脑卒中后足下垂的康复治疗
足下垂是由小腿的前肌群和外侧肌群麻 痹，而小腿后肌群痉挛牵拉所引起的，表 现为不能背屈足部，行走时或是拖曳病足 或是将该侧下肢举得较高，落地时总是足 尖先触地面的一种症状，因此在步行周期 的摆动相，患者不能完成踝背屈动作，而 形成特征性的足下垂步态。 一、足下垂形成的原因： 曾认为足下垂是周围神经损伤、脊髓运 动神经损伤和肌营养不良所形成。足下垂 多数是由于腰5神经或周围神经损伤引 起，第五腰神经根损伤可由转移性神经纤 维瘤、脑膜瘤压迫脊髓圆锥引起。周围神 经损伤多为位于小腿前侧的胫骨损伤引 起，多数周围神经损伤的原因为：外科手 术或睡眠时对周围神经的压迫，石膏的紧 压和产科马镫的压力引起。这些危险因素 在体形消瘦的人群中可能增加，这些也可 基于糖尿病性神经病变的基础上。腓骨下 段的损伤也可能引起腓神经损伤。 Gathrie et al认为大脑损伤也可引起足下 垂，并常伴有巴彬斯基征阳性和踝反射阳 性，将其称为“痉挛性足下垂”。后来Dietz 认为：肌张力增加可能是综合力学的原因 ——牵拉反射作用增加了僵硬度和关节周 围的肌肉、结构发生活化而发生了生物力 学变化。按足下垂瘫痪类型可分为：弛缓 性瘫痪和痉挛性瘫痪。弛缓性瘫痪又称下 运动神经元瘫痪或周围性瘫痪是指脊髓前 角细胞和脑干脑神经运动核及其发出的神 经轴突损伤，它是接收锥体束、锥体外系 统和小脑系统各种冲动的最后共同通路， 是运动冲动到达骨骼肌的唯一途径。髓前角细胞损害则使踝关节及足趾背曲不 能而形成弛缓性足下垂。痉挛瘫痪又称上 运动神经元瘫，因其瘫痪肢体肌张力增高 而得名。本文主要探讨脑中风（上运动神 经元损伤）后足下垂的康复方法。松原市 中医院推拿按摩科赵东奇 脑中风病人足下垂是由于中枢神经系统受 损，反射性交感神经营养不良、神经血管 萎缩而引起的一种并发症。也与调节踝关 节伸肌体位反射（除外肌肉活动的背景 下）以改变重力-支撑负担水平的变化有
中枢神经损伤后引起的足下垂是肢体
关。
瘫痪的表现形式之一，是痉挛期下肢伸肌 痉挛模式的组成部分，也是制约步态及步 行能力的重要因素。中枢神经损伤患者的 足下垂是高位中枢神经损伤造成的运动障 碍，以往一直认为其直接原因为小腿三头 肌肌群张力异常增高、痉挛所致。Carr等 通过综合大量有关的实验和临床研究后提 出，痉挛不只是中枢失去对低位中枢的控 制，也与肌肉纤维和肌腱的物理特性改变 有关，而且很可能与制动和废用有关。制 动会引起肌肉、肌腱和结缔组织被动和主 动特性的改变，包括肌肉纤维类型、交叉 桥结缔组织的改变，肌小节的丧失、水分 的丧失，胶原沉积和粘滞性的改变，造成 肌肉僵硬、张力增高，构成了关节活动阻 力增加的因素。如果小腿三头肌持续痉挛 得不到牵伸而致跟腱挛缩，将使得可逆性 足下垂转变为不可逆性足下垂。此外，由 于患者长期制动，小腿前肌群（胫前肌） 及外侧肌群（腓骨长短肌）激活不足，肌 肉出现废用性肌萎缩，导致足背伸困难。 这种足背肌/趾屈肌间肌力的不平衡，使 得患肢足下垂、内翻及足跟不能正常着 地，而显得患侧下肢较健侧“长”，同时由 于膝伸肌痉挛使得膝关节屈曲不充分，导 致典型的代偿性“划圈步态”。这对患者行 走，上下楼梯及日常生活是很不利的。
