胸腰部椎体骨折的支具治疗（综述）
近期 medscape 发表综述，回顾了胸腰椎骨折的分类、诊断和治疗方法，基于临床试验的证据肯定了支具治疗对爆裂骨折的作用，但对骨质疏松性椎体骨折的效果尚不明确。胸腰段的创伤性脊椎骨折占全部脊椎骨折的近 90%，在北美此类骨折每年超过 16 万例，可引起神经功能缺损、疼痛、残疾和畸形，为社会带来沉重的经济负担。因此，医师应对这一常见问题高度警惕，寻找最有效的治疗方式。 胸腰椎骨折存在多个分类系统，对这种损伤进行分类有利于治疗治疗。Denis 三柱分类为确定骨折是否稳定以及是否需要干预提供了生物力学的分类。Denis 模型在 CT 和 MRI 被广泛使用之前就已经发展，但一些研究者认为其不适用于罕见骨折。 Magerl 及同事根据病理形态特点，描述了一个更为复杂的等级分类系统——AO 系统，包括三个类型：椎体压缩性骨折为 A 型，前方和后方张力带破坏伴分离为 B 型，前方和后方张力带破坏伴旋转为 C 型。但 Magerl 分类法过于复杂，在临床上的应用也受到一些质疑；此外，此分类系统在不同脊柱外科医师之间只有中等程度的可靠性和可重复性。 尽管 Denis 模型和 AO 分类系统并不完美，但这两个系统仍被用来指导着治疗框架。此外，脊柱骨折的文献评估显示，尽管已有更为新颖的分类（如 Vaccaro 等人的胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统），但旧的分类系统在临床研究中仍很流行。 胸腰椎骨折常见于老年人群，尤其是老年人的骨质疏松性椎体骨折（osteoporotic vertebral fractures，OVFs），与创伤性骨折不同，OVFs 代表着一种疾病状态，如何采用适宜的干预措施、有效的治疗 OVFs 十分重要。考虑到美国日益增长的老年人口，胸腰椎骨折将成为越来越常见的问题。 本篇综述将回顾支具在治疗创伤性胸腰椎骨折和 OVFs 中的作用，熟悉相关文献有利于临床医师对这一患者人群做出治疗决策。胸腰椎创伤性骨折的支具治疗 在外科手术和器具发展以前，胸腰椎骨折只有采用卧床休息和支具治疗；如今，已有多种手术方法和器具，但支具仍是主流许多胸腰椎骨折的主流治疗方式。 考虑胸腰椎骨折的手术还是非手术治疗时，患者的神经功能状态十分重要。 当胸腰椎骨折后，患者有神经功能缺损时，非手术治疗并不适宜。不稳定性骨折，如骨折移位、屈曲分离损伤、重度爆裂骨折伴骨折骨块突入椎管都需要急诊手术的干预。对于完全性脊髓损伤的患者，手术可稳定病情，有利于患者尽早移动，但神经功能恢复的希望较小。对于不完全损伤或神经功能恶化的患者，手术有助于固定脊柱、保存和重获神经功能。 对于神经功能正常的患者，需要根据骨折的类型和韧带损伤的情况选择非手术治疗。非负重性结构的骨折，譬如棘突或横突骨折，较为稳定，很少采用手术干预；可给予镇痛和支具治疗。在极少数情况下，横突移位撞击神经根，引起神经根病，则需要手术治疗。前楔形骨折是另一种不需要手术治疗的骨折类型，可采用支具治疗里 2~3 个月（图 1）。
图1. 一位40岁的女性车祸后，矢状位CT扫描显示，L1压缩性骨折，采用胸腰骶矫形器治疗成功。支具的主要作用为预防前屈、减少前柱和椎体的负荷、固定受损的脊柱节段，可促进骨折的愈合、减少疼痛。一旦决定采用支具治疗骨折，则必须对穿戴支具后的患者，进行站立前后位和侧位脊椎放射性摄片。极少数情况下，仰卧位平片或 CT 未能显示潜在不稳，但站立位可清楚显示（图 2）；此种情况下，必须进行手术固定。严重的压缩性骨折，局部后凸角度超过 30°、椎体高度丧失超过 50% 或连续 3 个节段受损，则需考虑手术干预，固定骨折。
