全髋关节置换术后的康复训练
全髋关节置换术后的康复训中国康复理论与实践 2000年第3期第6卷 讲座作者：王彤 顾晓圆 周士枋 陶松年 单位：王彤（南京医科大学一附院江苏省人民医院康复医学科，南京 210029）；顾晓圆（南京医科大学一附院江苏省人民医院康复医学科，南京 210029）；周士枋（南京医科大学一附院江苏省人民医院康复医学科，南京 210029）；陶松年（京医科大学一附院江苏省人民医院骨科，南京210029）
关键词：全髋关节置换术；康复训练
目前，国内许多大医院开展了全髋关节置换手术，手术技术操作已逐渐完善及提高［1，4］。但术后通常需较长时间卧床，影响患者功能恢复。术后早期康复训练对恢复患者肢体功能十分重要，并直接影响到手术治疗效果及患者以后的生活质量［2，3］。为此，我们制定了全髋关节置换术后康复训练程序，目的在于指导患者如何在术后早期开始康复训练，促进患者早日康复。
1 术前指导
行全髋关节置换术的患者大部分为股骨颈骨折及股骨头病变患者，术前指导的重点是减少病变损害的程度，减轻患者的痛苦及心理负担，学习并掌握术后锻炼的方法，为术后康复打下基础。具体方法： 1.1 尽量维持患侧下肢于中立位，必要时用箱型足夹板或穿“丁”字鞋，避免过多移动加重病变部位的损伤。
1.2 在积极准备手术的同时，患者应根据治疗需要(如股骨颈骨折)进行患侧下肢持续皮牵引或骨牵引，牵引重量为3～5kg，作用是减轻损伤部位的疼痛及肌肉痉挛，减轻髋关节内及病变部位的压力，防止病变部位损伤进一步加重，尽可能维持患肢于中立位。
1.3 重点应加强患侧髋外展肌群、股四头肌静力性收缩练习以及踝关节、足趾的主动活动，要求每次收缩保持10秒，重复10～15次，每天2～3次。
1.4 加强健侧下肢各关节主动活动和肌力练习，包括直腿抬高、做髋膝踝抗阻屈伸运动，次数根据患者的体力情况而定，每天2～3次。
1.5 教会患者如何使用拐杖或助行器进行不负重触地式步行，为术后持拐步行作准备。 1.6 肥胖者应注意术前控制体重，以减轻患髋的承受力。
2 术后康复训练
2.1 术后第1周［3，5］：康复的重点是减轻患者症状，促进创口愈合，防止肌肉萎缩，改善关节活动范围。具体方法： (1)维持患侧下肢于特殊低位：在髋关节无旋转的情况下，取轻度外展位(20°～30°)，在双大腿之间安放枕头保持两腿分开，绝对避免患髋内收，必要时让患者穿上“丁”字鞋或箱型足夹板防止髋内/外旋。
(2)由骨科医生决定是否采用患肢持续皮牵引(同术前指导1.2)。 (3)对取外侧入路切口的患者，术后第2天取半坐位(30°～45°)，坐位时间不宜过长，开始5分钟，逐渐增加至15～20分钟。而取后侧入路切口的患者不宜过早坐起。 (4)术后第2天开始进行膝部按摩，加强对髌骨的滑动和挤压，同时进行髌骨周围、膝关节后部及小腿后部的按摩与挤压，防止关节粘连，改善患侧下肢血液循环。 (5)继续加强健侧下肢各关节主动活动和肌力练习(同术前指导1.4)。 (6)术后第2天进行患侧踝关节主动屈伸活动或抗阻活动，由他人在患者足背、足底施加一定阻力，或做踝关节静力性背屈、?屈收缩练习。 (7)术后第3～5天加强患侧股四头肌肌力训练，具体方法：①做股四头肌静力收缩练习，每次保持10～15秒，重复10～20次。②术后第3天开始进行髋、膝关节被动活动，对外侧入路切口的患者被动屈髋度数由小到大(15°～30°)，后方入路切口屈髋度数在10°以内，活动中动作要求缓慢，要求患者下肢充分放松，以不引起明显疼痛为度。活动中注意避免髋内收及旋转，被动活动由他人帮助进行。