此，纠正足下垂，打破伸肌痉挛模式，使 踝部产生主动性踝背伸，对纠正步态，提 高步行能力有很大意义。 二．足下垂的预防： 随着康复医学的进展，康复治疗应从起 病到恢复期贯穿于医疗护理各个环节和全 过程中。对急性脑中风病人护理工作中预 防足下垂是很重要的，通过对病人患侧足 早期的护理，防止足下垂的发生，有利于 患侧足的正常功能部分或完全恢复。有关 这方面的文献报道如下： （1）温热疗法：准备能容纳足的小浴槽 两个，先将患侧足浸于380-400温水中8-10分钟，再浸入180冷水中8-10秒，反复 3次，以温水开始冷水结束，2次/d。 （2）布鞋疗法：准备硬底新布鞋一双
，将患侧的一只
（比病人的足大2-3号）
鞋（以鞋尖朝上、鞋跟朝下、鞋底向床尾 栏杆、鞋面向病人）垂直固定在病人在床 尾栏杆上。每晚临睡前将患侧的足放进鞋 内，足跟处垫适量柔软的海绵等物防止压 破足跟处皮肤，使患侧的足略高于对侧足 3-5cm。每两三个小时将患侧足从固定的 鞋内脱出检查足部血运及皮肤的颜色，温 度和有无破损，按摩患足20分钟再嘱病 人将足伸进固定鞋内。白天为病人的治疗 时间，可不用布鞋疗法，急性脑血管意外 病人在卧床期间，尤其夜间病人熟睡后都 要用布鞋疗法预防足下垂，直至能离床活 动时方可停止。 （3）ROM训练：首先以被动活动为主， 从患足踝关节至脚趾，趾间各关节。
关节均需辅以各个方向充分活动，使关节 囊、关节周围肌腱充分伸展。手法轻柔， 用力由小渐大，2次/天，30分钟/次。各 关节充分被动活动后，对病人施以语言刺 激，让病人做足的联合屈曲和联合伸展动 作，训练要循序渐进，做不到不可强求。 对肌张力高的肌群用安抚性质的按摩，使 其放松，对肌张力低的则予以按摩和揉 捏；对不能在床上做主动活动者，做患肢 关节被动运动，通过病人的意念感觉和信 心进行主动训练。重新塑造患足的运动行 为模式加上基本功能训练。总之在脚趾将 发生挛缩前期施以柔和的外力。关节被充 分前拉、挤压刺激感觉和运动，防止足下 垂促进功能恢复。 三．足下垂的评价： 目前尚无中枢神经损伤后足下垂的功能 评价标准，但也可以借鉴骨科的综合评价 标准，以助于我们在治疗过程中的疗效观 察。目前评价标准可分为两大类：第一类 以优、良、差作为分级标准，如GREEN和 LIOYD-ROBERTS马蹄内翻足疗效评价标 准： 优：外形正常、跖行足；踝关节被动活动 至少超过中立位10度，并主动回复到中 立位；跖屈大于20度，活动（包括各种 比赛）不受限制。活动中或活动后无疼 痛；距跟关节至少有一半的活动度，中跗 关节活动正常。 良：轻微足跟内翻，前足可灵活内收，足 以适应正常活动的需要，并不感到不适； 至少能背伸到中立位，跖屈<10度。距跟 关节至少有一半的活动度，中跗关节活动 灵活。今后的软组织手术肯定不会影响以 上功能。 差：比较明显的足跟内翻，或伴有轻微的 前足固定内收畸形；踝关节活动受限，各 个方向活动度<10度；距跟关节僵（活动 度<50%）,中跗关节活动度尚灵活;活动受 限(包括比赛),训练中或活动后疼痛;需要再 做骨性手术。 第二类以分值作为评分标准，如LAAVEG 和PONSETI马蹄内翻足疗效评价标准： 病人满意度：满意5、较少满意3、不满 意0； 功能：疼痛（足踝）无8、过度活动时疼 痛6、正常活动时疼痛4、走路时疼痛0； 步态：正常5、向内旋转或轻度跛行3、 趾行步态或明显跛行0； 踝关节运动：背屈>10度,跖屈>40度8、背 屈5度-10度，跖屈20度-40度6、
