虚拟现实技术对脑卒中患者上下肢运动功能康复效果的系统评价
虚拟现实技术对脑卒中患者上下肢运动功能康复效果的系统评价杨雨洁1，岳雨珊1，郭家宝1，张文毅2，谢 斌1，潘桦飞1，朱 毅11 南京中医药大学第二临床医学院；2 江苏省人民医院钟山康复分院【摘要】目的 系统评价虚拟现实技术对脑卒中患者上下肢运动功能康复的效果。方法 计算机检索PubMed 数据库、Cochrane Central Register of Controlled Trials、中国知识资源总库、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据库中关于虚拟现实技术改善脑卒中患者运动功能障碍的随机对照试验。搜索时限从建库至2013 年1 月。按照Cochrane 系统评价员手册推荐方法逐一评价纳入研究的质量，提取有效数据，对符合质量要求的文献数据进行Meta 分析。采用RevMan5.0 软件对最终纳入文献数据进行统计学分析。
结果 最终纳入20 篇文献，其中上肢运动功能相关13 篇，下肢运动功能相关7 篇。Meta 分析2 个上肢运动功能结局指标（Furl-Meyer 运动评分量表上肢部分和盒子和阻碍物测试）和2 个下肢运动功能结局指标（Berg 平衡量表、步行速度）。Meta 分析结果显示：Furl-Meyer 运动评分量表上肢部分及BBT 关于虚拟现实技术疗法对脑卒中患者上肢运动功能障碍的康复效果与常规康复治疗比较，其差异均有统计学意义：WMD（95%CI）分别为4.27（2.47，6.06）和9.29（5.24，13.34）。而Berg 平衡量表和步行速度关于虚拟现实技术疗法对脑卒中患者下肢运动功能障碍的康复效果与常规康复治疗比较，其差异未见统计学意义：WMD（95%CI）分别为1.63（-0.83，4.09）和0.01（-0.14，0.17）。纳入文献质量的Jadad 评分，低质量16 篇，高质量4 篇。
结论 现有研究显示，虚拟现实技术能明显改善脑卒中后患者上肢运动功能，患者参与度高，且适用于远程医疗服务，在有条件的医疗场所及未来的康复训练中可推广运用。但对于脑卒中患者下肢运动功能的恢复未发现显著意义，可能受文献质量、样本量、结局评价方式等因素影响。鉴于纳入文献数量有限，样本量小且质量较低，故尚需进一步开展大样本﹑多中心﹑设计科学﹑操作规范的高质量临床随机对照试验，以验证虚拟现实技术对脑卒中后患者运动功能障碍的康复效果。
【关键词】脑卒中；虚拟现实技术；运动功能；随机对照试验；系统评价；Meta 分析
Efficiency of Virtual Reality on Rehabilitation of Motor Function in Patients with Stroke : A Systematic ReviewYu-Jie Yang*, Yu-Shan Yue, Jia-Bao Guo, Wen-Yi Zhang, Bin Xie, Hua-Fei Pan, Yi ZhuYu-Jie Yang*, Yu-Shan Yue, Jia-Bao Guo, Bin Xie, Hua-Fei Pan, Yi Zhu, the Second Clinical Medical School, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210046, Jiangsu Province,China
Wen-Yi Zhang, the Zhongshan Rehabilitation Branch, Jiangsu Province Hospital, Nanjing 210014, Jiangsu Province,China
Abstract Objective To evaluate the effect of virtual reality on rehabilitation of motor function in patients with stroke.
Methods Cochrane Central Register of Controlled Trials, PubMed, China National Knowledge Infrastructure, VIP Database for Chinese Technicaleriodicals and Wanfang Data were searched for the randomized controlled trials (RCTs) of virtual reality on rehabilitation of motor function in patients with stroke from the date when databases were established to December 2012. The included studies were evaluated according to the method recommended by the Cochrane Collaboration. The extracted data were analyzed by RevMan5.0 software.
