新生儿重症脑康复的内容及模式
新生儿重症脑康复的内容及模式张海清1，陈艳妮1，2
中国实用儿科杂志2018Vol.33（8）：574-578
摘要
新生儿重症监护室设备的日渐完善，迅速提高了危重新生儿的存活率，但其相关疾病的发生率亦增高，早产目前是疾病发生和死亡的常见原因。新生儿期，大脑的可塑性强且发育快，是早期干预和康复的最佳时期。早期评估目的是通过对神经、运动、感知觉功能发育异常的筛查，制定和实施其相应的康复干预计划，促进神经纤维髓鞘化的形成和建立大脑皮质各层良性循环的发育，有利于后期运动、智力、语言及视听觉的发育，家长的参与及团队的合作对危重新生儿预后和远期发展有很重要的意义。
关键词
新生儿；重症康复
基金项目：福棠儿童医学发展研究中心资助项目；国家自然科学基金（81371900）；陕西省科技攻关项目（2013SF2-10）；陕西省自然科学基金资助项目（2009JM4030）
作者单位：1.陕西中医药大学儿科系，陕西咸阳712046； 2.西安交通大学附属儿童医院西安市儿童医院儿童保健科西安医学院儿科系，陕西西安710003
通讯作者：陈艳妮，电子信箱：chenyannichil@163.com
新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit，NICU）20世纪60年代至70年代初兴起，NICU的出现迅速提高了危重新生儿的存活率［1］，其主要是针对各种高危儿生命指征的监护、支持治疗和护理，如缺血缺氧性脑病、颅内出血、新生儿吸入性肺炎、新生儿窒息、极低体重儿以及其他因素导致的危重新生儿，也包括遗传代谢病的筛查和治疗［2］。目前，我国NICU设施较完善，治疗技术发展迅速，通过使用机械通气、表面活性剂等，使得危重新生儿的存活率显著提高。发达国家的极低出生体重儿存活率已达85%，我国有文献报道其为30%～60%［3-4］，新生儿神经损伤和生长发育缺陷的发生率也逐渐增加［4］。从长远发展来看，神经发育异常问题对患儿的生长发育有着明显的影响，如感知觉、认知功能、运动功能以及行为障碍等，同时还可能有潜在的影响后期生活功能的风险因素，如语言障碍、学习困难、行为异常等［5］。研究表明，危重新生儿中存在着众多的脑损伤、 神经系统疾病等风险，如何在生命早期采取有针对性的方法来尽可能恢复神经系统的损伤非常重要。针对新生儿危重症进行评定与康复干预，以保证神经发育、运动功能以及脑发育损伤最小有深远意义。故对于这部分患儿应进行早期发育评估，筛查可能存在发育障碍的危险因素，提供相应的康复训练方法并制定合理的措施进行早期干预，以提高患儿的生命与生活质量［6］。危重新生儿生长发育中除上述危险因素外，还应考虑到在其治疗的过程中多涉及较多的临床干预，如机械通气、外科手术、异常分娩刺激、药物治疗等均会造成一定高风险的影响，因此需要严格的临床治疗监管［4］。1 新生儿重症康复的神经学基础
新生儿重症康复的一项主要内容就是尽量减少脑损伤的发生。胎儿脑于孕母停经后的第5周神经管形成，随后神经元产生。孕中期时神经元开始迁移，迁移中开始分化并形成轴突和树突等结构。孕后期（孕母停经后的第26周左右）丘脑的皮质传入纤维到达皮质板。出生后3个月运动、感觉、视觉皮质环路完成，前额叶皮质则大约在1岁时完成［7］。脑组织中除了神经元外还有大量的神经胶质细胞，其中少突胶质细胞与髓鞘化有关，髓鞘化在胎儿后期及生后1年内逐步成熟完善。因此，胎儿期脑功能活动即开始，至生后1年脑功能都在活跃的成熟和完善过程中，故出生后即发现的脑损伤应积极的干预。2 NICU康复核心
