慢性疼痛诊疗 中的几个问题
慢性疼痛为无持续存在的病理学变化而迁延超过正常病程的一类疼痛。这类疼痛常常在一定的期间(数月至数年)内反复发作或者时 轻时重，迁延不愈。其临床过程不仅仅是较急性疼痛长，更重要的是临床表现更复杂和多样化，一般的治疗方法或药物不能满意的缓解或完全控制疼痛。与此同时，病人的情绪和心理异常因素明显增多，社会适应能力、生活和工作能力降低。1 . 慢性疼痛的特点 与急性疼痛比较，慢性疼痛有许多不同的特点。(1)神经系统的完整性:除了局部的损伤外，急性疼痛时的神经系统是 比较完整的；而慢性疼痛病人在外周神经或中枢神经系统或两者都同时发生不同程度的结构和/或功能异常，最常见的是神经系统部分或区域受到长期或反复的各种刺激和程度不同的损伤而发生。(2)病因学:慢性疼痛的病因相对不明确，原因广泛而复杂，疼痛常常 在“不知不觉”中或较漫长时间内发生，而多数找不出直接相关的病因。(3)发生机制:慢性疼痛的发生机制涉及外周神经系统、中枢神经系 统和外周一中枢神经系统三大机制，随着病程的开始和进展，可以涉及不同的发生机制。(4)自主神经系统和情绪的变化:与急性疼痛不同的是慢性疼痛病人的情绪和心理因素明显增多，自主神经系统的功能多数失衡，社会适应能力、生活或/和工作能力均降低。2.慢性疼痛评估和临床诊疗特点(1)慢性疼痛的定义和理解:不同的临床科室可能对慢性疼痛的定义及理解和观察侧重点有所差异，这部分是因为专业知识和对疼痛诊 疗临床经验差异的缘故，在这种情况下许多专科医师容易产生把复杂的临床症状简单化认识或部分认识的现象，而有经验的疼痛专科医 师则少犯这种失误。(2)目前用于疼痛评估或计算的方法:由疼痛的定义我们知道疼痛本身与主观因素密切相关，正因为如此目前全世界范围内还不可能有一个统一、客观和精确定量的疼痛衡量指标，所以现在临床所使用的疼 痛评估方法无论怎样设计，总具有一定的局限性，临床应用中容易产 生某种程度的客观偏差，这样也必然会对慢性疼痛的诊疗产生一定程度的影响。(3)病人疼痛症状和临床诊断的一致性:病人以往对疼痛的经历和对于自己疼痛的表达能力以及接诊医师的技术水平、服务质量和接诊时间等因素，直接影响慢性疼痛诊疗过程中病人疼痛症状和临床诊断的 一致性。例如有些病人对疼痛的经历很多，但却不善于表达;或者医 师发现一些异常体征，而与病人的临床主诉不一致;有时接诊病人过多，医师没有足够的时间听完病人的主诉或做相应的体格检查等等。(4)慢性疼痛本身的多样性和临床差异性:慢性疼痛的临床特点之一 就是临床表现的多样性和差异性，有时在门诊我们经常会发现同一痛症在不同的病人可有不同的表现，而不同的痛症在许多病人身上又 可以出现相同或相近似的症状。临床上应该重视病人的人格特性、社会和家庭背景、受教育程度、心身健康状况和职业等方面的信息。(5)慢性疼痛的广泛性和慢性疼痛诊疗的科普宣传之间的差异:目前有关诊疗信息和方法对社会的宣传和解释工作，远跟不上临床疼痛 诊疗工作的发展，因此出现许多能在疼痛门诊解决痛症问题的病人 在临床其他科室之间来回奔走，而得不到及时的治疗。作为一项可持续发展的专业我们必须加强面对社会和广大群众的宣传工作，实事求是的告诉他们我们可以为他们解决哪些问题，可以为他们提供哪些信 息，在提高我们服务工作的同时，也提高专业的社会地位。(6)慢性疼痛的广泛性和慢性疼痛科研的明显滞后:慢性疼痛诊疗涉 及多个临床学科，由于专业领域和知识的限制及专业兴趣和投人的比 例的差异，造成现实疼痛诊疗工作的发展不平衡。