心脏手术后的康复治疗
一、概述：心血管疾病在发达国家已成为疾病致死原因顺位中的第一位。除了药物治疗和介入治疗之外，相当一部分的心脏病患者需进行手术干预，如冠状动脉旁路移植手术、心脏瓣膜置换术、心脏瓣膜成形术、室壁瘤切除术、室间隔缺损修补术等等。因此，心脏术后的康复介入就成为现代医学，特别是现代康复医学的一个重要方面。据统计，欧洲2001年心脏手术患者的比例为8071/10万人口，平均每1000例住院人次中就有16.1例患者进行心脏手术治疗。先天性心脏病矫治术一直占中国内陆心血管手术总量的55%—60%，居中国内陆心脏外科手术的首位。
二、手术方式的认识：
1、冠脉搭桥术（CABG）：
概念：利用病人自身的血管，以外科缝合技术，将阻塞远端通畅的冠状动脉连接到升主动脉上，使大动脉血流经过桥血管灌注到远端冠状动脉，让缺血的心肌重新获得血供，改善心脏功能。
目的：重建冠状动脉血流，恢复心肌供血，改善缺血症状，提高生活质量。
手术方式：低温体外循环下冠脉搭桥，非体外循环心脏不停跳冠脉搭桥，机器人辅助下冠脉搭桥。
桥血管：大隐静脉，桡动脉，乳内动脉，右胃网膜动脉
2、先天性心脏病及风湿性心脏病矫治术：
随着心脏外科的发展，有效治疗风心病及先心病的手术方法主要有：心脏瓣膜成形术、心脏瓣膜置换术、室壁瘤切除术、室间隔缺损修补术等等。其中瓣膜成形术是指在体外循环直视下，修复病变的瓣膜以达到正常工作状态。心脏瓣膜置换术是切除患者自身病变的瓣膜，换上人造的瓣膜，从而消除病变以治愈患者。
三、康复计划
1.术前教育，让患者及其家属术前了解手术的基本情况、术后可能出现的情况以及应对方法、康复治疗的内容和饮食注意事项等。
2.术后鼓励患者尽早进行呼吸训练、手脚的简单运动和简单的生活自理。
3.术后24小时视患者情况鼓励患者床旁坐位及短时间站立训练，根据患者具体情况视可否行床旁步行训练。
四、临床心脏康复介入时机及具体康复操作流程：
总的来说，心脏康复分为以下三个康复期：
第Ⅰ期(院内康复期)：住院期的康复和预防服务
第Ⅱ期(门诊康复期)：一般在出院后1～6个月
CABG术后常规2-5周进行
第Ⅲ期(院外长期康复)：也称社区或家庭康复期
也就是手术6-12月后的院外患者提供预防和康复服务
为Ⅱ期康复的延续
而院内康复期主要包括：术前教育；术后ICU介入；术后普通病房介入以及出院前指导
五、下面为大家具体介绍的是术后康复部分：
总目标：
• 缩短住院时间
• 促进日常生活能力及运动能力的恢复
• 增加患者自信心，减少心理痛苦
• 避免卧床带来的不利影响，如：运动耐量减退、低血容量、血栓栓塞性并发症
• 为Ⅱ期康复提供全面完整的病情信息和准备
为了达到这些目标，我们下一步应该怎么做呢？
• 病情的评估
• 情绪管理（睡眠）
• 饮食指导
• 戒烟建议
• 日常生活指导
• 运动训练
• 二级预防
1、 病情的评估：
总的来说我们在术后第一次会诊患者时应注意一下的方面：
• 术前及术后患者基础疾病情况的了解：病历（主诉、现病史、既往史、查体等等），各项实验室检查结果，心电图（房颤、心肌缺血等）及心脏彩超结果（EF指数、心脏各腔室是否扩大、是否有反流）
• 手术方式：CABG或者心脏瓣膜置换术，包括搭桥取血管的位置、换瓣及搭桥个数、术中出血情况、有无输血等等
• 伤口愈合情况：胸部伤口，腿部或手部伤口
• 血管重建：桥血管数目，完全或不完全再血管化
• 合并症及并发症：糖尿病、心功能、心包渗液等
• 危险因素：高血压、吸烟、高血脂等
• 心理障碍
• 活动能力评估
2、 情绪的管理（睡眠）术后康复治疗要点：
不论是冠状动脉搭桥手术或者是瓣膜置换术，医生首先关注的是患者疾病的治疗，这当然是至关重要的，但是对于患者而言，首先影响患者最重要的因素是对于疾病的困惑：担心手术是否成功；担心再次发病；生活突然出现的巨大变化；术后身体的不适以及负性情绪的影响，包括恐惧感、无助、焦虑、抑郁（包括家属）等等，这对于患者疾病的康复同样重要。相关研究证实，心脏手术后困惑的解除对于患者疾病康复的积极意义有：积极配合医生治疗；调整心态，迅速走出阴影；尝试健康的生活方式；开始坚持治疗（药物和心脏康复）；重新懂得了幸福的内涵；理解了什么才是生命中最重要的。这些都让患者比心脏病突发前过得更好。
有大量研究证明，情绪的应激与冠状动脉病变的发生相关，增加冠心病患者发生心脏事件的危险，且它与运动负荷所致的缺血类似。它的主要机制为心率增快和血压升高；冠状动脉收缩，心肌缺血；个体敏感性（情绪反应高低）。同时，它有可能引起应激性心肌病：心衰（可逆），＞20%的严重心律失常或猝死是由强烈的情绪应激诱发。而冠心病患者常见触发因素主要包括：人际冲突、丧偶、事业失败、失业等；恶劣天气、进食过多、运动过量等。