度或僵直在中立位4、僵直在复发位0； 肌肉功能：①胫骨前肌移位：正常肌力 8、部分肌力4、无肌力0；②小腿三头 肌：正常肌力8、部分肌力4、无肌力0； ③胫骨后肌：正常肌力8、部分肌力4； 无肌力0； 足外形：①发育：发育良好和跖行足8、 发育不良和跖行足6、轻度弓形足或外翻 2、明显马蹄内翻足或/和弓形足或外翻 0；②足跟：中立位8、外翻<5度5、
>5度或内翻0；③前足：中立位8、
或外翻<5度5、内翻或外翻>5度0;④F-M 角:>80度6、70度-80度3、70度0⑤放射 学测量A：TC-AP角：≥25度5、
度3、<10度0；B：TC-L角：20度5、
度-19度3、<10度0;T-M角:20度5、
>30度。
30度3、
（注：F-M角足纵轴与内外踝连线之间的 夹角，角度愈小，畸形愈重。TC-AP角： 正位距角。TC-L角：侧位距跟角。T-M 角：距跖角，距骨纵轴与第一跖骨的夹 角）。 四．足下垂康复治疗的常用方法： （一）神经生理学疗法（NPT）
神经发育学疗法（NDT）这是一类改善脑 组织病后肢体运动功能障碍的治疗技术。 它是依据神经系统正常生理机能及发育过 程，即由头到脚、由近端至远端的发肓过 程，运用诱导或抑制的方法，使患者逐步 学会如何以正常的运动方式去完成日常生 活动作的训练方法。在康复治疗中常用的 NPT技术有：Bobath技术、Brunnstrom 技术、 PNF （proprioceptive neuromuscular facilitation）技术、
技术等。 （1）Bobath技术 Bobath技术是由英国的物理治疗师 Berta Bobath和她的丈夫 Karel Bobath共 同创立，主要用于治疗偏瘫患者和脑瘫患 儿的一类训练方法。此方法的特点是：通 过利用关键点的控制及设计的反射抑制模 式（ reflex inhibiting pattern，RIP）和良 好的肢位的摆放来抑制痉挛，待痉挛缓解 之后，通过利用反射，体位平衡诱发其平 衡反应，再让患者进行主动的、
的、不引起联合反应和异常运动模式的关 节运动。然后再进行各种运动控制的训 练，逐步过滤到日常生活动作的训练而取 得康复效果。当患侧下肢肌张力较高时治 疗师可将患者的踝关节背屈和外翻作为远 端关键点进行控制，将缓解下肢较强的伸 肌痉挛，包括踝关节的跖屈、内翻。如果 治疗师利用远端关键点不能有效地控制肢 体的肌张力，也可使用踝关节矫形器进行 矫正。理想的矫正位置应使踝关节背屈和 外翻，使小腿肌肉处于牵拉位置。持续的 牵拉使肌肉产生适应现象，从而降低了小
Bobath疗法可挖掘
腿三头肌的紧张力。
患者的潜在功能促使患者产生主动运动。 增加动作难度，克服痉挛，降低肌张力和 预防畸形。 （2）Brunnstrom技术 Brunnstrom是瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom结合临床实践经验，创立了 一套脑损伤后运动障碍的治疗方法。并提 出了“恢复阶段”理论。即肌张力由低逐渐 增高，联合反应，共同运动，痉挛状态逐 渐显著，随着共同运动的完成，出现分离 运动、精细运动等，直至完全恢复正常。 中枢神经系统损伤后即失去了正常运动的