尤其是疼痛科研工 作滞后，而麻醉科在完成临床繁重的麻醉工作的同时又兼顾疼痛诊疗工作并且进行一定程度的临床科研，已经是非常不容易的了。但是如果不进行较高水平的临床科研工作，也很难占有慢性疼痛诊疗学应有的一席之地。(7)不同临床学科慢性疼痛诊疗工作的协调和交流:在麻醉科从事疼 痛诊疗过程中，如果不处理好与周围兄弟科室的关系，会直接影响临 床工作的发展，但只要我们脚踏实地的将每个病例认真做好临床工 作和解释说明，天长日久必然会收到预期的效果。为此，首先必须以 病人为中心，一切从病人出发，同时要加强与兄弟科室之间的沟通和 联系，以取得兄弟科室对我们工作的支持和理解。(8)慢性疼痛诊疗的规范化:慢性疼痛诊疗工作中一个急待解决的问 题是我们的临床工作的制度化和规范化操作，主要包括，疼痛诊疗相 关的基本知识、基本技能、疼痛诊疗适应症的掌握、诊疗工作的制度、 技术常规和门诊、病房管理制度等，这是我们的工作得到认可的必由 之路。中华医学会疼痛学分会已编著并出版《临床技术操作规范·疼痛学分册》必将发挥重要作用。(9)从事慢性疼痛诊疗临床医师的现状:目前从国内的慢性疼痛诊疗工作大局来看，麻醉科医师在大、中等城市占有主力军的位置，但从 我们临床工作的质量看，还未达到预期的标准。随着我国执业医师资格的实施，从事慢性疼痛诊疗工作也应该执行资格制度，以确保从业医师的素质和临床工作服务质量的不断提高。3.慢性疼痛综合治疗的目标(1)增加病人对自身疼痛和影响因素的认识:慢性疼痛不同于急性疼痛的是临床病程和病情的慢性化和复杂化， 其中最显著的特征是病人情绪的变化，如何帮助他们正确认识和对 待自己的病情，是慢性疼痛诊疗的重要环节。(2)增强病人战胜慢性疼痛的信心和能力:慢胜疼痛病人由于长期遭受痛症的折磨，生活质量严重降低，在心理学方面基本缺乏战胜慢性疼痛的信心和能力，所以要配合有效的支持性心理治疗，减轻病人的 心理负担，解除其抑郁状态，调整并改变现实的生活方式和习惯，这样在大多数病人都能收到较好的临床效果。(3)终止慢性疼痛的恶性循环状态:在病人对自己的病情和疼痛性质有了一定的认识后，心理负担也逐渐减轻，此时再使用有效的药物或其他治疗方法，可以收到事半功倍的效果。(4)减少慢性疼痛病人用药的种类和剂量:对于某些类型的疼痛我们 还没有弄清其发生机制，所以也缺乏有效的手段迅速而满意的控制病情，这时不应无限制增加药物品种，而应适当减少药物的使用种类和 剂量，以减轻药物的毒、副作用和对机体其他的不利影响，帮助病人发挥自身的调节机制克服疼痛。(5)实施有效的疼痛康复工程，防止或减轻疼痛的复发率:在上述的 慢性疼痛治疗方法充分发挥作用后，病人的疼痛程度明显减轻，全身 状态改善，生活质量逐步提 高。这时主要矛盾就转化为如何帮助、指导病人最大程度的恢复到患痛症以前的生活状态，重新走入家庭生 活和社会生活，这就是一项系统的疼痛康复工程的启动，此项工程的 完成要由疼痛康复医师牵头，社会各界共同参与，方能最终达到目的。(6)避免不必要的手术治疗:对于大部分的慢性疼痛病人经过有效、 合理的药物或综合治疗，加上系统的疼痛康复工程，可以达到改善病人生存质量和生理功能，特别是避免不必要的手术治疗，使慢性疼痛病人重新体现自身价值。这一点对于神经源性疼痛的病人更具有重要的意义。