脊髓损伤神经功能评定---励建安教授
一、损伤分类脊柱骨折病人中约有20%发生神经损伤。通常脊柱损伤越严重，脊髓损伤就越严重，但并不总是如此。另一方面，轻度脊柱损伤 往往不引起脊髓损伤，但有时也可以造成完全性神经功能障碍，有可能在没有骨折的情况下，因为血管供应障碍，从而导致脊髓损伤。
1、颈脊髓
A、预制脊髓最常见损伤为屈曲旋转脱位或骨折脱位，最好发部位为C5—6。
B、压缩性骨折。C5—6为最常见部位。此类损伤中只有半数病人造成损伤平面以下完全性神经功能障碍。
C、过伸型损伤最常见于伴有退行性改变的老年人脊柱，占颈椎损伤的30%左右。最常见于C4—5，最稳定性损伤。大部分损伤是前面椎体和椎间盘与后面的增厚的韧带与黄韧带间的挤压，压迫脊髓，导致不完全性脊髓损伤。这些作用力的综合造成中央脊髓损伤。
2、胸腰脊髓
A、在这一水平大部分脊椎损伤为屈曲型旋转脱体位或骨折脱位。最常见于T12—L1，造成上面的椎体较下面的椎体前移。这种损伤通常不稳定，常导致脊髓、圆锥或马尾神经功能的完全性障碍。
B、压缩性骨折常见，通常表现为椎体高度减低。损伤稳定，神经损伤少见。
3、过伸性损伤。少见，通常导致完全性脊髓损伤。
4、开放性损伤。可见于枪伤或刀伤。脊髓损伤可由于爆裂伤、也可由于子弹穿过或骨折片刺破脊髓所致。
二、神经损伤平面的确定
1、基本定义
皮区：指多个神经段（神经根）内感觉神经轴突所支配的皮肤区域。
肌节：指受每个节段神经根运动轴突所支配的一群肌纤维。
神经平面指脊髓具有身体双侧感觉、运动功能的最压节段。用右侧感觉节段、左侧感觉节段、左侧运动节段、右侧运动节段这四个节段来判断神经平面。感觉和运动平面指具有身体两则正常感觉和运动功能的最低脊髓节段。
椎骨平面：指X线检查发现损害最严重的椎体平面。
不完全损伤：如果发现损伤神经平面以下包括最低位的骶段保留部分感觉和运动功能，这种损伤为不完全性损害，骶部感觉包括肛门粘膜皮肤联接处和深部肛门的感觉。运动功能检查是用手指肛检确定肛门外括约肌的自主收缩。
完全性损伤：指骶段感觉运动功能完全消失。
部分保留区域（ZPP）：指仍保留部分神经支配的最低神经平面、皮区和肌节。在最低正常平面以下发现受损感觉运动功能时，应记录身体两侧的部分保留区域的受累平面。本术语只用于完全通损伤。
骶部保留（SacrslSparing）。脊髓损伤时最低的保留区域为会阴部的组织边缘，因为此处的血液是由根动脉（Radiculararteries) 所供应。此处的感觉是由最低的骶段神经支配。因此，没有鞍区感觉者均为完全性能脊髓损伤，损伤平面以下的感觉完全丧失。
神经根逃逸。如果脊髓损伤至该节段并涉及到神经根，且该神经根没有还未分离时，可以有最接近的1—2个节段神经恢复。该水平的恢复是低位运动神经元的。
脊髓震荡。暂时性和可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失可见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的病人。一般认为这种情况脊髓并没有机械性压迫，也没有解剖上的损害。另一种假设认为脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致。缓慢的恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退。此型病人常见反射亢进但没有肌肉痉挛。
采用深肌腱反射鉴定与脊髓节段相应的反射弧。
C5：肱二头肌反射 C6：旋后肌反射 C7：三头肌反射 L3股四头肌反射 S1：腓肠肌反射 S2，3，4：球肛门反射
四肢瘫：指由于脊髓腔内脊髓神经组织的损伤造成颈段运动感觉功能的损害和丧失，四肢瘫引起上肢、躯干、大腿及盆腔脏器的功能损害，不包括臂丛病变或椎管外周围神经的损伤。
截瘫：指椎管内神经组织的损伤造成脊髓胸、腰或骶段（不包括颈）的运动感觉功能损害或丧失。截瘫不涉及上肢功能，但根据损伤的平面可累及躯干、腿部和盆腔脏器。本术语包括马尾必圆锥的损伤，但不包括腰骶丛病变或椎管外周围神经的损伤。