图2. 一位51岁女性跌伤后，矢状位CT片示L1爆裂骨折，后凸角约为28°，椎管轻度狭窄（左图）。MRI上未见后方韧带的软组织损伤，患者神经功能完整。站立腰侧位平片（右图）示脊柱后凸38°，前方压缩加剧，L1向椎管内的突出增加；根据站立位平片，决定给予患者手术治疗，固定骨折。
屈曲 - 分离型骨折（如 Chance 骨折）的患者，神经功能可保持完整；然而考虑到此型骨折的多数病例损伤较严重，前、中、后三柱均受累，后方韧带复合体受损，则需要手术固定，而不适宜于支具治疗。 爆裂骨折的表现可为多样，可能适宜也可能不适宜非手术治疗（图 3）。导致负重能力较差的严重的粉碎性骨折和伴有棘突倾斜的骨折，均为不稳定性骨折，需要手术治疗。 相反，后凸角度小于 25°~30°、椎体高度小于 50% 以及小于 50% 骨折骨块突向椎管的爆裂骨折，常给予支具治疗。向椎管内突入的骨折骨块常经历骨骼再塑，较少引起椎管狭窄，因此神经功能缺损症状步态可能会延迟出现。 脊柱伸展时，三点固定式胸腰骶矫形器（thoracolumbosacral orthotic，TLSO)）有助于稳定脊柱，促进爆裂骨折的愈合。我们提倡支具治疗 8~12 周，每 4~6 周进行一次站立位放射性摄片，监测骨折的愈合。非手术治疗失败的指征包括进展性的畸形、因骨块后凸所致的顽固性背痛、因骨块后凸或椎体高度丢失所致的任何神经功能症状。
图3. 胸腰椎的CT扫描示T12的爆裂骨折。矢状位CT（左图）显示矢状位对线基本正常，轴位观（右图）显示椎管内占位小于50%；提示患者可安全的采用TLSO治疗。治疗争议 文献对爆裂骨折或 AO 分类的 A3 型骨折的治疗，存在争议。在 Denis 分类中，此类骨折表现为存有两柱的损伤，为不稳定性骨折，但一些文献却支持非手术性治疗。 爆裂骨折好发于 T11 ~ L2 胸腰椎的连接处，此处为受胸廓限制、相对僵直的胸椎与活动度相对较大的腰椎的交界处。美国每年爆裂骨折约为 25000 例，约占全部脊柱骨折的 10%~20%。 2003 年，Wood 等人发表了一项前瞻性随机对照研究，比较了胸腰椎爆裂骨折的手术和非手术治疗；该研究纳入了 53 名患者，随机分入非手术治疗组（27 名）和手术组（26 名）。 纳入标准为放射平片和 CT 证实的孤立性爆裂骨折、无进展性神经功能缺损、损伤小于 3 周、年龄在 18~66 岁、无其它医学并发症或恶性肿瘤病史。排除标准包括闭合性颅脑损伤、开放性椎体骨折、神经功能缺损、后方骨韧带复合体损伤和骨质疏松性不全骨折。 采用视觉类比评分（VAS）、改良 Roland-Morris 残疾问卷（RMDQ）、Oswestry 残疾指数和 36 项健康调查表（ SF-36）评估临床结局。非手术治疗组采用身体支架或 TLSO 将脊柱处于过伸位，保持 8~12 周；手术治疗组采用后外侧短节段融合术或前路植骨融合术。放射性参数包括矢状位对线和椎管内占位的程度。患者在纳入研究后，随访了 2 年。 Wood 等人的随机研究发现，手术组和非手术治疗组的放射性参数无差异：手术组平均骨折后凸角度在纳入研究时为 10.1°，终末随访时为 13°，平均椎管内占位在纳入时为 39%，终末随访时改善为 22%；非手术治疗组平均后凸角度在纳入时为 11.3°，终末随访时为 13.8°，平均椎管内占位在纳入时为 34%，终末随访时改善为 19% 。 临床结局中，两组 VAS 评分相近。非手术组在终末随访时，RMDQ 显示残疾程度更轻，平均分为 8.16；而手术组为 3.9 分（p = 0.02）。平均 Oswestry 残疾指数非手术治疗组最终评分为 20.75，而非手术组为 10.7；SF-36 评估临床结局的身体机能（p = 0.002）和身体职能（p = 0.003）两组有差异，非手术治疗组更佳；两组重返工作情况无差异。 