截肢康复（amputation）
截肢（amputation）是截除没有生机和/或功能或因局部疾病严重威胁生命的肢体。确切地讲是经过一个或多个骨将肢体的一部分切除；而将通过关节部位的肢体切除称为关节离断术。这里截肢这个名词通用于这两种手术。（一）概论1．原因：外伤性截肢；肿瘤截肢；血管病性截肢；糖尿病性截肢；先天性畸形截肢；感染性截肢；神经性疾病；烧伤、冻伤后肢体坏死。术后通过体检确定。2．截肢水平的合理选择：对假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢配戴假肢行走时的能量消耗、患者生活活动能力、就业能力等康复目标有直接关系。主要从病因与功能两方面考虑，即既要将全部异常组织切除、在软组织条件良好、皮肤能满意愈合的最远部位进行截肢；又要对患者截肢后能否配戴假肢、配戴后的康复训练、恢复到独立活动做出符合实际的评估。 上肢截肢水平：上肢至少前臂保留肘下6cm，上臂肩峰以下15cm。下肢截肢水平：小腿截肢以中上1/3 交界处为佳，保留膝下6 cm，大腿保留大粗隆下15cm。足部截肢尽量保留前足杠杆力臂的长度，以满足快步走，跑和跳的需要。3．截肢手术的改进为获得适合假肢配戴的残肢、提高截肢后康复的效果，截肢手术应注意以下几点：（1）皮肤处理残端有良好的皮肤覆盖是最主要的，不要追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而短缩肢体，经常采用的是非典型的皮肤切口和皮瓣。 上肢皮瓣前后或左右等长即可，小腿截肢多应用加长的后方皮瓣以覆盖骨端，其皮瓣带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣，血运比较丰富，并且给残肢端提供了更好的软组织垫。（2）肌肉处理现代处理方法是行肌肉固定和肌肉成形术：① 肌肉固定术 ( Myodesis ) 将肌肉在截骨端远侧方至少 3 厘米处切断，形成肌肉瓣，在保持肌肉原有张力情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩。但是，当截肢部位的血液循环不良时肌肉固定是被禁忌的。② 肌肉成形术 ( Myoplastic ) 将相对应的肌瓣互相对端缝合，截骨端被完全覆盖包埋，保持肌肉于正常的生理功能状态，形成圆柱状残肢，可以满足全面接触全面承重假肢接受腔的装配要求。（3）神经处理为了预防被切断神经伴行的血管出血和神经瘤的形成，目前主张将较大的神经干在切断时神经残端用丝线结扎的处理方法；或将神经外膜纵行切开，把神经束剥离，切断神经束，再将神经外膜结扎闭锁，使神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内，切断的神经残端不能向外生长，防止了神经瘤的形成。（4）骨骼处理一般骨与骨膜在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多，以免导致骨端环形坏死。小腿截肢为获得残端良好的负重、增加残端负重面积，避免腓骨继发外展畸形，增加残肢外侧方的稳定性，截骨端的处理方法是胫腓骨等长，用保留的胫腓骨骨膜瓣互相缝合，最好使其骨膜瓣带有薄层骨皮质，其骨膜瓣在胫腓骨端之间架桥，使胫腓骨端融合称为骨成形术。儿童截肢应尽可能保留残肢的长度。特别是关节离断和邻近骨骺部位的保留比在这部位以上水平的截肢是更可取的。而保留关节和关节远侧骨骺的截肢，比关节离断更可取。 （二）截肢后主要功能障碍 截肢后肢体的正常解剖结构部分缺如，其生理功能随之丧失。截肢水平越高功能丧失就越严重，安装和配戴假肢的难度就越大，患者对假肢配戴的要求就越少。下肢截肢穿戴假肢行走所消耗的能量比正常人大得多。 1．上肢截肢后的功能障碍上肢的主要功能是完成日常生活活动和劳动,主要通过手来完成。拇指的缺如使手不能捏握，功能丧失40％。仅残留手掌时，只有推、拉、托、提、压的功能。前臂截肢后手的功能全部丧失。仅有在肩关节和肘关节的协同下进行按压和提物的能力。2．下肢截肢后的功能障碍（1）足部 大趾截肢后影响快速走、跑、跳。二趾截趾后会伴有拇外翻畸形；全部足趾截肢快速行走和跳跃时明显障碍，对蹲及踮脚尖站立影响很大。