[CSC2018]张通：中国脑卒中早期康复治疗指南解读
脑卒中早期康复的根本目的是预防并发症，最大限度地减轻障碍和改善功能，提高日常生活能力，其最终目的是使患者回归家庭，回归社会。近日，在2018年中国脑卒中大会的老年脑血管病早期防治论坛上，来自中国康复研究中心的张通教授对中国脑卒中早期康复治疗指南进行了解读。去年，中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会神经康复学组和中华医学会神经病学分会脑血管病学组共同制定了《中国脑卒中早期康复治疗指南》。本指南旨在根据脑卒中康复评定与治疗的最新循证医学进展，推荐临床评价和治疗的共识性意见，以便于在我国综合医院的神经内科推广普及脑卒中早期康复。
一、早期康复的组织管理
脑卒中康复管理应采取多学科、多专业人员的团队工作方式，卒中单元是脑卒中有效的组织化医疗和康复管理模式。
推荐意见：
（1）脑卒中急性期患者入住综合医院神经内科或卒中单元后，应立即给予全面的身体状况评估，成立由多学科组成的脑卒中康复治疗小组（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）建议在发病/入院24h 内应用NIHSS评分评价卒中的功能缺损情况，并启动二级预防措施（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）对脑卒中急性期患者应尽可能首先收入卒中单元进行急性期溶栓等药物治疗稳定病情，再经过康复科或康复中心评估后根据具体情况进行个体化、全面的康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）建议应用标准有效的量表来评价患者卒中相关的障碍和功能情况，决定适当的护理水平，制订个体化的治疗方案，并实施康复治疗。评价结果和预期结果都应告知患者及其家庭成员/照顾者，获取家庭支持（Ⅱ级推荐，B级证据）。
二、早期康复的开始时机和康复强度
脑卒中早期康复一直是康复领域专家推崇的理念。康复的目的是促进患者功能恢复和独立，在患者能耐受的情况下尽早康复。康复训练强度应该以循序渐进的方式进行。
推荐意见：
（1）脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）脑卒中轻到中度的患者，在发病24h 后可以进行床边康复、早期离床期的康复训练，康复训练应以循序渐进的方式进行，必要时在监护条件下进行（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）康复训练强度要考虑到患者的体力、耐力和心肺功能情况，在条件许可的情况下，开始阶段每天至少45min的康复训练，能够改善患者的功能，适当增加训练强度是有益的（Ⅱ级推荐，B级证据）。
三、早期良肢位摆放、体位转移和关节活动度训练
脑卒中急性期卧床患者的良肢位摆放、床上体位转移技术、关节活动度训练技术，是脑卒中康复护理的基础和早期康复介入的重要方面。
推荐意见：
（1）脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：鼓励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采用仰卧位，应尽量避免半卧位，保持正确的坐姿（Ⅰ级推荐）。
（2）脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员的帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（Ⅰ级推荐）。
（3）脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体避免机械性损伤（Ⅰ级推荐）。
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良肢位摆放示意图
四、早期站立、步行康复训练
脑卒中患者病情稳定后早期离床训练，进行早期的坐位训练、起坐训练、站立训练是安全可行的。脑卒中离床后进行基本的站立步行训练，能够提高患者的移动能力和日常生活能力（ADL）恢复。
偏瘫的步行的4个基本要素主要有以下几个方面：①颈部、躯干及下肢抗重力肌能够抗重力；②患侧下肢能负重、支撑身体；③站立时重心能够前后、左右移动；④患侧下肢髋关节能够屈曲、迈步。（缺哪项练哪项，简单易懂，易于实施）
推荐意见：
（1）脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且48h 内病情无进展（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）脑卒中偏瘫患者早期应积极进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早获得基本步行能力（Ⅱ级推荐，B级证据）。
五、脑卒中后的肌力训练和康复
肌肉无力是神经系统损伤后的缺失症状。脑卒中后肌无力和肌肉痉挛是影响卒中后患者运动功能的主要因素。患者的下肢肌力强化与步行速度是相关的。
推荐意见：
