前交叉韧带损伤肌腱移植起止点骨隧道的临床体会
前交叉韧带损伤肌腱移植起止点骨隧道的临床体会郝玉彬1 赵力2 赵金岩2（1天津医科大学 300070; 2天津市天津医院关节镜科 300211） 【中图分类号】R686【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）32-0063-02【摘要】目的 探讨前交叉韧带重建术中经胫骨技术起止点骨隧道的解剖定位。方法 2010年1 月-2012 年3月行自体半腱肌腱和股薄肌腱单束重建前交叉韧带手术患者98 例，均采用关节镜下修复，术后通过膝关节正侧位X线片回顾性评价了骨隧道位置。其中88 例获得随访，随访时间24-36 个月，平均：27 个月。患者在术后12、24 个月进行了前抽屉试验及Lachman 试验、Lysholm 评分，检查膝关节稳定性以及关节功能。以Spearman 相关分析进行统计。结果 术后膝关节稳定以及Lysholm 评分优良的(83-100 分) 为71 例(81%)。在71 例中进行膝关节X 线片测评，侧位股骨骨道位于Blumensaat′s 线的79%(SD4)，胫骨骨道位于胫骨平台的41%(SD6)，在正位胫骨骨道与关节线向内呈25°(SD3)。骨隧道位置与Lysholm 评分有相关性(P<0.01)。结论 标准化手术操作和解剖标志可使经胫骨技术的ACL 重建建立良好的骨道位置。
【关键词】膝关节 前交叉韧带 关节镜 骨道位置 定位
前交叉韧带(ACL) 损伤关节镜下韧带重建是通行的标准治疗方法。然而，如何进行骨隧道解剖足迹起、止点定位是保证手术疗效的关键，也是ACL重建研究的热点。我科自2010 年1 月-2012 年3月，对98 膝ACL 断裂病例采取镜下经胫骨隧道进行股骨隧道定位，行前交叉韧带单束重建，术后采用膝关节X 线测量评价骨道位置，结合膝关节功能评分进行分析，探讨前交叉韧带单束重建术经胫骨、股骨隧道足迹定位方法。
对象和方法
1 病例资料 2010年1月-2010年3月于我科行前交叉韧带单束重建手术患者98例。所有手术均由1名高年资、常年从事膝关节镜手术的医师完成，手术通过半腱肌腱和股薄肌腱切取，胫骨隧道定位，经胫骨股骨端隧道定位，分别应用Intrfix和rigidfix固定自体肌腱的胫骨端与股骨端。98例中，男性52例，女性46例；年龄18-45岁，平均26.4岁。右膝24例，左膝74例。单纯韧带断裂73例，伴有半月板损伤25例，其中内侧半月板损伤5例，外侧半月板损伤20例。
2 手术方式 胫骨隧道定位: 定位于原ACL 胫骨附着残迹内偏后侧( 外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内侧棘与外侧棘连线内1/3交点) , 于取肌腱切口内, 自胫骨上端前内侧打入导针, 沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道至胫骨残迹下, 86 例均用此法行胫骨隧道定位。股骨端隧道定位: 由内向外定位方法:贴股骨外侧髁内侧壁, 有限剥离原ACL残迹上止点, 至髁间窝后缘。自胫骨隧道置入ACL股骨定位器,其定位于左膝1～2点, 右膝10～11点, 髁间窝后缘, 由股骨外髁内侧壁打入导针, 自股骨外髁上缘穿出皮肤, 86例中74例用此法定位。
3 随访与术后评定 术后采用Lysholm 评分、Lachman 试验、前抽屉试验进行膝关节主观功能评分以及膝关节查体评价膝关节稳定程度，并与术前比较。
4 术后X 线测量 患者膝关节正侧位片上进行骨道位置测量。测量股骨骨道中心点的位置采用Aglietti 等的百分比方法测量股骨骨道中心相对于Blumensaat′s 线长度的比例；胫骨骨道分别测量在侧位进行骨道占胫骨平台的比例以及正位胫骨骨道与胫骨轴线向内的成角( 图1，2)。
图 1 骨隧道位置的X线评估a) 显示正位胫骨隧道相对于胫骨轴线的角度为30°，防止发生PCL撞击( 左膝)；b) 显示膝关节伸直位的侧位胫骨隧道与髁间窝平行，移植物没有与髁间窝发生撞击。
图 2 骨隧道的评估
a) 显示侧位X线片股骨隧道位置偏前，位于Blumensaat′s线的49%；b) 显示正确的的股骨骨隧道位置，位于Blumensaat′s 线的86%以及胫骨骨隧道占胫骨平台的比例
5 统计学方法 所有患者骨道位置数据与Lysholm评分采用SPSS13.0 软件进行双变量Spearman 相关分析。
结果
