静脉造影敏感；③核素静脉造影，可动态显示DVT形成扩展的全过程，克服了静脉造影的缺点，能同时完成周围静脉检査和肺灌注造影，缺点是准确性稍差;④放射性核素检查，为一种无创检査，操作简单，灵敏度高，准确性好，能了解血栓的演变过程，但具有不能发现陈旧性血栓，不适用于检査骨盆邻近部位的血栓和有可能传播病毒性疾病的缺点。
3.治疗 ①抬高患肢，卧床休息10天左右。②抗凝治疗，常用抗凝药物为肝素和华法林，用法是先静脉给予肝素100～150U/ kg，然后给予维持量10～15U/(kg·h)，使部分凝血酶原时间（APTT）控制在正常值2～2.5倍以下水平。如果血栓不再扩延，改用华法林持续3～6个月。③溶栓治疗，常用药物有链激酶和尿激酶，疗效不肯定，可引起伤口出血。④静脉血栓取出术,适用于范围局限，病期在48h以内的原发性髂股静脉血栓。⑤下腔静脉网成形术，该手术在于可预防致命的肺栓塞的发生。适用于DVT病人因某些原因不能采用保守治疗，通过药物治疗无效，不能控制血栓蓃延，下肢深静脉血栓已扩展到下腔静脉且并发肺栓塞，小型肺栓塞反复发作者。⑥辅助方法，长期服用丹参， 阿司匹林等。
4.预防①术后早期抬髙小腿，鼓励病人作踝、膝关节屈伸活动，尽早下地，使用抗栓塞的袜子或弹力绷带,压迫下肢浅静脉，使用下肢静脉泵；②对高危病人尽可能采用硬膜外麻醉;有使下肢血管舒张，增加血流的作用；③药物预防，可用的药物有低分子右旋糖酐、华法林、低分子肝素等。
肺栓塞的预防：肺栓塞是导致全髋关节置换术后猝死的主要原因，发生时间绝大多数在术后2～3周。 肺栓塞的病人部分没有任何症状，少数可有突发性呼吸短促、青紫、心动过速，低热 等，临床诊断困难，动脉血气分析为一种筛选手段。
对已确诊的肺栓塞，应即行气管切开，插管，大剂量应用抗凝、溶栓药物治疗，以及使用循环支持药物,并做好一切抢救准备。
十、异位骨化
人工髋关节置换术后异位骨化是指髋关节周围软组织中出现骨化，其发生率为3%～ 53%，临床上有症状的如疼痛及功能明显受限的为2%～7%。
1.原因 髋关节置换术后异位骨化的主要因素有：①创伤，术中关节周围软组织长时间牵拉损伤；②术中骨碎片未清除干净，进入周围软组织中；③有些并发症如感染及髋关节脱位可增加异位骨化的发生率； ④个体素质和髋关节原发病变，如强直性脊柱炎和严重的髋关节骨性关节炎，术后异位骨化发生率较高⑤ 髋做过手术，有过异位骨化史，髋关节活动度小于70度者。
2.临床表现与诊断异位骨化常发生术后2～3周，主要的症状为患髋休息痛，局部有压痛，肌肉痉挛，皮肤红肿，全身可有低热，血沉快，颇似感染。3周后在X线片上可见在外展肌、髂腰肌部位出现稀疏，边界不清的薄层钙化阴影，也有的在股骨、骨盆整个区域软组织的完全骨化，关节僵硬。这些骨化早期易被忽略，但随后钙化阴影逐渐加重，一年左右基本成熟，大量异位骨形成，关节活受限，X线检查出现典型改变，诊断明确。
3.治疗 ①保守治疗；范围小的异位骨化，对髋关节功能无明显影响时，定期观察， 无需特殊治疗；②较严重的异位骨化，髋关节功能明显受限者，等异位骨化成熟后，可行手术分离切除。手术时操作要轻柔，避免不必要的操作，以减轻损伤，减少出血，用纱垫保护周围软组织，防止骨碎片掉入。彻底冲洗伤口后，放置负压引流，依次缝合。
十一、假体柄失敗
假体柄失败主要为假体柄变形和断裂，其原因系骨组织及骨水泥将假体柄部分固定牢固,并承受应力，以致柄弯曲和断裂，发生时间90%以上在术后2年内。假体柄变形和断裂大多发生在假体柄中1/3，也可发生在柄的近1/3，很少发生在假体柄的远侧1/3，这主要取决于假体柄牢固固定在股骨髓腔内的所在平面。同一假体发生在两处断裂者少见。
1.原因①假体原材料及加工工艺上的缺陷，致使假体柄抗疲劳强度的性能相对较低；②假体柄设计不合理，如柄体截面面积小,影响假体强度；③操作造成假体损伤；术中操作可造成假体柄表面划伤，磨损，成为日后假体断裂的隐患;④假体被腐蚀，造成强度变弱；⑤假体置人的方向与股骨干长轴线不—致，特别是呈内翻位置入时，柄体外侧的弯曲力矩加大，易致假体断裂；⑥假体选择不合要求，假体股骨颈头越长，弯曲力矩越大；假体柄横截面越小，抗弯曲强度越少，也就越易失败；⑦假体固定：股骨矩骨组织切除不当，近端髄腔骨水泥填充不够，骨水泥断裂及骨水泥、聚乙烯磨屑引起股骨近端骨溶解，由于假体近端缺乏支撑力，易变形和断裂;⑧体 和活动强度，体重大的活动多的年轻人，易出现假体失败；⑨股骨大转子截骨入路者，大转子不连续，外展肌力不足，肢体呈内翻位。
2.诊断依据 ①多数患者表现突发性大腿疼痈，负重时加重，常有外伤史；②X线片检査，晚期全断裂者表现典型，诊断不难。假体柄失败在X线片上的 早期征象是近端柄体外侧与骨水泥之间出现亮线，是诊断较可行的依据。 3.处理 ①假体柄完全断裂，只要发现应立即返修，以防假体周围出现进行性骨破坏;②假体不全断裂，只是弯曲变形，也应施行返修。
4.预防①提高假体柄骨水泥固定技术;②对已出现柄体变形者，减少活动，加强保护，以免出现完全断裂。
附：人工髋关节置换技术常见并发症和意外的处理预案（上）http://www.kfzls.com/forum.php?mod=viewthread&tid=4573
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