浅谈康复临床路径的实施
临床路径始于上世纪80年代的美国，1985年美 国新英格兰医疗中心最先实施了临床路径，患 者须按病种先支付一定医疗费，这种改革比传 统的先看病后付账的方式，有效控制了医疗费 用，提高了卫生资源利用率，美国医学界开始 重视临床路径。针对我国医疗费用不断增加， 利用效率偏低，甚至浪费的局面，2009年卫生 部组织制定了《临床路径管理指导原则(试 行)》，以期提高医疗费用利用率。中规定，常见疾病的早期临床诊断和治疗，常 以天为单位；康复治疗多在恢复期实施，治疗 时间较长，如此便与疾病早期临床治疗不同。 因而，有必要对试行文件进行补充。
1 康复治疗临床路径目的
康复阶段实施临床路径时，需遵循缩短患者 住院时间，降低医疗成本以及住院费用等共同 目的。但是，和疾病临床治疗理念不同，康复 的目的是为了恢复机体最佳功能，融入家庭和 社会。康复治疗主要是在疾病的恢复期进行， 而恢复期治疗周期过长(以周为计量单位)，须采 用多样医疗手段，应选择最佳康复治疗窗口期 内进行康复治疗，因此不能确定患者的住院时 间，不同病种其康复治疗方法也存在较大的差 异，因而常出现住院费用增加或不同的现象。 所以，在实施康复治疗临床路径目的时，我们 需要特别注意。
2 康复临床路径的开发与制订注意事项
选择原则：①选择常见病及
2.1 病种选择。
多发病；②选择具有较明确的治疗方案、
成熟的医治技术以及变异较少的疾病，可能使 费用相对较少。脑血管病、
等相对简单疾病类型是康复机构优先考虑和实 施的病种对象。
2.2 临床路径文本形式。
两种形式：医师版临床路径表与患者版临床路 径告知单。医师版临床路径表的横轴为时间、 纵轴为诊疗项目，把确定的临床路径诊疗项目 按照时间先后顺序用表格清单的形式将其罗列 出来；患者版临床路径告知单为表单的形式,可 根据本医疗机构实际情况自行制订，主要是为 了让患者知道其治疗过程中需要接受的诊疗服 务。
2.3 标准诊疗流程时间。
治疗中一般以天为单位实施临床路径以及设定 治疗目标，而康复临床路径以周作为时间单位 实施。另一方面，由于所在机构及科室的时间 表其制订实施存在区别，因而治疗时间长短也 不一样。康复时间主要包括总时间和主要诊疗 阶段的所用时间。例如，武汉地区工伤可参考 《武汉市工伤职工医疗管理办法》实施康复路 径时间长度的制订。1-3个月为短期治疗，中期 为4-6个月，长期不能超过1年，工伤康复机构 可根据康复对象的伤势恢复情况，在医疗康复 过程中确定具体康复路径时间。在医疗康复的 过程中，可逐步对康复对象进行职业康复锻 炼，使康复对象的劳动能力得到提高。职业康 复时间一般为30～60天，可根据特殊病情适当 延长时间，90天为最长期限。
治疗为标准限定治疗人次费用是目前医保康复 治疗过程中存在的主要问题，此外因康复治疗 周期较长、见效缓慢等原因，在实施过程中也 出现了一些问题。
3 康复临床路径的实施
3.1 临床路径实施培训。
训、管理方法和相关制度培训以及临床路径主 要内容、实施方法和评价制度等方面的培训， 是实施康复临床路径培训的主要内容。
3.2 临床路径实施流程。
标准的患者纳入临床路径进行实施。根据患者 的具体病情制定相应的医疗计划，并由护理人 员下发患者版临床路径告知单。接着，护理人 员执行医疗计划，并协助做好病情变化监测， 医者根据患者的病情变异情况进行分析和记 录，符合临床路径退出标准的患者可部分退出 临床路径，再依据出院标准使患者及时出院， 医疗机构人员针对实施过程中的变异原因进行 讨论，提出改进建议。
3.3 临床路径的准入评估。
严重的并发症并能在预计时间内按照临床路径 设计流程完成诊疗项目的患者纳入临床路径。 以医师版临床路径表为标准开具诊疗项目，告 知患者及其家属，患者在住院期间的诊疗服务 计划和需要配合的内容，以临床路径明确的诊 疗流程实施诊疗。患者当日的诊疗项目完成情 况和病情的变化情况，应由主治医师和个案具 体管理人员当日进行分析、
(负责)人应当在开具的诊疗项目完成后，于相应 的签名栏签名。
3.4 退出临床路径条件。
于临床路径的患者，须退出临床路径：①患者 在临床路径实施过程中出现了严重的并发症， 导致原治疗方案需要改变；②患者在临床路径 实施过程中，提出出院、
等方面的要求则需退出临床路径；③出现患者 因诊断有误导致其进入临床路径的情况也需退 出；④出现其他极大影响了临床路径变异：临 床路径变异是指在接受诊疗服务的过程中，患 者出现了偏离于临床路径程序或与临床路径诊 治中发生偏差的现象。应当遵循以下步骤处理 变异情况：首先，记录变异情况；接着，对变 异原因和处理措施进行分析、
出解决或修正变异的解决方法。
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