作者还评价了医院的花费，手术组住院时间（10.7 天）比非手术组（7.9 天）更长，手术组住院费用（49063 美元）比非手术组（11264 美元）更高。作者总结道，与非手术治疗相比，胸腰椎爆裂骨折的手术治疗并无切实的益处。该研究为首个比较爆裂骨折支具和手术治疗的前瞻性随机研究。 Post 等人发表了一系列的文章，描述了非手术治疗患者随访数年的临床结局。其中一项对 38 名患者随访 5 年的研究，采用 VAS、SF-36 和 RMDQ 评价临床结局，采用动态上举测试和肌力测试评价功能性能力；结果发现 37% 的患者无法在正常范围内完成动态上举测试，此外 40.9% 的患者低于肌力测试的正常数值。 5 年随访时，平均 RMDQ 分数为 5.2，平均 VAS 为 79 分；总之，与正常人相比，患者为轻度残疾状态，但并无显著性差异；最后仅有 10% 的患者因骨折而停止工作。 在 Post 等人另一项研究中，纳入了 50 名患者，中期随访时（平均为 4.3 年），VAS 和 RMDQ 的分数分别为 74.5 和 4.9；长期随访时（平均为 9.8 年），VAS 和 RMDQ 的分数为分别为 72.5 和 4.7。 作者总结，非手术治疗的患者在 4 年左右处于稳定的残疾状态，之后功能不会继续恶化，残疾不再加重。此外，作者认为非手术治疗可治疗A型骨折。与Wood等人的研究不同，Post等人的研究展示了胸腰椎骨折支具治疗的10年长期功能性结局。
Bailey 等人在一项前瞻性多中心随机试验中也评估了支具治疗的作用，该研究纳入了 AO 分类 A3 型爆裂骨折且后凸畸形小于 35°、神经功能完整、16~60 岁、损伤发生在 3 天之内的患者共 96 名，随机分为 TLSO 治疗组 （47 名）和非矫形器治疗组（46 名）。TLSO 治疗组的患者在穿戴 TLSO 前严格卧床，在医师指导下穿戴 TLSO 至少 10 周。 采用 RMDQ、SF-36 和 VAS 评价临床结局。放射平片的评价包括矢状位的 Cobb 角。随访间隔为损伤后的 3 个月、12 个月和 24 个月。 在分组后，5 名患者接受了外科治疗：2 名患者移动时出现重度神经根病症状，3 名患者重度机械性背痛需要手术固定。因此最终 48 名患者接受了非矫形器治疗，43 名患者采用了 TLSO 治疗。 作者发现两个治疗组的 RMDQ、SF-36 和 VAS 分数在任何随访时间点上均无差异，随访 2 年后，非矫形器治疗组平均 RMDQ、SF-36 身体机能和精神状态分数分别为 9.8、36.6 和 50.8，TLSO 组分别为 8.7、39.1 和 52.2。所有时间点上，两组平均后凸角度相似（入组时非矫形器治疗组为 14°，TLSO 组为 15°；出院时分别为 20° 和 18°；随访 6 周时分别为 21° 和 21°）。基于这些结果，作者认为胸腰椎爆裂骨折为稳定性骨折，可不用矫形器治疗。 然而， 并非所有的临床研究都支持“支具治疗优于手术”这一观点。Siebenga 等人 2006 年比较 A 型胸腰椎支具治疗和后路短节段融合治疗的多中心随机研究，纳入了 34 名患者，随机分为非手术组（16 名）和手术治疗组（18 名）。 非手术患者严格卧床最少 5 天，后接受 Jewett 过伸矫形器，在医师指导下穿戴 3 个月；手术组予以后路短节段固定。患者随访 2 年，采用 RMDQ 和 VAS 评分评价临床结局，采用矢状位 Cobb 角度作为放射性评估 。 终末随访时，非手术组的后凸角度为 19.8°，手术组为 8.4° （p < 0.0001）；残疾状态中，平均 RMDQ 分数非手术组为 8.9，手术组为 3.1（p = 0.030）；疼痛评价，评价 VAS 分数非手术组为 61，手术组为 81 （p = 0.020）。 