（1）脑卒中早期应重视瘫痪肌肉的肌力训练，针对相应的肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练可以改善脑卒中瘫痪肢体的功能（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（2）针对相应的肌肉进行功能电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，可以提高瘫痪肢体的肌力和功能（Ⅰ级推荐，A级证据）。
六、脑卒中后肌张力变化和痉挛的康复
脑卒中后早期肢体多是迟缓性瘫痪，随着病情的恢复和主动运动的增加，瘫痪肢体肌张力逐渐增高，并出现痉挛。痉挛的处理要从发病早期识别和处理开始，治疗应该是阶梯式的，处理原则应该是以提高患者的功能为主要目的。
推荐意见：
（1）痉挛的处理要从发病早期开始，痉挛的处理原则应该是以提高患者的功能能力为主要目的（Ⅰ级推荐）。
（2）抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉缓慢牵伸、夹板疗法等方法可以缓解肢体的痉挛（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）痉挛影响肢体功能时，可使用替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等口服抗痉挛药（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）局部肢体肌肉痉挛影响功能和护理时，建议使用A 型肉毒素局部注射，康复训练结合早期局部注射A 型肉毒素，可以减少上下肢的痉挛程度，改善肢体功能（Ⅰ级推荐，B级证据）。
七、脑卒中后早期语言功能的康复
脑卒中后最常见的交流障碍是失语和构音障碍。脑卒中早期失语症患者的康复目标主要是促进交流的恢复，教育患者周围的人们，促使其与患者积极交流、减少对患者的孤立、满足患者的愿望和需求。（早期以筛查、床边交流和康复为主要方法）
推荐意见：
（1）建议由言语治疗师对存在交流障碍的卒中患者从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性的对语音和语义障碍进行治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。
（2）建议卒中后交流障碍的患者早期开始语言功能障碍的康复，适当增加语言康复训练强度是有效的（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（3）卒中早期可针对患者听、说、读、写、复述等障碍给予相应的简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语理解严重障碍的患者可以试用文字阅读、书写或交流板进行交流（Ⅱ级推荐，B级证据）。
八、脑卒中后认知障碍的康复
针对脑卒中后认知障碍，可应用简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）进行筛查。（早期以筛查和床边康复为主要方法）
推荐意见：
（1） 脑卒中后认知障碍，可应用MMSE、MoCA 进行筛查，并评估其对康复和护理的影响（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）脑卒中后进一步认知功能检查和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细的评测和针对性的康复， 早期发现和干预偏侧忽略是卒中后认知康复重要部分（Ⅱ级推荐，B级证据）。
九、脑卒中后吞咽障碍的康复和营养管理
吞咽障碍是脑卒中患者的常见症状，吞咽功能减退可造成误吸、支气管痉挛、气道阻塞窒息以及脱水、营养不良，卒中后误吸与进展为肺炎的高危险性有关。吞咽障碍的治疗与管理最终目的是使患者能够安全、充分、独立地摄取足够的营养及水分。
推荐意见：
（1）建议由临床医师、康复护士或语言治疗师对所有脑卒中患者尽早完成标准的吞咽功能临床床旁评价（Ⅰ级推荐）。
（2）饮水试验可以作为卒中患者误吸危险的筛选方法之一（Ⅰ级推荐，B级证据）。
（3）建议有饮水试验阳性临床检查结果的患者使用VFSS或FEES进一步检查（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（4）对有吞咽障碍的患者建议应用口轮匝肌训练、舌运动训练、增强吞咽反射能力的训练、咽喉运动训练、空吞咽训练、冰刺激、神经肌肉电刺激等方法进行吞咽功能训练（Ⅱ级推荐， B级证据）。
（5）吞咽评估之后可以采用改变食物性状和采取代偿性进食方法（如调整姿势和手法等）以改善患者吞咽状况（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（6）吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征如下：病情稳定，饮水试验基本正常；意识清楚并有一定的认知功能；有食训练中每餐可进食200ml以上，连续3d 无不适；行常规体位或体位代偿下仪器检查未见严重误吸、重度口咽腔滞留（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（7）对不能经口维持足够的营养和水分的患者应考虑经鼻胃管肠内营养。有胃食道反流和误吸风险的患者，建议使用鼻肠管进行肠内营养，需长期胃肠营养者（＞4周）建议给予PEG喂养。需要长期管饲者应该定期评估营养状态和吞咽功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（8）患者应在入院后48h 内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（Ⅱ级推荐，B级证据）。