美国一项大规模临床研究证实，抑郁同高血压、高血脂、吸烟、糖尿病一样，都是心血管病的危险因素。还有一项里程碑式的全球大规模的有关“社会心理危险因子与急性心肌梗死风险的关系研究—52个国家11119个受试者和13648对照研究”证实，社会心理的压力因素和抑郁增加急性心肌梗死风险，且抑郁程度与心梗后生存率呈负相关，而合并抑郁的CAD患者，运动康复后死亡率降低73%。因此，在心脏手术后康复中对于情绪和睡眠的管理是相当重要的，也是心脏康复医师和治疗师需要加强关注的部分。
3、 饮食指导：
低盐低脂高蛋白饮食对于心脏术后的患者是相当必要的，同时需要补充一定的能量来促进伤口的愈合和体力的恢复以更好的配合康复训练。由于患者术后会出现进食量减少、没胃口等情况，为了保证日常基本能量的输入，我们一般建议患者由软饭或者粥开始进食，同时配合一定的瘦肉熬制的汤及纤维含量高的蔬菜，切忌食用排骨、动物皮脂、内脏等脂肪含量高的食物；每日1—2个水果，1杯牛奶，1—2个鸡蛋（少食鸡蛋黄）尽量为分子小的乳制品以便更好的吸收。可以根据患者的具体情况和逐渐的恢复情况增减进食量。
而心脏术后患者大部分需要服用华法林等抗凝药物，因此应注意多服用富含维生素k的食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。
4、 戒烟建议：
患者健康教育是Ⅰ期康复中的重要组成部分，因为此时是最佳的患者教育时期，通过分析发病诱因，从而避免再次发病，让患者了解手术的相关知识，避免不必要的紧张、焦虑情绪，控制冠心病及风湿性心脏病的危险因素，提高患者依从性，同时对患者家属的教育，重点是生存教育和戒烟。
5、 日常生活指导：
在心脏术后的三个月内，由于胸骨及肋骨的愈合尚未完全，因此侧卧及扩胸运动都是禁止进行的，同时上肢大范围的外展运动及负重也应当尽量少。
6、 运动训练：
运动训练需要根据患者的具体病情逐步进行，一切运动训练均在严密的遥测心电监护下进行，具体步骤：第一步：被动运动，由治疗师或家属协助缓慢翻身、坐起，视患者情况进行床边坐位训练；第二步：床上及床旁主动运动，床上主动运动主要包括握拳、屈肘、踝泵、直腿抬高等训练，视患者情况予以弹力带轻等至中等强度抗阻训练。而床旁主动运动主要包括床旁坐位训练及站立位训练等；第三步床旁行走：5～10min，2～3次/天；第四步：病房走廊行走 5～10min，2～3次/天；第五步：爬楼梯（1-2层）。
运动合适水平的判断主要为：静息心率增加＜20次/分；Borg评分＜12。
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被动运动、弹力带抗阻训练、床旁坐位训练、步行训练及爬梯训练、遥测心电监护
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7、 运动治疗注意事项：
在开始运动治疗之前，适当的病情评估是相当重要的，不能千篇一律的运用同一套运动处方。
1） 心脏手术后患者一般会进入ICU观察生命体征，那么在治疗时我们应当首先注意患者的心率、心电图及血氧饱和度等情况，同时应当在运动过程中注意患者输液部位、镇痛泵放置位置、输氧管等通畅。
2） 在ICU的运动治疗时，因为疼痛、失血、麻醉和术后体力消耗等原因，我们一般采取最简单的低强度运动，如握拳及踝泵运动，嘱患者注意腿部取血管伤口，避免Vasava动作。
3） 病房内的运动治疗一般在患者回病房后开始，采取的便是上面跟大家提到的运动方式，需要注意的是患者在运动过程中是否出现头晕、胸闷、胸痛、呼吸困难等不适，遥测心电上的心电图情况、呼吸及咳痰等情况；运动量应逐渐增加，且匀速进行。如果仍留有胸腔引流管及输液泵等情况，请注意仪器运作及尽量床旁活动。
4） 步行训练需要患者穿着舒适的运动鞋，不可穿拖鞋运动。
5） 由于心脏术后的患者均需要长期服用华法林等抗凝药物，所以必须在训练过程中注意保护患者，避免跌倒及出血，并对患者进行预防运动损伤及跌倒的宣教。
6） 在患者出院时根据其住院期间康复情况进行运动及饮食指导 ，并告知患者出院后一月复诊时行运动测试再进行Ⅱ期康复。
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