通过跖骨的截肢足将影响步态，要穿矫形鞋。比通过跖骨更近水平的截肢对行走影响大，前足的大部分截肢或中足截肢将使足丧失更多的功能，仅存有后足或踝的功能。跖跗关节离断后期将造成足的马蹄畸形。中跗关节离断可造成严重的马蹄内翻畸形（2）踝部 踝部截肢使肢体短缩、足的稳定作用减弱、地面的缓冲机制丧失、踝和足趾跖屈使之后推及登踏功能丧失，穿戴特殊的赛姆假肢才能得到功能代偿。( 3 )小腿 截肢后必须穿戴小腿假肢才能完成双下肢站立平衡及行走。(4 )大腿 截肢后丧失了膝关节，穿戴假肢的康复训练更困难，并需要花费更长的时间，假肢的代偿功能差，行走的安全性和步态也明显的差。（三）截肢后的康复评定 评定工作贯穿在截肢康复流程的全过程，是截肢康复的核心，评定的内容和范围比较广泛，在康复流程中的不同阶段各有其重点内容。1．全身状况的评定年龄、性别、截肢日期、原因、截肢部位、截肢水平、术后伤口处理，心理素质及精神状态，家庭和工作情况，经济状况，住院及假肢费用的来源等。特别要注意截肢的原因，是否患有其他系统的疾病，以判断患者能否装配假肢、承受配戴假肢后的康复功能训练和有无今后终生利用假肢活动的能力。 2．残肢的评定 （1）理想残肢与非理想残肢 理想残肢有柱状外形，有一定长度；无畸形；关节活动正常；皮肤及软组织条件良好；皮肤感觉正常；肌力正常；血运良好；无幻肢痛和残肢痛。可使残肢对假肢有良好的悬吊、承重和控制能力，并提供假肢正确对线的条件。 非理想残肢如短残肢、关节挛缩畸形与其他残肢并发症等，给假肢穿戴带来困难或穿戴假肢后代偿功能发挥不理想。对非理想残肢要应用各种康复手段，创造良好条件以利于假肢的穿戴，使之变为相对理想的残肢。 （2）残肢评定内容 ①残肢外形；②关节活动度；③残肢畸形；④皮肤情况（有无瘢痕、溃疡、窦道、游离植皮及松弛、臃肿、皱褶等）；⑤残肢长度；⑥肌力：前臂截肢后残存肌肉的多少和产生的肌电信号，是判断能否配戴肌电假手的重要依据。下肢肌力差配戴假肢会出现异常步态；⑦残肢血运；⑧皮肤感觉；⑨残肢痛与幻肢痛：要详细了解疼痛程度，发生的时间，诱因。幻肢痛较常见，注意在截肢前就存在有肢体严重疼痛（如肢体恶性肿瘤，血栓闭塞性脉管炎等）患者易于在截肢后仍感觉到原有肢体的疼痛。 （3） 其他肢体的评定其他肢体状况直接影响截肢后的康复过程，如其他一侧上肢麻痹，将影响对侧上肢假肢的配戴，影响下肢假肢的功能训练。（4）假肢的评定包括①穿戴临时假肢后的评定②穿戴正式假肢后的评定③假肢部件及质量的评定等内容。 （四）截肢后的康复治疗截肢康复指从截肢手术到术后处理、康复训练、临时与正式假肢的安装和使用，直到重返家庭与社会的全过程。是应用医学与工程相结合（Team）进行共同服务（全面康复），使残肢或假肢发挥最佳的代偿功能，达到生活自理和从事力所能及的工作。 主要康复流程如下： 截肢手术或非理想残肢修整手术↓手术后护理↓安装假肢前的康复训练↓安装临时假肢 ( 试样、初检、调整 ) ↓穿戴临时假肢后的康复训练 ↓安装正式假肢 ( 试样、初检、调整 )↓穿戴正式假肢后的康复训练 ↓职业前训练 ↓回归家庭和社会1、术后处理 （1）软绷带包扎（用绷带或弹性绷带加压包扎）不能有效地加压限制血肿形成和肿胀的发生，不利于残肢尽早定型和假肢的装配，现已不提倡。 （2）硬绷带包扎是用石膏绷带做为主要材料缠在已用敷料包扎好的残肢上，有效地减少残肢肿胀，使残肢尽早定型，为尽早安装正式假肢创造条件。 （3）手术后即刻临时假肢80 年代以来，对临时假肢的安装采取了更加积极有效的方法：在手术台上即装临时假肢。由于接受腔的压迫，限制了残肢肿胀，加速了残肢定型，减少了幻肢觉和幻肢痛，术后尽早离床，对患者心理也起到鼓舞作用。 2、截肢后的康复护理 （1）综合护理首先是针对截肢原因的主要疾病如糖尿病、周围血管病、神经系统性疾病等或创伤性截肢的复合伤进行护理，并要对全身系统疾病作好护理工作。 （2）残肢护理①截肢术后应常规在患者床头备好止血带，严密观察残肢的渗血量，以防残肢端的大量出血。残肢抬高时不要使近端关节过多的屈曲。应用石膏固定的残肢要作好石膏护理，避免石膏压迫造成溃疡，又不要发生石膏松脱。②手术后合理的残肢体位：保持合理的残肢体位避免发生关节挛缩是十分重要的，如膝下截肢，膝关节应伸直位。