Result 9 trials were included (4 trials about the upper extremity function and 5 trials about the lower extremity function).Meta-analyses showed that results were statistically significant for the upper extremity function.Compared with conventional training，the VR training increased the score of FMA and BBT (WMD=4.27, 95%CI 2.47 to 6.06; and WMD=9.29, 95%CI 5.24 to 13.34). However, the results of BBS and Walking Speed (WMD=1.63, 95%CI -0.83 to 4.09;and WMD=0.01, 95%CI -0.14 to 0.17) were no statistically significant for the lower extremity function. According to the Jadad Score of included studies, 7 of them are of low quality and only 2 of them are of high quality.
Conclusion The current evidence shows the virtual reality training could improve the upper extremity function in patients with stroke. But no evidence could prove the virtual reality training were effective in improving the lower extremity function in patients with stroke. Considering the limitations of the included studies, more multi-central randomized controlled trials with large sample sizes and high qualities are required in future.
Key words Stroke ; Virtual Reality ; Motor Function ; Randomized Controlled Trials ; Systematic Review ;Meta-analysis
脑卒中是具有极高致残率和较高死亡率的严重脑血管疾病，是当今世界危害人类生命健康的最主要疾病之一，在我国，脑卒中已成为第二位的致死性疾病。临床上发现约1/2 的生存患者存在不同程度的躯体功能障碍，严重影响患者的生存质量，给患者、家庭及社会带来沉重负担。因此改善脑卒中患者的功能障碍是康复治疗的关注重点之一。
根据《国际功能、残疾和健康分类》的理念，环境被认为是影响患者功能恢复的重要因素之一。丰富的环境对脑卒中的功能恢复有积极意义，而虚拟现实（virtual reality，VR）技术可以为患者提供多样的环境。虚拟现实技术是通过计算机产生一种模拟真实事物的虚拟环境，通过多种传感装置使患者置身其中，以实现患者与环境的直接交互，具有沉浸、交互和想象3 大特征。作为近些年发展起来的一项新技术，虚拟现实技术在康复治疗领域的应用和研究已经开展。脑卒中后患者上下肢运动功能康复是虚拟现实技术应用的一个新领域，国内外许多组织已针对虚拟现实技术开展了许多研究，并取得了一定的临床资料及疗效。但以临床随机对照试验来说明虚拟现实技术对脑卒中患者的康复效果的研究数量有限。为探讨虚拟现实技术对脑卒中患者上下肢运动功能康复的效果并设计出较为有效的实施方案，本文应用循证医学方法，对现有的虚拟现实技术应用于脑卒中后患者上下肢运动障碍的效果进行分析与评价，以期为今后虚拟现实技术在康复临床的应用提供一定依据。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计 虚拟现实技术对脑卒中后患者上下肢功能影响的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。
1.1.2 研究对象 纳入标准：临床诊断明确的脑卒中患者（>18 岁），存在上肢或下肢功能障碍。排除标准：①有严重认知障碍（如痴呆、单侧忽略、失用症等）；②存在视、听觉、言语障碍；③存在骨关节、肌肉等运动系统疾病；④病情不稳定或存在不可控的健康因素；⑤存在明确的运动禁忌症（如心脏病、近期心绞痛发作、新发心肌梗死等）；⑥存在肌肉痉挛、震颤；⑦癫痫；⑧同时参加其他试验或接受其他治疗。
1.1.3 干预措施 试验组接受虚拟现实技术训练；对照组采用常规康复治疗技术（包括物理疗法、作业疗法、文娱疗法等）、辅助治疗或空白对照；两组接受相同的基础临床治疗。
1.1.4 结局指标
本文分析4 个主要结局指标，其中上肢运动功能指标2 个，下肢运动功能指标2 个：上肢运动功能指标：①Furl-Meyer 量表（Furl-Meyer Assessment，FMA）；②盒子和阻碍物测试（Box and Block Test，BBT）；（2）下肢运动功能指标：①Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）；②步行速度；
1.2 文献排除标准
①重复发表；②综述类文献；③缺乏原始数据且索取无果；④研究设计不符合随机对照试验；⑤样本数过小（<10）
1.3 检索策略
1.3.1 数据库选择 Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、PubMed 数据库、中国知识资源总库（China National Knowledge Infrastructure, CNKI）、维普中文科技期刊全文数据库(VIP Database for Chinese Technical Periodical )、万方数据库（Wanfang Data）。文献检索时间均从建库起至2013 年1 月止。
1.3.2 检索词选择 中文检索词为“脑卒中”、“中风”、“偏瘫”、“虚拟现实”、“ 虚拟环境”。英文检索词为“stroke”、“hemiplegia”、“ischemic stroke”、“hemorrhagic stroke”、“CVA”、“virtual reality”、“virtual environment”。
以CNKI 为例，中文检索策略为：#1 脑卒中 or 中风 or 偏瘫；#2 虚拟现实or 虚拟环境；#3 #1 and #2.