十、卒中后心脏功能和呼吸功能康复
卒中早期卧床不动可导致严重的呼吸和心血管功能障碍。呼吸功能康复的主要内容包括呼吸道管理、手法颤动排痰、胸廓活动度训练和抗组训练、腹式呼吸训练等。其目的是增加咳嗽的效率、保持或改善胸廓的活动度；改善呼吸肌的肌力、耐力及协调性，改善肺通气，提高呼吸功能，从而增强患者整体的功能。
加强呼吸道管理，尽早进行呼吸功能康复，可预防和治疗吸入性、坠积性肺炎，减少气管切开的风险。
推荐意见：
（1）脑卒中卧床患者应该尽早离床接受常规的运动功能康复训练，以提高患者的心血管能力，下肢肌群具备足够的力量的卒中患者，建议进行增强心血管适应性方面的训练如活动平板训练、水疗等（Ⅱ级推荐，B级证据） 。
（2）重症脑卒中患者合并呼吸功能下降、肺内感染的患者，建议加强床边的呼吸道管理和呼吸功能康复，以改善呼吸功能、增加肺通气和降低卒中相关性肺炎的发生率和严重程度，改善患者的整体功能（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作为评价肺功能的监测指标（Ⅱ级推荐，B级证据）。
十一、脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和肩手综合征的康复
卒中后肩痛有很多原因，具体机制仍不明确，粘连性关节囊炎、拖拽/压迫、复杂区域疼痛综合征、肩外伤、滑束炎/肌腱炎、肩轴撕裂及异位骨化等都有可能导致。脑卒中患者肩关节半脱位主要由周围肌肉张力下降、关节囊松弛等原因造成。
肩手综合征（SHS）是特殊类型的肩痛，又称反射性交感神经营养障碍，表现为肩、手部疼痛性运动障碍、肿胀，后期可出现营养不良性改变、肌肉萎缩、关节挛缩变形、皮肤色素沉着等。
推荐意见：
（1）脑卒中早期应避免用力牵拉患者的肩关节，可采取局部经皮电刺激、持续肩关节活动范围训练、保护肩关节等措施来预防和治疗肩痛和肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）应避免过度的肩部屈曲外展运动和做双手高举过头的滑轮样动作进行肩关节运动，这会导致不可控制的肩部外展从而导致肩痛（Ⅰ级推荐）。
（3）适当运动功能训练和物理治疗可以改善肩痛。
（4）对SHS的患者建议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（5）对于手肿胀明显的患者可采取外用加压装置，有利于减轻肢体末端肿胀（Ⅲ级推荐，C级证据）。
（6）对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险的卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位的发生率，且优于单独使用传统治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（7）对于肩关节半脱位的患者建议使用牢固的支撑装置防止恶化，持续肩关节位置保持训练可以改善肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，B级证据）。
十二、脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞的预防和康复
深静脉血栓（DVT）和与之相关的并发症肺栓塞，是脑卒中后数周内非常严重的危险状况，重症卒中、卧床、制动、感染、脱水等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素。
推荐意见：
（1）对所有脑卒中的患者均应评价DVT的风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期DVT形成的危险因素，早期下床、康复是预防DVT的有效方法（Ⅰ级推荐）。
（2）对有高度DVT或肺栓塞危险的特定患者，可给予预防剂量的肝素或低分子肝素，在使用7～10d 后要进行血小板计数检查（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（3）可考虑应用分级弹力袜及间歇气动压力装置作为辅助治疗措施（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（4）对有肺栓塞风险同时有抗凝禁忌的患者可考虑安置临时或永久性下腔静脉滤器（Ⅱ级推荐，B级证据）。
十三、脑卒中早期康复护理
康复护理是脑卒中早期康复的重要内容，康复护士除掌握基本的护理知识外，还要掌握卒中患者的皮肤管理、大小便功能的管理和康复、良肢位的摆放和体位转移、吞咽障碍的临床评估和吞咽康复指导、营养管理和进食管理技术训练、呼吸道管理和基本的呼吸功能康复技术等。
推荐意见：
（1）建议神经内科或卒中单元加强脑卒中患者早期的康复护理工作（Ⅰ级推荐）。
（2）建议加强康复护理的健康宣教和护理指导，以调动患者本人、家属及其他护理人员的参与意识和康复信心，提高脑卒中整体的康复质量（Ⅰ级推荐，A级证据）。
（原文：医脉通）
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