1 术后评分 98 例中88 例患者获得完整随访，时间24-36 个月，平均27 个月。术后检查中71例膝Lachman 征、前抽屉试验均为阴性，Lysholm评分优良(83-100)，膝关节稳定以及临床功能良好占81%。
2 骨道位置 关节稳定以及临床功能良好的71例中进行膝关节X 线测评，侧位股骨骨道位于Blumensaat′s 线的75%-86%，平均79%±4%，胫骨骨道位于胫骨平台的44%-49%，平均41%±6%，在正位胫骨骨道与关节线向内呈25°-30°，平均250±3 °。骨隧道位置与Lysholm 评分有相关性(P<0.01)。股骨隧道占Blumensaat 线的百分比与Lysholm 评分的相关系数r=0.938，P=0.000 ；胫骨骨道位于平台位置与Lysholm 评分的相关系数r=0.916，P=0.000 ；胫骨骨道与胫骨轴线的夹角与Lysholm 评分的相关系数r=0.849，P=0.000。
讨论
本研究中的ACL 重建术主要采用经胫骨的单束重建，术中应用解剖足迹的定位方法，很多患者重建术后能够顺利恢复伤前运动水平。利用术后膝关节X 线检查对于重建后骨隧道位置的评价是一种科学有效的方法。有文献报道，胫骨与股骨隧道位置直接影响移植物的倾斜角度。移植物越垂直，越容易出现术后轴移试验阳性，以及日后出现较高的退行性改变。ACL 重建术的核心在于恢复韧带的等距特性, 也就是在膝关节伸曲范围内使韧带的胫骨、股骨止点之间距离保持等长。否则在膝关节运动中, 股骨与胫骨附着点的距离就会发生变化,引起移植物在某些屈曲角度过度受限, 而在其他角度松弛。相比较而言, 股骨隧道位置对等距性的影响更大。股骨隧道定位靠近前内侧束纤维附着点( 膝关节屈曲时髁间窝的深部和上部) 是理想位置, 移植物能够取得接近等长的行为 。
有些学者将目光投向双束重建，他们认为单束重建只能控制前向松弛，而无法控制旋转不稳定。但忽视了造成术后旋转不稳定的主要原因是骨道位置不佳。我们研究发现，经胫骨单束重建中，侧位股骨骨道位于Blumensaat，s线的79%，胫骨骨道位于胫骨平台的41%，在正位胫骨骨道与胫骨轴线向内呈25°，就可有效控制移植物垂直倾向，从而避免术后出现旋转不稳定。为提高经胫骨隧道定位股骨端隧道重建ACL的手术技巧，Muneta 等 强调在正位胫骨骨道内侧不能超过内侧髁间棘，胫骨隧道与关节线角度不能超过70°。在70°-90°时会出现后交叉韧带撞击。为防止后交叉韧带撞击，前交叉韧带移植物应置于后交叉韧带与外髁之间的中央，其次，胫骨隧道相对于关节线的角度在60°-65°，胫骨止点位置稍偏后并与髁间窝平行可以避免髁间窝撞击。而我们在测量中选择胫骨隧道与胫骨轴线向内的角度，与Muneta测量角度互为余角。Jepsen 等 比较了较低的股骨隧道位置(2 点钟) 和较高的股骨隧道位置(1 点钟)，较低位置时IKDC 主观评分较高；Loh 等 在尸体上的生物力学研究中报告，10 点钟方向的隧道比11点方向更能抵抗旋转负荷；Robert 等认为，移植肌腱放置在胫骨端韧带足迹和股骨端韧带足迹之间时可能是单束重建ACL 的理想位置，这种位置具有良好的倾斜度和可接受的韧带等距性，似乎是抵抗前向位移和旋转负荷的最佳位置。Cooper 等 报道，导针位置在12 点时，产生最合适的单根纤维和移植物偏移形式，而位于股骨外髁内侧壁偏远和偏外侧则不利于等长。许多文献支持侧位X 线测量的股骨隧道位置与膝关节客观稳定性之间存在高度相关性。Good等 曾经报道，原始ACL 解剖部中心点位于股骨髁总深度的平均后方66%，在Blumensaat 线下方并与之平行。在44 例ACL 重建术后7 年随访研究中，Aglietti 等 用类似放射学方法确定出口前界位置，证实股骨隧道位置的重要性。86% 股骨隧道深度设置正确的膝关节( 超过股骨髁矢状面长度的60%) 显示稳定性满意。62.5% 股骨隧道表浅，位于股骨髁宽度前50% 的膝关节，与移植物断裂相关。同样，侧位X 线所测量的胫骨隧道位置与膝关节客观稳定性之间存在高度相关性。Howell等 曾发现如果胫骨隧道向后超过胫骨平台50%，就会出现后交叉韧带撞击，从而出现膝关节屈曲受限或移植物断裂。
综上所述，通过胫骨隧道的股骨端隧道定位，创伤略小， 但受胫骨隧道位置及角度影响，要使股骨端隧道定位点与ACL 股骨外髁解剖止点吻合，必须建立精确位置及角度的胫骨隧道，所以难度大、要求高，还在探索中。
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