每天应让患者俯卧位3 次，每次保持 15 分钟以上。③弹力绷带的应用：当残肢去除石膏后，为了减少残肢肿胀和过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟，弹力绷带的正确使用是非常关键的。④术后应尽早离床，在指导下进行关节活动和肌力训练，尤其是臀大肌、内收肌和股四头肌的训练。（3）截肢后的运动训练 使用假肢前的训练：①增加全身体能的运动训练：尤其是截肢水平较高，或双下肢截肢，患者年老体弱、多病、体质较差时，加强体能训练就更加重要。②残肢训练：残肢的关节活动度训练；肌力训练；增强残肢皮肤强度(特别是负重部分的皮肤)的训练；使用助行器的训练；站立与步行训练。对以后安装价值十分重要。（4）穿戴假肢的训练 ①穿戴临时假肢的训练穿戴假肢方法的训练： 教会患者穿戴假肢方法，要求残肢与接受腔全面接触。一定要注意检查残肢末端与接受腔底部是否留有空隙，这样将造成残肢端局部负压，使残肢端红肿、疼痛、破溃及角化。站立位平衡训练：开始在平衡杠内进行站立位平衡训练， 首先双下肢站立位平衡，再进行单侧肢体站立位平衡训练，要从健侧肢体单腿站立训练开始，过度到假肢侧单腿站立，只有当假肢侧单腿站立平衡良好时才能进行迈步训练，要求假肢侧单腿站立能保持一定的时间，一次以站立5 ~ 10 秒为标准。迈步训练：开始在平衡杠内进行，双足间隔保持10 cm 左右，从假肢侧的迈步训练过渡到健侧肢体的迈步训练。步行训练：在完成迈步训练以后，在平衡杠内进行交替迈步训练，即步行训练。由平衡杠内到平衡杠外，由单手扶杠到完全单独步行训练，也可以借助手杖进行步行训练。②穿戴永久假肢的训练：加强假肢应用的训练，进一步矫正假肢应用中存在的问题，提高协调性与灵活性、使之获得最佳的代偿功能。 穿戴永久假肢的条件： 残肢条件：残肢成熟定型是最基本的条件，即经过临时假肢的应用，残肢弹力绷带的缠绕，残肢已无肿胀，皮下脂肪减少，残肢肌肉不再继续萎缩，连续应用临时假肢两周以上残肢无变化，接受腔适配良好，不需要再修改接受腔。 训练情况：经过穿戴临时假肢后的各种康复训练已达到基本目的和要求，即当穿戴上永久假肢后可以立即很好的应用假肢。 上肢假肢的训练：上肢假肢的使用训练远比下肢假肢的训练复杂和困难得多，基本操作训练方法是，首先从训练截肢者熟悉假肢和假肢控制系统开始。然后训练手部开闭动作和抓握不同形状和大小的物体。在单侧上肢截肢的患者，首先要进行利手交换的训练，使原来不是利手的健肢变成功能性更强的利手，而假手主要是起到辅助手的作用。对双侧上肢截肢，假肢的功能训练就更加复杂，训练要求所达到的标准也相对高的多。通常要为截肢者选用各种工具型手部装置，进行实际操作训练。 下肢假肢的训练：在训练初期，在平衡问题上，额状面的平衡较难掌握。 在指导截肢者使用臀中肌的方法时，让其掌握只用假脚外侧站立的方法会收到较好的效果。让截肢者面对镜子观看自己用假肢行走的步态，以便各种异常步态的纠正。还要练习在石子路、砂土地等不平路面上行走，进行上下阶梯、迈门坎、跨过窄沟及障碍物的训练，灵活性训练，倒地后站起，搬运物体，对突然意外作出快速反应能力的训练等。 （4）穿戴假肢后的注意事项 ①保持适当的体重现代假肢接受腔形状、容量十分精确，一般体重增减超过3 公斤就会引起腔的过紧过松，使接受腔变得不适合。体重越大能耗越大，所以保持适当的体重是非常重要的。并且肥胖者残肢长度与残肢横径的比值减少，残肢外形接近半球形，残肢的杠杆作用减弱，对假肢的控制能力减弱，不利于假肢的代偿功能。 ②防止残肢肌肉萎缩训练残肢肌肉非常重要，尤其是残留部分肌肉的训练，以避免残肢萎缩（对假肢接受腔的适配及功能恢复都不利）。小腿截肢即做幻足的伸屈训练。大腿截肢要训练残留的股四头肌和腘绳肌。③防止残肢肿胀及脂肪沉积要求在不穿戴假肢时一定要缠绕弹力绷带尤其是夜间或因故一段时间不能穿戴假肢时，更应坚持，这是防止残肢肿胀及脂肪沉积的好方法。④保持残肢皮肤和假肢接受腔的清洁残肢袜套要经常清洗，接受腔要经常清理，保持残肢皮肤健康，以防止残肢皮肤发生红肿、角化、毛囊炎、溃疡、过敏等。⑤早期不应该长时间乘坐轮椅，避免发生髋关节屈曲外展畸形。
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