出现了发育初期才具备的运动
控制能力。
模式，Brunnstrom技术的基本要点就是 利用这些运动模式来控制肢体的共同运 动。患者仰卧位时要采取下面的姿势：在 膝下放一个小枕头，保持髋、膝的轻微屈 曲。为防止髋外展、外旋，在膝的外侧放 一支撑垫，在足底放一方垫防止足下垂。 采取屈髋、屈膝肢位的理由是偏瘫后下肢 伸肌痉挛，过度的伸肌紧张会防碍步行， 轻微屈膝可抵抗伸肌的痉挛，有利于缓解 肌张力，纠正异常步态。但当下肢屈肌共 同运动比伸肌共同运动占优势时，在床上 屈髋、膝肢位就不合适了，必须保持膝伸 展位。也就是说采取什么样的床上姿势应 因人而异，灵活运用。通过诱发足背屈运 动训练来治疗足下垂。具体方法如下：① 早期以诱发共同运动为目的：在仰卧位 （也可在坐位进行）让患者做髋、膝屈曲 时施加阻力以增加等长收缩，引发及强化 足背屈运动，以后逐渐减少髋、膝关节屈 曲角度，最后在膝关节完全伸展位做足背 屈训练。②利用Bechterev屈曲反射：是 远端屈肌的协同收缩，（又称Marrie-Foix屈曲反射）。表现为刺激伸趾可以促 进伸趾，踝背伸肌，屈膝肌以及髋的屈 肌，外展肌和外旋肌出现协同收缩。
上可利用此反射训练患者，当患者不能完 成髋关节屈曲和踝关节不能背屈时。被动 屈曲足趾引起包括踝背屈在内的下肢屈曲 反应以激活足背屈肌。下肢屈曲反应被诱 发出来后保持这种肢位，随后可通过增强 患者的随意性反应进行强化。③利用冰刺 激激发足背屈肌：用冰刺激足趾背侧及足 背外侧诱发足背屈，以后通过增强患者的 随意性反应进一步强化。④刺激③的部 位，然后被动屈曲踝关节诱发足背屈。
手指叩击：用手指尖快速刺激足背外侧 部，可促使足背屈。⑥缓慢刷擦⑤的部位 以诱发背屈反应（持续约30秒）⑦用振 动器刺激⑤的部位。 （3）PNF技术 PNF技术是美国的神经生理学家 Herman Kabat 40年代创立。物理治疗师 Margaret Knott和 Dorothy Voss 参加了 此技术的发展工作。PNF是一种利用运动 觉、姿势感觉等刺激，增强有关神经肌肉 反应，促进相应肌肉收缩的训练方法。此 方法应用于治疗足下垂的方面表现在：① 胫前肌和小腿三头肌交替、缓慢节律性向 心性收缩，反复多次使肌兴奋，抑制交替 转换，达到小腿三头肌放松，胫前肌收 缩，并有收缩终点保持一段时间。反复多 次，或适当抗阻，抗阻力在肌力较弱的胫 前肌上，提高其兴奋性，加强其收缩力。 ②配合主、被动牵张活动，训练胫前肌的 收缩活动。以改善该组肌群的肌力。
级肌力：通过主动、被动的踝趾屈活动。 牵拉无力胫前肌群作出应答反应，产生踝 背伸活动后稍作对抗，在完成活动范围后 保持10g左右；3级肌力：在踝关节主动 背伸活动中任何一点附加快速的反方向牵 拉，通过牵拉强化胫前肌收缩反应。
腿三头肌肌张力较高而踝背伸启动困难， 可用节律性启动：让患者充分放松，治疗 师进行踝关节被动活动，然后患者主动踝 背伸的同时，治疗师给予一定的肌力或稍
因胫前肌肌张力较低而
加抗阻完成活动。