可借助吊带，利用健手、健腿的力量带动患侧下肢活动，或在膝下垫枕，使髋、膝处于屈曲状态(度数同上)保持30分钟。每天重复2～3次为宜。③术后第3～4天开始，在膝下垫枕，以膝部为支点，让患者将小腿抬离床面做伸膝动作，并在空中保持10秒钟，缓慢放下，重复10～20次。④术后第4～5天开始，由他人将患者身体向患侧外移至床边，让小腿自然垂挂于床边，使膝关节弯曲达到90°。移动中注意避免髋旋转。⑤术后第5天，在膝下垫枕使髋弯曲10°～20°，以膝部为支点做挺髋动作，即抬臀动作。 (8)术后第3天开始，通过双肘支撑，在他人帮助下或双手握住床上方的吊环挺起上半身，同时臀部抬离床面，保持10～15秒，重复5～10次。 (9)生活能力训练：主要是练习床上移动，在术后第2～3天，在他人帮助下进行：①向侧方移动：患者健腿弯曲用力支撑床面的同时，抬起臀部，他人在患者患侧一手托住臀部，另手托住膝部，使患腿与臀部同时托起。在健腿用力下，身体和患肢同步向侧方移动。注意切忌身体侧方移动时下肢仍固定不动而造成患髋内收；②一般情况下，不允许侧卧位。如特殊情况(如预防并发症或治疗的需要)必须侧卧者，在向健侧翻身时，需要由有经验的治疗师或护理人员协作进行，一手托住臀部，另手托住膝部，将患腿与身体同时转为侧卧位，并在两腿间垫上枕头，使髋部处于一定的外展位。移动过程中应切忌髋部内收、旋转。 2.2 术后第2周［6～8］：康复重点是加强患侧下肢不负重下的主动运动，改善关节活动范围，进一步提高肌力，增加床上自主活动能力。 (1)在无痛范围下进行主动的患侧髋膝屈伸能力训练，屈髋度数为45°～60°(侧入路切口)或小于30°(后入路切口)，可在患肢下方放置一滑板，患侧足跟置于空心圆垫上在滑板上做下肢屈伸活动。 (2)在无痛范围内加强患侧髋周围肌群的力量性训练。股四头肌训练有几种方法：①助力下直腿抬高，即在床上方装一固定滑轮，用吊带的一头托住踝部，另一头患者自己用手握住。通过手的助力帮助完成直腿抬高活动。直腿抬高度数为30°，每个动作保持10秒钟，重复20～30次，并逐渐减少手的助力，向主动直腿抬高过渡；②主动进行下肢直腿抬高活动，方法同上；③身体向患侧移动或向下移至床边，让小腿自然垂挂于床边，膝弯曲90°。然后做主动伸膝运动，保持10秒钟，重复20～30次，可能的情况下进行渐进性抗阻练习。活动中避免髋部的旋转。 (3)逐渐抬高床头高度，直至患者能在床上半坐位。外侧入路切口的患者，上半身抬高45°～60°，后方入路切口为30°以内。每天重复多次，以克服体位性低血压的影响。有条件时可用直立床训练患者。 (4)加强床边体位转换训练，包括：①半坐-躺转换练习：利用双上肢和健腿支撑力向侧方移动身体，并与床边成一定角度。患侧下肢抬离床面与身体同时移动，使得双小腿能自然垂于床边。然后双上肢及健腿用力支撑半坐起。要求身体重量尽量落在患侧，患髋弯曲不要超过70°(后入路切口)或90°(侧入路切口)，并保持两腿分开。半坐起后可在背部用支持垫稳住，躺下则是上面的逆向重复。要求高床脚、硬床板，以减轻患者坐起时患髋的屈曲程度；②坐-站转换练习：患者在高床边坐位下健腿着地患腿朝前放置(防止内收及旋转)，利用健腿的蹬力和双上肢在身体两侧的支撑力下挺起臀并借助他人的拉力站起；注意在转换过程中避免身体向两侧转动。有条件时，利用直立床帮助患者从卧-站体位转换。站立位下健腿完全负重，患腿可不负重触地。 (5)克服体位性低血压后，在床边(或平行杠内)练习健腿支撑站立平衡，保持健腿能单独支撑5～10分钟，此时患腿不负重触地。 (6)在平行杠或四脚助行器内进行健腿支撑三点式步行、转体训练以适应以后的辅助步行。