以CENTRAL 数据库为例，英文检索策略为：#1 stroke or hemiplegia or ischemic stroke or hemorrhagic stroke or CVA；#2 virtual reality or virtual environment；#3 #1 and #2下肢运动功能指标：①Berg 平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）；②步行速度；
1.2 文献排除标准
①重复发表；②综述类文献；③缺乏原始数据且索取无果；④研究设计不符合随机对照试验；⑤样本数过小（<10）
1.3 检索策略
1.3.3 检索步骤 文献检索按以下步骤进行：①在CENTRAL、PubMed、CNKI、VIP、万方数据库中检索进行相关原始论文，分析文献的文题、摘要、关键词以确定文献检索关键词；②运用确定后的关键词进行数据检索，对摘要初步符合纳入标准的文献进一步查找并阅读全文。
1.4 文献质量评价
1.4.1 文献提取 首先，研究人员根据以确定的检索策略，审查文献的文题和摘要，排除明显不符合纳入标准的试验，对初步符合纳入标准的试验阅读全文，对试验具体内容进行分析，以确定最终是纳入或排除该文献。
1.4.2 质量评价 根据Cochrance 系统评价员手册4.2.2 版推荐的质量评价标准评价纳入研究的质量：①随机分配方案的产生；②是否进行了分配方案的隐藏；③是否对受试者采用盲法；④是否对实施者采用盲法；⑤是否对评价者采用盲法；⑥不完整结果资料；⑦选择性报告结果。用“是”表示低偏倚风险，“否”表示高偏倚风险，“不清楚”表示文献未提供足够的信息以供进行偏倚分析。同时采用修改后Jadad 评分法对文献质量进行评价，1~3分为低质量，4~7 分为高质量。
1.5 资料提取
研究人员在阅读全文后对纳入研究进行资料提取，包括：研究对象的纳入与排除标准，研究对象的基本资料，随机分组与盲法，干预措施，治疗方案，结局指标，文献来源等。
1.6 统计学分析
采用RevMan5.0 软件对提取的资料进行Meta 分析。采用χ2 检验分析各纳入研究间是否存在异质性。以P≤0.10 和I2≥50%为显著性判断标准：P ≥0.1，I2<50%时，认为各研究间具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析；P<0.1，I2≥50%时，则认为各研究间存在异质性，采用随机效应模型；无法判断异质性来源时，则不进行Meta 分析，采用描述性分析。
2 结果
2.1 纳入研究的一般情况
通过电子数据库初检得相关文献133 篇，其中中文56 篇，英文77 篇。剔除重复发表文献28 篇，经阅读文题和摘要，纳入30 篇。进一步查找和阅读全文，排除非随机对照及研究数据索取无果的临床试验，最终纳入20 篇临床研究，其中中文1 篇，英文19 篇。纳入研究的一般情况详见表1。文献筛选流程如图1所示。
2.2 纳入研究的质量评价
见图2、图3 和表2。根据Cochrane 系统评价员手册推荐的偏倚风险评估方法评价纳入的研究，就每项研究而言Piron 、McDonough的研究为低偏倚风险，其余研究的偏倚风险较高。根据修改后的Jadad 评分标准，高质量文献4 篇，低质量文献16 篇。
2.3 纳入文献的来源的分析
本文中纳入的20 篇文献，来源于13 份不同的期刊及2 份会议论文集，其中中文期刊1 份，英文期刊12 份且均被SCI 收录，会议论文来自IEEE。英文期刊影响因子参考2011-2012 年度SCI 公布的数据，中文期刊影响因子参考中国科学技术信息研究所提供数据。具体研究与来源及影响因子的关系详见表3。