(7)从生理、心理、行为等多方位、多水平对功能异常的机体功能，特别是神经系统进行调整。4.慢性疼痛有关研究进展 德国长期从事有关慢性神经病源性疼痛机制研究的Janig教授经过实验室研究及理论推测提出了一系列关于外周神经损伤后涉及产生慢性疼痛的外周和中枢性机制。（1）逆行性细胞反应(Retrograde cell reacation):外周神经损伤后，一系列包括神经生长因子在内的从外周神经向中枢运输的过程即 告中断;神经元细胞体本身和轴突发生皱缩，节后神经元发生凋亡等。(2)顺行性细胞反应(Aterograde cell reaction):包括轴突损伤后的 节后轴突系统再生，以及节后神经纤维—靶器官相互匹配功能的紊乱，节后轴突系统在脊髓后根神经节内和外周神经系统的并行性发芽。(3)交感神经节传递紊乱:在交感神经节内发生节前纤维神经元系统向节后纤维神经元系统突触传递的过程和功能紊乱或中断。(4)交感神经干预现象:主要表现为在原发损伤部位或远离原发损伤部位(脊髓后根神经节)发生交感神经节后纤维系统干预初级传人神经元系统现象。其干预方式可能包括:化学性(通过去甲肾上腺素的 释放)、神经元之间的接触或者间接通过对血管和其他非神经元细胞的影响以及通过使微环境发生改变等影响方式。(5)自主神经系统再生:由于自主神经系统节后纤维发生蜕变或再生， 而对效应器官的产生重新支配现象后，自主神经系统的效应器官的 反应性产生紊乱(表现为反应过强或不足)。此外，对于来源于支配神经的阈下或中性刺激、局部内环境释放的一些物质、循环系统物质和外界影响(如环境温度的变化等)等因素产生异常的血管舒缩反应。(6)微循环舒缩功能紊乱:由于正常的微循环血管床的舒缩神经支配 失调，而使其正常的舒缩功能紊乱，导致皮肤和皮下的血流量发生异 常改变。(7)毛细血管功能紊乱:由于毛细血管前、后括约肌的收缩紊乱而发生毛细血管床滤过压升高;或者由于初级传人纤维释放、来自于局部细胞的血管活性物质以及其他未知的过程，导致血管通透性升高等因 素的影响或共同作用，进而逐渐形成组织水肿。(8)免疫系统作用:在初级传人神经元和去甲肾上腺素能纤维微环境中的局部免疫系统(如免疫原成分、巨噬细胞、T和B淋巴细胞、中性粒细胞和肥大细胞等)受刺激而激活。由于炎症反应和持续的伤害 性冲动所产生的神经免疫学相互作用，以及一系列生物活性物质(包括组织胺、前列腺素类、白三烯类、干扰素类、肿瘤坏死因子和神经生长因子等)的参与作用。(9)中枢功能异常:由于中枢部分的异常功能改变而引起交感神经元在所支配的器官系统产生异常的冲动发放和反射形成的结果。 许多年以来，人们一直从多方位对慢性疼痛进行研究，结合最近的研究结果我们不难发现慢性疼痛的形成和发展过程十分复杂，机 体一系列涉及有关疼痛信息的感知、传递、处理的外周或中枢神经系统功能发生异常变化，继而发生包括信息处理、神经血管控制功能、 免疫功能、抑制系统和疼痛调节功能等的异常变化。目前人们已经认识到:慢性疼痛本身可能就是一类疾病，它可以导致机体及神经系统在分子、细胞、心理及社会多水平发生调节失常。它对临床医生及治 疗是一个极大的挑战。作为从事疼痛诊疗工作的医生来说，我们在临床上如何及时、有效的控制任何原因的急性疼痛，努力避免或减少慢性疼痛的发生，是一项长期而艰巨的任务。疼痛的思考
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