患腿不负重，作小范围触地式摆动。 (7)逐渐从平行杠内过渡到扶双拐行走，以健腿支撑三点式步态行走为主，患肢不负重，作小范围的触地式摆动。 2.3 术后第3周：康复的重点是继续巩固以往的训练效果，提高日常生活自理能力，患腿逐渐恢复负重能力，加强步态训练。 (1)在仰卧位下做双下肢空踩自行车活动20～30次，患髋屈曲度数在90°以内(侧入路切口)。每10次为1组，中间休息1分钟。这样既改善了下肢诸关节的活动范围，也训练了股四头肌的肌力。 (2)做四点支撑半桥运动，即在双肘及双下肢屈曲位支撑下抬臀并在空中保持10秒钟，重复进行10～20次，动作要求缓慢进行。 (3)加强步行训练，开始在平行杠内进行，将步行周期中的摆动期和静止期分解，进行前后交替迈步训练。待患腿的前后摆动符合步行要求，且患腿在部分负重状态下无不适感，可让患者完成一个步行周期，并逐渐增加步数和距离。如果发现患者行走速度减慢，步态异常，表示患者疲劳，应休息。一旦患者在平行杠内的步行(单髋置换为三点式，双髋置换为四点式)平稳顺利，应过渡到持拐杖步行，训练的方式与平行杠内一样。有条件可进行水疗，以减轻患髋的负重，训练正常步态。 (4)四头肌渐进抗阻训练，提高患侧下肢的肌力。 (5)改善及提高日常生活自理能力，患者可借助一些辅助设备完成日常的穿裤、穿鞋袜、洗澡、移动、取物等活动，常用的辅助设备有助行器、拐杖(棍)、套袜器、穿鞋(裤)辅助具、持物器、洗澡用长柄海绵等，以此减少患者患髋的弯曲度数，提高日常生活自理能力。 (6)进行适当的环境改造，如加高床、椅、坐厕的高度，坐椅两边最好有扶手以方便患者坐立。让患者尽量睡硬板床，穿松紧鞋和宽松裤，方便患者完成动作。 2.4 术后4周～3个月［9］：康复的重点是进一步改善和提高第3周的治疗效果，逐渐改善患髋的活动范围，增加患髋的负重能力，使人工置换的髋关节功能逐渐接近正常水平，达到全面康复的目的。 (1)进一步提高步行能力，从扶拐杖步行逐渐到扶手杖步行。但要求具备下面两个条件：①患者能在手杖的帮助下，有足够的支撑力完成步行中静止期患肢的负重；②患侧股四头肌能完成渐进抗阻的阻力至少8kg以上。注意3个月内持拐步行、过障碍时患腿仅为触地式部分负重。上下楼梯活动，早期主要是扶拐下，健腿支撑上。患腿从不负重到部分负重，但要求健腿先上，患腿先下，减少患髋的弯曲和负重。还可以在运动平板上进一步改善步态、步速和步行的距离，提高患者实际步行能力(上下坡、过障碍、过马路等)。最后过渡到弃杖步行。 (2)在平衡器上训练身体重心转移，逐渐增加患腿的负重量(从身体重量的1/3开始过渡到全部重量)。 (3)下肢肌力训练和日常生活能力的训练同上。让患者自己能正确掌握，以利其回家后按要求操作。 2.5 髋关节保护技术 除上面介绍的康复程序外，须重点强调在整个康复治疗期间，加强人工置换关节的保护，防止置换关节的脱位。因为，依靠新的关节囊组织的形成及其周围肌张力的增加来重建关节的稳定性需要一个过程，所以，在康复过程中必须注意如下几点： (1)手术后6个月禁止髋关节内收(向内收拢)、内旋(向内旋转)手术侧关节，不要把患肢架在另一条腿上(即翘腿动作)。3个月期间平躺时，可在两大腿之间安放枕头以保持双腿分开。尽量避免患侧卧位。 (2)术后3个月防止髋关节屈曲超过90°，要禁止下蹲取物和坐在能使髋部弯曲超过90°的低椅或低床上，需借助一些辅助设备完成日常活动(前面已介绍)。 (3)术后1～2周内禁止患髋关节过早负重，术后第3周可部分负重(触地式负重)，3个月以后过渡到完全负重。