2.4 虚拟现实技术的治疗与康复效果评价
2.4.1 虚拟现实技术对脑卒中患者上肢运动功能的影响 符合纳入标准的研究中，针对上肢运动功能的有13项，定量分析9 项研究，共2 个主要评价指标：（1）FMA：有8 项研究报道了VR 技术对脑卒中患者Furl-Meyer 运动评分量表上肢部分的影响，共计307 名患者。各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示：VR 技术对脑卒中患者上肢运动功能的治疗效果与常规康复相比，其差异有统计学意义：WMD=4.27，95%CI（2.47，6.06），见图4。漏斗图不对称，提示有发表偏倚，见图5。（2）BBT：有2项研究报道了VR 技术对脑卒中患者盒子和阻碍物测试（BBT）的影响，共计28 名患者。各研究间无异质性性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示：VR 技术对脑卒中患者上肢运动功能的治疗效果与常规康复相比，其差异有统计学意义：WMD=9.29，95%CI（5.24,13.34），见图6。因研究数量有限，未进行漏斗图分析。
2.4.2 虚拟现实技术对脑卒中患者下肢运动功能的影响 符合纳入标准的研究中，针对下肢运动功能的有7项，定量分析4 项研究，共2 个主要评价指标：（1）BBS：有2 项研究报道了VR 技术对脑卒中患者Berg 平衡量表（BBS）的影响，共计46 名患者。各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行分析。
结果显示：VR 技术对脑卒中患者下肢平衡功能的治疗效果与常规康复相比，其差异缺乏统计学意义：WMD=1.63，95%CI（-0.83，4.09），见图7。因研究数量有限，未进行漏斗图分析。（2）步行速度：有2 项研究报道了VR 技术对脑卒中患者步行速度的影响，共计38 名患者。各研究间无异质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示：VR 技术对脑卒中患者下肢步行功能的治疗效果与常规康复相比，其差异缺乏统计学意义：WMD=0.01，95%CI（-0.14，0.17），见图8。因研究数量有限，未进行漏斗图分析。
2.4.3 虚拟现实技术的具体实施方法 本文纳入的20 项研究均报道了进行VR 技术疗法的介入时间、内容与方式，每次治疗持续时间，治疗频次及总疗程。
在纳入的20 项研究中，3 项研究中患者病程在一个月以内，均为VR 技术疗法对上肢运动功能的研究；4 项研究中患者病程在一年以内，同样均为VR 技术疗法对上肢运动功能的研究；其余17 项研究中患者病程均超过一年。
在纳入的20 项研究中，VR 技术使用的设备和系统不同，但总体上是利用计算机设备及已有或专门开发的软件系统在医疗场所或家中进行训练。1 项研究设计为在家中进行的远程VR 训练；3 项研究中结合其他治疗仪器（对照组同样使用该仪器）。
在有关VR 技术疗法对下肢运动功能效果的7 项研究中，VR 技术疗法总疗程可分为2 周、3 周、4 周、6周。1 项研究报道的总疗程为2 周；1 项研究为3 周；1 项为6 周；4 项为4 周。在有关VR 技术疗法对上肢运动功能效果的13 项研究中，VR 技术疗法总疗程可分为2 周、3 周、4 周、5-7 周、8-9 周和12 周。1 项研究报道的总疗程为2 周；1 项研究报道的总疗程为3 周；6 项研究为4 周，3 项研究为5-7 周之间；1 项研究为8-9 周；1 项研究为12 周。