NICU是专门为危重新生儿配备，接受诊断和治疗的场所［8］。NICU的环境与母体子宫内有着显著差异，影响危重新生儿的差异因素来源于温度、噪音、光线、触摸、感觉以及营养物质的差异，在情感上又与父母分离的负面环境［9］。NICU中新生儿重症康复的主旨是最大限度地减少医疗活动和环境对新生儿造成的不安全压力，并干预新生儿神经调节能力，指导和支持家庭参与干预。新生儿重症康复的重点是促进婴儿机体生理和行为系统的发育，具体措施包括适合的光线、减少噪音、合理的姿势、良好的情绪、足够的营养、功能的好转及恢复等［10］。有研究表明，高质量的发育护理可以改善肺结局，减少脑室内出血，缩短住院总时间，并改善神经行为稳定性［9］。新生儿重症康复评估程序基于婴儿发展理念，侧重于婴儿的自主神经、运动神经、社交行为与环境之间的相互作用。康复实施前对婴幼儿日常活动进行观察，以便为康复提供个性化建议和策略，具体实施中要支持婴儿的生理稳定性、自我调节、行为发育，最终目的是优化神经发育结果。目前，个体化发育支持护理是多数NICU接受和实践的护理理念，也是新生儿治疗实践的主要理论之一，是一个解决NICU环境压力的理念，旨在减少高危新生儿的压力［11］。家庭成员是婴儿的主要照顾者，护理人员必须鼓励更多的家长参与，如临床中已经采取的项目（袋鼠护理、皮肤护理、以家庭为中心的护理等）［9］。NICU的高危新生儿，胎龄越小脑发育功能越不完善，易发生脑室周围-脑室内出血及脑室周围白质软化，是阻碍神经纤维髓鞘化发育、导致脑损伤的重要原因［12］。新生儿脑损伤可造成运动能力缺乏、姿势和肌肉活动障碍等，个体化评估用于评定新生儿发育状态并服务于康复干预的具体内容。制定和实施相应的康复干预计划应以保证婴儿发育的稳定性和培养日常活动能力为主，如饮食、休息、玩耍、洗澡、换尿布等［10］。3 NICU康复的团队组成
NICU是重症新生儿的治疗单元，NICU康复是多学科团队共同干预。研究表明，对父母进行宣教，可以减轻其压力，并改善其心理状态以及与婴儿的关系［13］。父母作为主要照顾者和哺育者承担着重要的角色，是康复团队的重要成员之一。应鼓励家长参与医疗保健计划，与医疗团队建立互惠互利的伙伴关系，强调团队协调合作的重要性，要帮助家长树立信心和采取有效的养育措施［10，14］。胎儿20周左右听觉系统开始发育，26～28周时就可感觉到声音，并对其产生反应，这一时期胎儿听觉刺激主要是来源于母亲的声音。研究表明，母亲的声音是胎儿感觉刺激的独特来源，若危重新生儿在NICU环境中能接触到母亲的声音，有助于产生积极的刺激性，为患儿提供舒适和安全感。母亲的声音是重要声学刺激，在促进危重儿感觉和神经发育中发挥着重要的作用，应对患儿父母日常护理进行宣教［15］。NICU康复团队专业人员包括医生、护士、营养师、发育专家（developmental specialist，DS）、物理治疗师（physical therapist，PT）、作业治疗师（occupational therapist，OT）、言语和语言病理学家（speech and language pathologist，SLP）以及心理学家等，在医疗发达国家还包括社会工作者、哺乳顾问和支持团队成员。发达国家大多数儿科医院中NICU团队更可能拥有专业的康复人员，同时可提供多学科治疗服务（如OT，PT、SLP）［10］。4 NICU康复的服务模式