步行训练遵循平行杠—助行器—扶双拐杖—扶单拐杖—多脚拐杖—扶手杖(臂杖)—弃杖过程循序渐进，直至最后完成步行、快走、游泳、骑车等活动。为防止人工关节的松动，应禁止跑步、跳跃和举重物等活动，防止体重过重以加重髋部负担。 (4)术后早期，为防止出血造成髋关节感染，临时预防可用抗菌素。当伴有外周性感染时(如全身性疾病、扁桃体炎)，用抗菌素防止全身感染。 (5)术后3周争取达到日常生活自理。但6个月内一些与下肢有关的日常活动应按规定要求操作。及时矫正和禁止不规范动作及姿势(如翘腿坐、下蹲、坐矮凳等)。穿鞋袜尽量用辅助具，以避免患髋过屈。 (6)功能训练中以不引起患侧髋部疼痛或明显不适为度。训练量由小到大，循序渐进，避免过度疲劳。 (7)日常活动中，采用能量保存技术以减少患者过多能量的消耗，保存体力，防止继发损伤和劳损。这些包括：利用推车移动物体，尽量避免自己搬动物体；制定合理的日常活动程序，尽量避免不必要的重复动作；尽量采用高脚椅凳坐位下操作，避免长时间的站立。 以上是人工髋关节置换术前后的康复治疗程序。患者从医院返回家中，仍应按以上程序和要求坚持训练，定期与手术医生和康复医生取得联系，进行检查和功能评定，及时得到他们的指导。只要患者严格按照要求，循序渐进有规则地进行训练，就可以尽快康复，重返工作岗位，并能长期保持置换的髋关节处于良好功能状态，减少磨损。 作者简介：王彤(1960-)，女，副主任医师、副教授，主要从事神经系统与骨关节疾病的康复。 参考文献 ［1］ Opitz JL.Reconstructive surgery of the extremities.See:Kottke Fjand Lehmann JF.Krusen's handbook of physical medicine and rehabilitation.4th ed.Philadelphia:W.P.Saunders Company,1990.915～917. ［2］ Pedretti LW, Zoltan B.Occuptional therapy practice skills for physical dysfunction.3rd ed.Philadelphia:The C.V.Mosby Company,1990.553～561. ［3］ Platt JV,Hahn R,et al.Daily activities after your hip surgery.The American Occupational Therapy Association. ［4］ Charnley J.Arthroplasty of the hip:a new operation.Lancet,1961,1:1129～1132. ［5］ Zavadak KH， Gibson KR,et al.Variability in the attainment of functional milestones during the acute care admission after total joint replacement.J Rheumatol,1995,22(3):482～487. ［6］ Mcgrory BJ， Stuart MJ,et al.Participation in sports after hip and knee arthroplasty:review of literature and survey of surgeon. 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