在有关VR 技术疗法对下肢运动功能效果的7 项研究中，VR 技术疗法治疗频次可分为每周3 次、4 次和5次。5 项研究报道的治疗频次为每周3 次；1 项为每周4 次；1 项为每周5 次。在有关VR 技术疗法对上肢运动功能效果的13 项研究中，VR 技术疗法治疗频次可分为每周3 次、4 次和5 次和10 次。5 项研究报道的治疗频次为每周3 次；1 项研究为每周4 次；6 项研究为每周5 次；1 项研究为每周10 次。
在有关VR 技术疗法对下肢运动功能效果的7 项研究中，每次VR 技术疗法的时间可分为每次20min、30min和60min。1 项研究报道的每次治疗时间为20min；2 项研究为每次30min；4 项研究为每次60min。
在有关VR 技术疗法对上肢运动功能效果的13 项研究中，每次VR 技术疗法的时间可分为每次15min、20min、30-45min 和60min。1 项研究报道的每次治疗时间为15min；1 项研究为每次20min；3 项研究为每次30-45min；8 项研究为每次60min。
3 讨论
3.1 纳入研究的偏倚风险来源
主要偏倚风险来源于盲法的实施。由于康复治疗很难做到对治疗实施人员和患者的盲法，仅能对结局评价者施行盲法，在进行偏倚分析时，除Levin 等的研究对治疗人员施行盲法外，其余研究对患者及治疗实施人员的盲法均选择“否”；纳入的20 项研究中，13项研究对结局评价者施行盲法，在进行偏倚分析时选择“是”，其余研究是否对结局评价者施行盲法不清楚。此外2 项研究可能存在选择性发表。7 项研究
的随机方案明确，4 项研究进行随机方案分配的隐藏，在进行偏倚分析时选择“是”，其余研究的随机方法和分配隐藏方案不清楚。
3.2 虚拟现实技术对脑卒中患者运动功能的治疗效果
本系统的结果表明，VR 技术疗法对患者上肢的FMA 评分和BBT 评分有所提高，提示患者上肢运动功能得到改善。而患者下肢BBS 评分和步行速度的改变无统计学意义，提示患者下肢运动功能改善不明显。3.3 虚拟现实技术疗法的治疗方案
目前临床上VR 技术疗法在改善脑卒中患者运动功能的应用中，以改善上肢运动功能为多，且可以早期介入。临床治疗方案中最常应用的每次治疗时间、治疗频次及总疗程分别为：上肢每次60min，每周3 或5 次，持续4 周；下肢每次60min，每周3 次，持续4 周。
由于VR 技术疗法给患者的痛苦小，兴趣及依从性高，操作简便，所需人力少且可用于远程康复治疗，但需要特殊的设备及操作系统，故有条件的医疗单位及场所可以推广使用。本文对近年来的临床上VR 技术疗法改善脑卒中患者上下肢运动功能的RCT 进行分析，只能确定VR 技术疗法对脑卒中患者上肢功能障碍有效，但对于下肢功能障碍的疗效并不肯定，所以仍需开展大样本、多中心、设计科学、操作规范的高质量临床随机对照试验，以验证虚拟现实技术对脑卒中后患者运动功能障碍的康复效果。本文仍存在一些局限：纳入文献数量有限；文种仅限于中英文；纳入文章总体质量较低；临床上VR 技术疗法用于改善认知及ADL 能力的试验不在本文探讨范围之内等。
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朱老师老有成果感了。 谢谢~
谢谢分享
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