无法踝背伸启动时，则被动将踝置于踝背 伸位。要求患者保持或稍作等长抗阻。然 后让患者放松，这时治疗师给予快速的踝 趾屈牵拉后，再让患者主动完成踝背伸动 作。 （4）Rood 技术 Rood技术由美国物理治疗师和作业治 疗师Margaret Rood 在20世纪50年代提 出又称多种感觉刺激疗法。本技术的最大 特点是强调有控制的感觉刺激，根据人体 个体的发育顺序，利用运动来诱发有目的 的反应。例如：缓慢挤压小腿三头肌肌 腹，以缓慢牵拉小腿三头肌；温度刺激： 用冰块快速擦刷足背皮肤3-5秒或用足趾 夹住冰块，具有抑制小腿三头肌痉挛，诱 发胫前肌收缩产生踝背伸的作用；
刷沿小腿前外侧逆毛方向擦刷多次，有利 于胫前肌的兴奋。 （二）．生物反馈疗法 生物反馈疗法是古代印度瑜珈（yoga） 术的启发，在现代放松疗法（relaxation therapy ）的基础上，应用操作性条件反 射原理创立的一种内脏生理活动自我控制 疗法。生物反馈疗法于20世纪60年代起 用于偏瘫的治疗和神经、肌肉运动功能的 恢复，虽然生物反馈并不能使已经受到损 害的神经细胞复原，但它可以促进代偿功 能，使受抑制的神经通道开通，最大限度 地动员患者仍然保留的那部分神经组织的 潜力，使发挥正常生理功能。用肌电生物 反馈疗法治疗CVD后偏瘫，在国内最早的 报告见于80年代，迄今为止所有作者报 告，其疗效都是肯定的。它主要用于中风 偏瘫所致麻痹肌的兴奋，过度紧张肌的抑 制，训练肌群的协调性和灵活性。 （三）．药物治疗舛径舅刂瘟 自20世纪70年代眼科学家Scott 率先局 部应用神经肌肉松弛剂-肉毒毒素成功地 治疗斜视后，肉毒毒素的应用范围不断拓 展。10年后， Das 和Park 将其引入康复 医学领域，用于治疗中枢神经系统受损继
1992年，Dengler等开始
发的上肢痉挛。
应用肉毒毒素治疗卒中后痉挛性足下垂及 足内翻，并证实了这项技术的简单、有效 和安全性。肉毒毒素是由革兰阳性厌氧 菌-肉毒毒素产生的细胞外毒素，是一种 嗜神经毒素。按其毒性和抗原的不同，可 分为A、B、C、D、E、F和G型（其中C型 又分为C1和C2两个亚型）。肉毒毒素的 功能和作用机制：肉毒毒素选择性地作用 于外周胆碱能神经末梢，主要是运动神经 末梢神经肌肉接头处，抑制刺激性及自发 性乙酰胆碱的的量子性释放。开始H链与 轴突终末特殊受体结合，随后毒素经由受 体介导的内摄作用进入细胞，一旦进入细 胞后，不同类型的毒素裂解不同的膜联系 和（或）跨膜蛋白：A型和E型毒素水解 锌依赖突触相关蛋白（SNAP-25）
是含有神经递质的囊泡融合所需要的突触 前膜蛋白；B、D、F和G型水解囊泡相关 膜蛋的（VAMP）也称作水突触泡蛋白。 这些膜联系和（或）跨膜蛋白裂解后抑制 了钙离子介导的突触前膜乙酰胆碱的释 放，神经介质的传递阻断后，使肌肉发生 失神经支配现象，因而肌张力降低，肌痉 挛缓解，这种肌肉松弛的时间有限；一般 维持数月。后经轴突末端的芽生作用和突 触前膜蛋白的逆转而恢复神经肌肉接头的 介质传递作用。又可出现内痉挛症状。此 时重复注射肉毒毒素一般仍有疗效。注射 部位多为导致足下垂、足内翻畸形的小腿 后肌群：腓肠肌内、外侧头，比目鱼肌和 胫骨后肌。肉毒毒素治疗偏瘫痪后痉挛性 足下垂及足内翻疗效确切、可靠，并且有 良好的耐受性和疗效的暂时性，同时使用
副作用小，可与其他制剂用理疗、