NICU是一个独特的环境，家庭和康复专业人员的参与提供了不同层次的康复内容，最大限度地减少了婴儿的损害并尽可能改善远期发展。因此，NICU的医务人员与康复团队成员需密切合作，根据婴儿和家庭的需求提供个体化的康复措施。专业人员在不同机构可能存在一定的跨学科服务，如运动训练及食物吞咽可能都由OT执行。跨学科服务是基于婴幼儿在需要综合康复的环境背景下，必须被视为一个完整的个体。跨学科服务可以提供专业的知识和技能，也同时减少重复工作和婴儿及家庭的疲劳感。要注意康复团队应在国家确定的专业学科实践范围和实践指南下进行操作，并与NICU合作［10］。NICU康复干预主要内容包括：（1）行为表现（舒缓、监管、对环境的回应），发展干预措施（头部控制、中线方向、中线运动、上肢功能、视觉、视觉运动、平衡和本体感受技能训练、发展技能、精细运动技能）；（2）喂养（吞咽、喂养技巧、味觉治疗）和活动耐力（换尿布、洗澡等日常活动的承受能力）；（3）神经发育（应答动作技巧、抗重力能力），口腔运动（非营养性吮吸、口腔感觉运动）；（4）父母和团队参与（指导父母喂养、父母教育、团队会议），定位（边界、耐受倾向、耐受半卧位）；（5）活动范围（孤立扩展倾向、拉伸、强化、力量训练/治疗锻炼），感觉运动活动（深层压力、活动范围、前庭刺激）。治疗师在进行操作前应掌握新生儿认知能力、运动训练、疼痛反应、接受性语言、表达性语言以及语音、共鸣、流畅性和认知、记忆等情况，并记录在治疗病历中［16］。5 NICU的专业人员角色
5.1 医疗团队 医疗是NICU的医生和护士主要负责的内容，实施中要有耐心并以家庭为中心［9］。职责通常是医疗机构进行分配，就疾病的病因进行专业治疗并维持正常生命体征，同时指导和培训团队其他人员相关的知识。护士是NICU护理计划实施的一线工作者，需要对新生儿及家属进行评估，确保婴儿在院期间的必要服务（如视力检查、听力检查、接种疫苗、正确喂养等），以提供适宜新生儿生理发育的护理［10］。大多数情况下，护士还需负责出院护理计划的宣教、跟踪婴儿的发育进展、协助家庭的护理、对治疗干预措施进行监测和管理，同时也为治疗师更好地了解婴儿生长发育和治疗效果提供良好的信息。呼吸治疗师主要负责仔细监测婴儿的呼吸状况，以便提供、调整和维护NICU使用的各种呼吸设备支持。他们可以帮助医师了解婴儿的呼吸功能，以及作为适合婴儿健康状况干预措施的参考［9-10］。注册营养师与医师、护士共同合作，有助于确定何时以及如何开始肠内、肠外营养以满足婴儿的生长需求。5.2 康复团队 DS是为护理、家庭、治疗的有机结合及制定团队的有效目标，提供社会心理支持和互动指导，帮助家庭认识和应对婴儿发育的需求，并为医护人员治疗提供资源，促进婴幼儿的远期发展［10］。DS应具有心理学、幼儿教育、OT、PT等相关知识。DS计划要明确婴儿的反应，安排和调整最佳的治疗内容，并促进家庭与婴儿的互动。PT参与婴儿康复训练，提供干预措施以防止器官损害或损害的加重，在家庭和NICU环境中促进婴儿运动能力发育、婴儿-父母依恋以及干预新生儿喂养功能和口腔运动，有助于提高新生儿和家庭的生活质量［8］。PT干预常集中于促进婴儿神经肌肉的发育、生理稳定性、运动组织的支持。PT的作用主要是识别有感觉运动损伤风险的新生儿，并在护理计划中制定相应的预防措施，康复训练中注重姿势调节、运动发育、行为状态的发展，同时鼓励和指导父母训练技巧，并参与和支持家庭和社区服务［10］。神经肌肉物理治疗常用的治疗策略包括：功能位、袋鼠护理、被动运动范围、面部刺激、水疗法和家长教育（如喂养、睡觉、互动、玩耍）及在婴儿的耐受范围内使用多模式感觉刺激［8］。研究表明，被动运动范围干预主要针对先天性关节活动受限的婴儿。口面刺激被证实可加速新生儿的进食进程，并减少了经口喂养的过渡时间［8］。多模式感觉刺激的证据表明，感觉刺激可能会加强状态调节，加速乳房充分喂养，减轻压力环境刺激并缩短住院时间［17］。研究表明，袋鼠护理或皮肤护理等辅助干预对生理稳定性有一定的改善作用，促进了婴儿-家长依恋，并改善了婴儿的手臂、腿、躯干和颈部肌肉的状态［18］。新生儿按摩被证实可产生有利的影响，减少压力水平并改善了NICU环境中的婴儿-父母依恋［8］。