2、感觉损伤平面的确定
感觉检查的必查部分是检查身体两侧各自的28个皮区关键点。每个关键点：要检查二种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按三个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查
两侧感觉关键点的检查部位如下：
C2—枕骨粗隆 C3—锁骨上窝 C4—肩锁关节的顶部 C5—肘前窝的外侧面 C6—拇指 C7—中指 C8—小指
T1—肘前窝的尺侧面 T2—腋窝 T3—第三肋间 T4—第四肋间（乳线） T5—第五肋间（在T4与T6之间） T6—第六肋间（剑突水平） T7—第七肋间（T6与T8之间） T8—第八肋间（T7与T9之间） T9—第九肋间（T8与T10之间） T10—第十肋间（肚脐水平） T11—第十一肋间（T10与T12之间） T12—腹股沟韧带中部
L1—T12与L2之间上1/3处 L2—大腿前中部 L3—股骨内上髁
L4—内踝 L5—足背第三柘关节
S1—足跟外侧 S2—掴窝中点 S3—坐骨结节 S4—5—肛门周围（作为一个平面）
感觉检查：选择项目—位置觉和深.痛觉，只查左右侧的食指和拇指。
3、运动损伤平面的确定
解剖基础—与脊髓节段相关的骨骼肌。
C1—C3：颈肌 C4：膈肌和斜方肌 C5：三角肌、肱二头肌 C6：桡侧腕伸肌 C7三头肌和指总伸肌 C8：指总屈肌 T1：手内动肌（指手的小肌群） T2至T12：肋间肌 T7—L1：腹肌 L2：髂腰肌、股内收肌 L3：股四头肌 L4：内侧帼绳肌、胫前肌 L5：外侧帼绳肌、胫后肌、腓骨肌 S1：趾总伸肌、足拇伸肌、腓肠肌和比目鱼肌 S2：趾总屈肌、足拇屈肌 S2，3，4：膀胱与直肠下段
确定运动平面主要检查下列肌肉：
C5—屈肘肌（肱二头肌，旋前圆肌） C6—伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） C7—伸肘肌（肱三头肌） C8—中指屈指肌（指深屈肌） T1—小指外展肌（小指外展肌） L2—屈髋肌（髂腰肌） L3—伸膝肌（股四头肌） L4—踝背伸肌（胫前肌） L5—长伸趾肌（趾长伸肌） S1—踝柘屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）
运动检查：选择项目—（1）膈肌（2）三角肌（3）外侧掴绳肌。
肌力分为无、减弱或正常。
每个节段的神经根支配一块以上的肌肉，同样大多数肌肉受一个以上神经节段支配。运动平面指的是最低的正常运动平面，在身碌牧讲嗫梢圆煌?Ｒ约×χ辽傥?级的那块关键肌确定运动的平面，但要求该平面以上那个节段支配的关键肌肌力必须是正常的（4—5级）。
4、ASIA损害分级
A—完全性损害。在骶段无任何感觉运动功能保留。
B—不完全性损害。在神经平面以下包括骶段（S4—S5）存在感觉功能，但无运动功能。
C—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力小于3级。
D—不完全性损害。在神经平面以下存在运动功能，并且大部分关键肌的肌力大于或等于3级。
E—正常。感觉和运动功能正常。
5、脊髓损伤水平与功能预后
损伤水平 最低位有功能肌肉 活动能力 生活活动能力
C4—5 膈、斜方、三角、肱二头 电动、特制轮椅驱动 完全依赖
C6 胸大、桡侧伸腕 轮椅驱动 中度依赖
C7—T1 肱三头、桡侧屈腕 轮椅实用、床轮椅、 大部自理
指屈伸、手内部肌 厕所、浴室间转移。
可自开特殊改装汽车
T6 上部肋间肌、上部背肌 用连腰带的支架、扶拐步行 大部自理
带长腿支架扶拐步行
T12 腹、胸、背肌 带短腿支架、扶手杖 基本自理
L4 股四头肌 步行，不用轮椅 基本自理
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