方便、
功能训练联合使用。 （四）．神经功能性电刺激疗法 人们对神经肌肉活动的研究已有二百多 年的历史，1786年意大利的Luigi Galvani 在实验中无意发现，用金属导体连接青蛙 腿的肌肉和神经，肌肉会颤抖，这是人类 首次发现生物电活动; 而G.B.Duchenne则 在1867年发现用电刺激人体肌肉时会产 生收缩现象，但神经肌肉功能分析与重建 的开创性研究则是1961年Liberson等人 开始的，他们通过刺激腓骨肌肉矫正了半 瘫痪病人的足下垂。Liberson把脚踏式开 关放于偏瘫受试者的脚跟处,同时用功能 性电刺激(FES)与步行周期的摆动相刺激 腓总神经,胫前肌是主要的足背侧屈肌,人 为的在足跟离地时使其收缩足跟击地时终 止收缩.1916年后研究出了各种各样的足 下垂的激刺激器。在国内功能电刺激疗法 较多在用于偏瘫患者足下垂矫正，通过皮 肤表面电极刺激肌肉的运动点。在下垂足 踏地时的瞬间同时引起足背伸及小腿伸 展，帮助足下垂者步行。神经功能电刺激 疗法(FES)主要作用于己经丧失功能或功 能不正常的器官或肢体。以其产生的即时 效应来代替矫正器官及肢体己丧失的功 能。当刺激运动神经和肌肉的同时也刺激 传入神经，经脊髓投射至高级中枢，因而 对器官或肢体的功能重建也起着重要的积 极作用。 （五）．踝足矫形器（AFO） 踝足矫形器其作用为：①保持踝关节的 侧向稳定，防止关节扭伤；②限制踝屈伸 活动度以免在摆动时前足下垂拖地；③由 于限制了踝跖屈，在着地时可防止小腿上 端前倾，因而协助膝伸直稳定，在股四头 肌无力时有一定意义；④协助在站立相后 期使足跟离地，以改善步态。橡胶足吊带 是一种简易的矫形器。用一条或两条橡胶 带，上端固定于膝下的小腿箍上、
金属挂钩固定于鞋口前方或侧方。可矫治
外翻。
足下垂或轻度的足内、
（六）手术治疗 脑中风患者容易引起垂足、内翻挛缩。 为提高步行的功能，可进行各种部位的手 术。跟腱延长和把胫前肌付着部移位到足 背外侧，两种手术根据需要可同时进行。 把指总屈肌和拇长屈肌腱移位到足背外侧 或者作胫神经石炭酸阻滞。 （七）神经网络重建仪矫治偏瘫患者足下 垂 脑神经网络重建仪（AM800）能有效 在把功能性电刺激与生物反馈结合起来， 把电刺激引起的单纯性肌肉被动收缩改变 成通过偏瘫患者肢体肌肉的主动收缩，再 与电刺激共同作用，从而达到了一次强有 效的肌肉收缩，这样反复通过这种反馈诱 发出病灶部位残存的仍受随意控制的活 动，激活了本体感觉器及皮肤感觉的输 入，恢复和建立本体感觉反馈通路，达到 神经肌肉功能重建，从而改善了偏瘫患者 足下垂。 （八）针灸按摩 中医体针治疗足趾不能跖屈可取解溪、 冲阳、丘墟穴位，每日针1次，10次为1 疗程。另外中医按摩对解除肌肉痉挛、促 进组织修复也有一定的疗效。 以上各种疗法均在神经内科系统治疗的 基础上，对不同患者不同时期给予不同的 治疗方法才能收到较好的效果。
脑卒中导致的足下垂是个难题，谢谢楼主分享。 无用功，你用那些方法患偏瘫两年以上能恢复和正常一样，假如你亲近人你有技术有信心使他们恢复和正常一样吗。那是错误的，不会教不会越学越不对。
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