手术组有 5 名患者出现并发症，其中 2 名再次手术治疗伤口感染和翻新。非手术组有 3 名患者出现并发症，其中 1 名发展为重度心理障碍。该研究中，非手术组内仅 38% 的患者重返了工作岗位，而手术组中这一比率则高达 85%。作者总结到，对于爆裂骨折，后路短节段融合术优于支具治疗。 解释 Siebang 等人研究时，必须注意支具治疗组 RMDQ 分数与 Post、Bailey 等人的研究相近。然而，Wood 等人的研究中，支具治疗组的残疾程度较 Siebenga 研究中支具组更轻。 此外，Siebenga 研究中，重返工作情况和 VAS 分数均较上述其他研究更差。放射平片指标方面，手术组的 Cobb 角度，Siebenga 等人的结果优于 Wood 的研究；由于矢状位的平衡情况可引起疼痛和残疾，因此很可能是 Cobb 角度导致了这两个研究临床结局的不同。 然而，大量研究支持支具在爆裂性胸腰椎骨折中的应用，部分研究显示支具治疗优于手术干预。因此，对于大多数神经功能完整的爆裂骨折患者来说，需要考虑支具治疗。骨质疏松性胸腰椎骨折的支具治疗 骨质疏松所致的胸腰椎压缩性骨折是脊柱外科医师面临的另一常见问题，OVFs 常见于有生理损害的老年人群，尤其是绝经期妇女。根据 Denis 和 AO 分类，压缩性骨折为不稳定性骨折。与创伤性骨折相似，OVFs 可采用多种治疗，譬如椎体成形术、椎体后凸成形术或手术固定骨折。 大多数的外科医师不愿对合并多种并发症的老年患者采用手术治疗。椎体成形术和球囊扩张椎体后凸成形术时灌注骨水泥，是最小侵入性治疗 OVFs 的方法，但这些治疗并非没有风险，骨水泥肺栓塞和骨水泥外渗可引起神经功能的损害。 Hoshino 等人阐述了保守治疗对 OVFs 患者的影响，该研究纳入 362 名 65 岁以上的患者，分为定制硬质支具、定制弹性支具、非定制弹性支具和非支具治疗四组。研究采用 SF-36 和 VAS 分别评价功能独立性和疼痛，其中身体机能或精神状态评分小于 40 分，则认为相应的指标较差；随访时 71.3% 的患者身体机能小于 40 分，22.9% 的患者精神状态评分小于 40 分。 随访时 23 名患者（25.7%）诉有长期背痛，VAS 平均为 6.67 分；相反，余下的 269 名患者 VAS 平均为 1.78。多变量分析显示，干预因素之间并无显著区别，未能确定支具对改良临床结局的积极作用。中间柱的损伤与 SF-36 身体机能小于 40 分之间显著相关（比值比为 1.86），中间柱的损伤也与长期背痛显著相关（比值比 1.70）。 目前，支具对胸腰椎爆裂骨折的治疗研究较多，但支具对 OVF 治疗效果的研究数据有限。尚无评估椎体成形术和椎体后凸成形术在非手术治疗中效果的随机研究。 美国矫形外科医师学会治疗骨质疏松性脊柱压缩性骨折指南既不推荐也不反对患者使用支具，指南中可证明 OVF 支具治疗有益或有害的证据不足。因此，未来的研究需要确定支具对治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的作用。 支具的使用并非没有风险，对老年人群而言应更加警惕。硬质支具可引起压疮和继发性软组织感染。支具的非顺应性可令患者产生不舒适感。此外，支具还与肺功能下降、躯体中轴部位肌肉无力有关。因此，支具的应用必须有一定的时间范围，必须持续的监测患者有无出现上述并发症。结论 支具治疗胸腰椎骨折风险低、成本少、收益好，在许多病例中治疗效果与手术治疗相当。但骨质疏松性骨折采用支具治疗的证据尚不明确，有待进一步深入研究。来源：丁香园 作者：少年春衫薄 点赞
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