OT的任务包括适应日常活动、特定功能、摄取营养、感觉统合和环境社交的发展等［10］。在NICU中新生儿具备一定的参与能力，如喂养、洗浴、穿衣、换尿布、适应环境灯光、声音的改变，这些环境的变化都会影响婴儿的能力发展。OT参与了婴儿的喂养，因发育障碍的新生儿常伴有喂养困难问题（包括吞咽障碍、摄入不足、耗时长、运动异常、喂养方式不佳等），在喂养的同时需要婴儿自身的技能和专业辅助配合，以便适应新生儿的需求同时发展他们自身的能力。OT的干预也应以家庭为中心，提供最佳的功能姿势和运动能力支持，以训练神经和部分肌肉骨骼的功能。OT与PT在NICU实践工作中常协调完成工作，彼此均有不可替代的功能。SLP在NICU 中可对认知、喂养和吞咽障碍方面的问题进行识别。SLP是通过对婴儿和家庭评估，进行早期干预，提供适宜NICU实践的方法。SLP的角色是支持沟通、认知、吞咽训练，与家庭和其他团队成员合作，对婴儿康复计划管理制定和实施，以确保方案的有效性［10-11］。心理学家为NICU患儿的家庭提供有意义的非医疗支持，为婴儿和家庭建立爱的依恋。心理学家还可对家庭提供咨询，以帮助患儿在NICU期间家庭成员的情绪波动和心理需求。出院后仍可提供心理干预帮助，减轻患儿家庭的创伤，提高家庭成员与患儿的情感交流、社交技能等［10］。其他团队成员，如在院期间听力筛查、视力检查和哺乳咨询等从业人员同样可以加入康复团队。如对早产儿进行早期视力、听力筛查，评估视觉和听觉功能，通常采用脑干视觉诱发电位和脑干听觉诱发电位。临床中也采用耳声发射对新生儿进行早期听力筛查。脑干听觉诱发电位反映了耳蜗与脑干之间相关结构的功能状况［19］，早期对异常的干预可降低长远发展中的负面影响。NICU中的新生儿多不可立即进行母乳喂养，因此，专业哺乳人员可以帮助抽取和储存母乳，提供良好的乳汁，同时可指导母亲皮肤的护理和正确的喂养姿势［10］。6 各团队的有机结合
新生儿治疗将婴儿和家庭的发展融入到NICU环境中。它结合了OT、PT、SLP等各学科的实践理论和范围。在生命早期，新生儿治疗通过协调解决神经行为、神经运动、神经内分泌、肌肉骨骼、感知觉和心理社会发育障碍等，为婴幼儿发展功能提供了基础［11］。NICU多学科团队服务提供多方面和多层次的治疗和康复，需要有效的团队合作和规划，以避免重复服务。将团队发展、治疗目标和干预方法纳入NICU医疗内容有很重要的意义。如在喂养方面，当新生儿为口服喂养困难时，护士会咨询发育专家采取措施提升喂养能力。同时SLP干预的重点也在于新生儿口腔和胃食管结构的完整性以及吞咽功能的发育，也有助于解决新生儿吞咽功能的问题［16］。而PT干预主要是新生儿在参与喂养程序中所需要的运动技能和耐力，旨在优化并伸展粗大运动功能［10］。OT旨在优化包括上肢功能、视觉发育、头部控制和非营养性吸吮在内的喂养相关能力［16］；OT喂养训练的重点在于婴儿内部特性（如口腔运动、神经运动控制和感知觉）与外部环境的相互作用，共同参与发育活动和喂养的能力。心理学家注重家庭成员和婴儿之间的情绪，提供家庭支持和协调。要强调的是，团队合作需要专业的理论指导，形成团队文化理念，为团队成员提供凝聚力［10］。 随着医疗机构发展，需对父母规范化培训学习家庭护理知识，有助于提高婴儿的长远发展，改善医院外患者医疗保健的创新战略将成为改善结果的关键因素［14］。总之，新生儿重症康复对预后有非常重要的意义，其中包含了很多专业技能和相关知识，需要我们相关专业人员进一步提升技能和紧密协作完成，以便尽可能提高这些患儿未来的生活质量。
参考文献 (略)
（2018-04-25收稿）
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